蔣玲芳+熊哲+楊靜+韓薇+肖慧榮+張磊昌

【摘要】 目的：探討術(shù)野自動(dòng)牽拉暴露粘貼法在低位肛瘺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年1月-2017年6月因低位肛瘺于本院行手術(shù)治療的患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組采用徒手法暴露術(shù)野法，觀察組采用自動(dòng)牽拉暴露粘貼法。比較兩組術(shù)者與助手滿意度評(píng)分、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間情況，比較兩組患者焦慮自評(píng)量表（SAS）及疼痛（VAS）改善情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P<0.05）；治療后觀察組SAS、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)者、助手滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：自動(dòng)牽拉暴露法有助于暴露術(shù)野，提高術(shù)者和助手的滿意度，加快手術(shù)進(jìn)程，縮短住院天數(shù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)野； 自動(dòng)牽拉暴露粘貼法； 低位肛瘺

【Abstract】 Objective：To explore the application value of automatic traction exposure paste method in low anal fistula operation.Method：100 cases of low anal fistula treated by operation in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into control group and observation group，50 cases in each group.The control group was treated with manual exposure method，and observation group was treated with automatic traction exposure paste method.The satisfaction scores of surgeons and assistants，the operation time，hospitalization time and intraoperative blood loss of two groups were compared，and the improvement of anxiety self rating scale（SAS） and pain（VAS） were compared between two groups.Result：The operation time，hospitalization time and intraoperative blood loss in observation group were less than those of control group（P<0.05），after treatment，the SAS and VAS scores of observation group were lower than those of control group（P<0.05），the satisfaction scores of surgeon and assistant in observation group were higher than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The automatic traction exposure method can help to expose the surgical field，improve the satisfaction of the surgeon and assistant，speed up the operation process and shorten the hospital stay，promote postoperative recovery，and be worthy of clinical use.

【Key words】 Surgical field； Automatic traction exposure paste method； Low anal fistula

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.028

手術(shù)視野的暴露在外科手術(shù)中頗為重要，甚至某種程度上影響著手術(shù)的進(jìn)程。在肛門疾病手術(shù)中，由于兩側(cè)臀部皮膚、肌肉及結(jié)締組織的夾蔽，術(shù)野的暴露常常顯得較為困難，而良好的術(shù)野展示是手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵[1-2]。在肛門手術(shù)過(guò)程中，助手一方面要幫助術(shù)者在狹小的空間中顯露術(shù)野，另一方面又要協(xié)助術(shù)者進(jìn)行止血打結(jié)等操作，在手術(shù)操作和術(shù)野的暴露中難免疲于應(yīng)對(duì)，常常體力消耗甚大，而暴露效果卻往往欠佳[3-4]。術(shù)野自動(dòng)牽拉暴露黏貼法是利用醫(yī)用橡皮膏膠布兩端粘貼皮膚組織相互牽拉的作用力與反作用力將遮擋術(shù)野組織拉開(kāi)，岑琴等[5]研究顯示其在混合痔術(shù)中取得較為滿意的暴露效果。本研究將該暴露法運(yùn)用于低位肛瘺手術(shù)中，同樣取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月因低位肛瘺于本院行手術(shù)治療的患者100例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛周疼痛反復(fù)發(fā)作，可見(jiàn)膿液滲出，肛周外口無(wú)紅腫，肛周觸診可及硬索條，內(nèi)口在肛隱窩，瘺道走行在外括約肌深層以下。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診單純低位肛瘺[6]，年齡18～75歲，要求手術(shù)者；內(nèi)口均在相對(duì)應(yīng)的齒線處且直腸腔內(nèi)無(wú)破潰口者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦腎疾病不能耐受手術(shù)者；②合并痔瘡、肛周膿腫等疾病者；③結(jié)核、克羅恩病、結(jié)腸惡性腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等所致的特異性肛瘺者；④既往已行肛瘺手術(shù)治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組中男29例，女21例；年齡29～73歲，平均（39.46±8.63）歲；病程1～9個(gè)月，平均（2.73±0.81）個(gè)月。觀察組男27例，女23例；年齡27～72歲，平均（40.02±8.38）歲；病程1～8個(gè)月，平均（2.82±0.69）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔鶎?duì)本研究知情同意，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。endprint

1.2 方法 基礎(chǔ)治療：患者均采用肛瘺切除術(shù)，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，核對(duì)患者基本信息后安排手術(shù)治療。麻醉方式統(tǒng)一采用局麻，指導(dǎo)患者取舒適側(cè)臥位。操作者沿瘺管外口到內(nèi)口采用手術(shù)剪將瘺管外壁及皮膚切開(kāi)，切除瘺管，對(duì)瘺管纖維化組織行搔刮處理，外口向外延長(zhǎng)約15 mm，內(nèi)口向上延長(zhǎng)約5 mm，修剪切口邊緣使其呈V形，操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，避免損傷血管和神經(jīng)。常規(guī)碘伏消毒，創(chuàng)口采用生理鹽水充分清洗，病情嚴(yán)重者加壓包扎24 h，患者首次排便后換藥，觀察創(chuàng)口滲出情況，根據(jù)創(chuàng)口情況調(diào)整換藥頻率，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5 d，每天常規(guī)碘伏消毒。（1）對(duì)照組采用傳統(tǒng)的徒手暴露法即手術(shù)中根據(jù)需要助手及時(shí)用手掰開(kāi)肛門皮膚肌肉，盡可能暴露術(shù)野。（2）觀察組采用自動(dòng)牽拉暴露粘貼法暴露視野，步驟參照岑琴等[5]方法：操作者徒手將患者肛門兩側(cè)臀部肌肉掰開(kāi)，擴(kuò)張肛門，充分顯露肛門術(shù)野以便于操作，然后將一條醫(yī)用橡皮膏膠布（寬5～8 cm，長(zhǎng)度以肛門至同側(cè)髂前上棘距離為宜），一端緊緊粘貼于距離患者肛門3～4 cm處（若該處是外口，則可適度往外），另一端則固定于同側(cè)髂前上棘處，膠布粘貼至4～6 cm時(shí)，將右側(cè)髂前上棘皮膚以及臀部肌肉稍往肛門方向推壓以保持適度的張力，此時(shí)用適當(dāng)力度牽拉并將膠布貼緊皮膚跨過(guò)髂前上棘。然后取一個(gè)大小為3L的一次性粘貼手術(shù)巾（9 cm×6 cm）粘貼在醫(yī)用橡皮膏膠布肛門端，并遮蓋過(guò)醫(yī)用橡皮膏膠布1.5～2.0 cm，使醫(yī)用橡皮膏膠布可避免消毒液或血液的浸濕而滑脫。操作完畢后對(duì)側(cè)采用同法進(jìn)行粘貼處理。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組術(shù)者對(duì)術(shù)野暴露的滿意度評(píng)分：包括術(shù)者對(duì)術(shù)野暴露效果及助手配合情況，總分均采用10分制計(jì)分，分值越高表示滿意度越高，該項(xiàng)評(píng)分由手術(shù)者于手術(shù)后完成。（2）比較兩組助手操作的滿意度評(píng)分：包括術(shù)中助手配合的方便程度、體力消耗情況，總分采用10分制計(jì)分，分值越高表明舒適度越高，該項(xiàng)評(píng)估由助手于手術(shù)后完成。（3）觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量情況。手術(shù)時(shí)間指從局部麻醉成功至手術(shù)結(jié)束術(shù)口包扎完成所消耗的時(shí)間（min），由指定護(hù)士記錄。術(shù)中出血量以術(shù)中所使用的小方紗塊數(shù)粗略估計(jì)。（4）比較兩組患者焦慮自評(píng)量表（SAS）及疼痛（VAS）改善情況。SAS包括20個(gè)項(xiàng)目，依據(jù)各項(xiàng)目出現(xiàn)的頻度記1、2、3、4分，分值越高則負(fù)面情緒越嚴(yán)重。5 d后進(jìn)行VAS評(píng)分評(píng)估，評(píng)估時(shí)選取10 cm長(zhǎng)刻度尺，患者依據(jù)疼痛情況選擇具體數(shù)值，數(shù)值越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組SAS及VAS評(píng)分比較 治療前，兩組SAS、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后對(duì)照組SAS評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組SAS、VAS評(píng)分均低于治療前，且均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組滿意度評(píng)分比較 觀察組術(shù)者對(duì)視野滿意度、助手操作滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要由糞便滯留肛隱窩引起，是肛周膿腫破潰后的后遺疾患。我國(guó)肛瘺的發(fā)病率約為8.6/100 000，占肛腸科疾病的比例為1.7%～3.6%，且隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升[7-9]。低位肛瘺患者的瘺管位于外括約肌深部以下，以單純性低位肛瘺多見(jiàn)，僅有一個(gè)內(nèi)口、一個(gè)瘺管和一個(gè)外口，以瘺管切開(kāi)術(shù)為代表的手術(shù)方法是臨床常用的治療手段，具有引流通暢、創(chuàng)面修復(fù)平整的優(yōu)勢(shì)[10-11]。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于尋找并正確處理內(nèi)口，由于肛門兩側(cè)臀部皮膚、肌肉及結(jié)締組織的包繞，肛門術(shù)野的充分顯露對(duì)于肛腸科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是件棘手的事件[12-13]。瘺管及內(nèi)口的探尋離不開(kāi)良好的術(shù)野，因此術(shù)野暴露被視為肛瘺手術(shù)的重點(diǎn)[14-15]。

器械輔助暴露術(shù)野在肛腸科手術(shù)當(dāng)中運(yùn)用較為廣泛，借助分葉肛窺、肛門拉鉤等專用器械，或使用膠布貼于兩臀部后牽拉固定于手術(shù)床沿，可有效暴露肛門術(shù)野，手術(shù)操作方便，已被廣泛應(yīng)用于臨床[16-17]。但上述方法亦由不足之處，可引起較大的創(chuàng)傷，如肛門拉鉤使用時(shí)若力度把握不到位，易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷——肛裂[18]；膠布固定與手術(shù)床沿一般用于折刀位操作，一旦固定患者便不能移位，有時(shí)無(wú)法滿足術(shù)中變換體位的需要，嚴(yán)重者可影響治療正常進(jìn)行，因此尋求一種效果更理想的暴露方法具有重要意義。自動(dòng)牽拉暴露粘貼法是由岑琴等[5]提出的一種新型肛門暴露法，不需要借助外物固定，而是將橡皮膏膠布兩端粘貼皮膚組織，通過(guò)膠布的牽拉作用拉開(kāi)術(shù)野組織，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)視野暴露法，表明其能提高混合痔手術(shù)術(shù)野暴露滿意度，改善助手操作舒適度。同時(shí)筆者還發(fā)現(xiàn)自動(dòng)牽拉暴露法使得術(shù)中患者可以自由變換體位以滿足手術(shù)需要，而且適合各種體位，彌補(bǔ)了常規(guī)暴露方案的不足。

本研究將自動(dòng)牽拉暴露粘貼法運(yùn)用于肛瘺手術(shù)當(dāng)中，取得了滿意的效果，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），提示術(shù)野自動(dòng)牽拉暴露粘貼法的應(yīng)用可縮短手術(shù)時(shí)間，此與術(shù)野暴露更充分關(guān)系最為密切。肛周富含組織神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)面較大，患者術(shù)后排便時(shí)常存在撕裂樣疼痛，可使患者產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)面情緒。結(jié)果顯示，治療后，對(duì)照組SAS評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組則明顯低于治療前（P<0.05），提示觀察組方案可有效改善負(fù)面情緒，本研究認(rèn)為這與視野開(kāi)闊后創(chuàng)傷減少密切相關(guān)，且治療后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)者對(duì)視野滿意度和助手操作滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。因此本研究認(rèn)為該法能有更好的術(shù)野，便于術(shù)者操作，一定程度上解放了助手雙手，緩解了助手疲勞[19-20]，較之于徒手暴露能顯著提高術(shù)者和助手的滿意度，加快手術(shù)進(jìn)程，縮短住院天數(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），這與手術(shù)時(shí)間縮短及視野開(kāi)闊關(guān)系密切。endprint

綜上所述，自動(dòng)牽拉暴露法有助于暴露術(shù)野，提高術(shù)者和助手的滿意度，加快手術(shù)進(jìn)程，縮短住院天數(shù)，減輕術(shù)后疼痛，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-10-09） （本文編輯：董悅）endprint