周建平

【摘要】 目的：分析探討結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)在真菌性角膜潰瘍穿孔中的應(yīng)用效果。方法：選取2014年2月-2016年6月本院收治的真菌性角膜潰瘍穿孔患者80例（80眼）作為研究對象，患者均接受結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果：經(jīng)結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療的80例患者中，79例患者的眼球得以成功保留；患者術(shù)后的裸眼視力、矯正視力均顯著優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）；術(shù)后80例患者中，真菌復(fù)發(fā)5例（6.25%），繼發(fā)青光眼6例（7.50%），并發(fā)性白內(nèi)障6例（7.50%），并發(fā)癥總發(fā)生率為21.25%（17/80）。結(jié)論：在真菌性角膜潰瘍穿孔患者的治療中，應(yīng)用結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療能取得比較理想的效果，而且該方法操作簡單方便，治療費用低，沒有材料限制，能讓患者的眼球得以保留，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)； 真菌性角膜潰瘍穿孔； 應(yīng)用效果

【Abstract】 Objective：To explore the application of conjunctival flap coverage in fungal corneal ulcer perforation.Method：80 patients（80 eyes） with fungal corneal ulcer perforation in our hospital from February 2014 to June 2016 were selected as research objects，all patients were treated with conjunctival flap covering，and the therapeutic effect was observed.Result：80 patients treated with conjunctival flap covering，79 patients had successfully preserved the eyeball.The uncorrected visual acuity and corrected visual acuity of patients after surgery were significantly better than those of before surgery（P<0.05）.After surgery，5 cases（6.25%） of fungal recurrence，6 cases（7.50%） of secondary glaucoma，6 cases（7.50%） of complicated cataract，the complication rate was 21.25%（17/80）.Conclusion：In the treatment of fungal corneal ulcer perforation，the application of conjunctival flap covering treatment can achieve ideal results，and the method is simple and convenient，low treatment cost，no material restrictions，can make the patients eye to retain，worthy of clinical promotion.

【Key words】 Conjunctival flap coverage； Fungal corneal ulcer perforation； Application effect

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.035

真菌性角膜潰瘍穿孔是比較嚴(yán)重的致盲性眼病之一，藥物治療無法對病情惡化進(jìn)行有效控制，進(jìn)而導(dǎo)致患者失去眼球?，F(xiàn)階段臨床在對角膜潰瘍穿孔患者進(jìn)行治療時，穿透性角膜移植術(shù)是最常用和最有效的方法之一[1]。然而角膜材料卻比較缺乏，因此在對角膜潰瘍穿孔患者進(jìn)行治療時，讓患者的眼珠得以保留就成為了首要目標(biāo)，然后等待機(jī)會給予Ⅱ期穿透性角膜移植術(shù)治療[2]。本研究主要探討了結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)在真菌性角膜潰瘍穿孔中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2月-2016年6月收治的真菌性角膜潰瘍穿孔患者80例（80眼）作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均給予涂片培養(yǎng)、鏡檢或角膜共焦顯微鏡檢查證實，滿足真菌性角膜潰瘍穿孔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾病患者；精神疾病患者；惡性腫瘤患者等。其中男51例（51眼），女29例（29眼）；年齡17～82歲，平均（51.1±3.3）歲；潰瘍面積3.0～5.5 mm2；穿孔面積0.5～2.0 mm2；穿孔部位為：周邊部28例（28眼），中周部和中央部52例（52眼）?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完成相關(guān)的輔助檢查，如胸片、心電圖、便常規(guī)及血尿常規(guī)等。對術(shù)眼進(jìn)行B超檢查，排除眼后段疾病；通過術(shù)眼OCT檢查來對前房深度進(jìn)行觀察；如患者病灶存在感染，則應(yīng)通過滴眼液來對感染進(jìn)行有效控制，之后再進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 協(xié)助患者選擇仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，給予結(jié)膜下注射鹽酸利多卡因浸潤麻醉和球后神經(jīng)阻滯麻醉。選擇手術(shù)刀或顯微角膜剪將潰瘍表面的壞死組織和物質(zhì)進(jìn)行有效清除，直到健康角膜組織有效暴露，選擇濃度為0.5%的碘伏對潰瘍區(qū)表面進(jìn)行燒灼，并選擇慶大霉素氯化鈉溶液對結(jié)膜瓣和角膜表面進(jìn)行有效沖洗，按照角膜潰瘍穿孔的具體情況選擇合理的結(jié)膜瓣，如角膜潰瘍穿孔部位為角膜緣5 mm范圍內(nèi)，則應(yīng)就近選擇結(jié)膜瓣，其形狀為新月形或舌形；如角膜潰瘍穿孔部位為角膜中央，則應(yīng)選擇下方角膜緣的球結(jié)膜，將其制成橋狀結(jié)膜瓣，其寬度應(yīng)大于角膜穿孔，正常情況下不選擇上方球結(jié)膜，按照角膜潰瘍穿孔的大小來確定結(jié)膜瓣厚度，如穿孔周圍的潰瘍深度比較淺，穿孔<3 mm，則應(yīng)盡可能少攜帶筋膜組織，如果穿孔>3 mm，則應(yīng)盡可能選擇筋膜組織較多的結(jié)膜瓣。將結(jié)膜瓣平鋪在穿孔表面，然后選擇10-0尼龍線將其間斷縫合在潰瘍周圍的健康角膜組織，常選擇褥式縫合或間斷縫合的方式，褥式縫合的張力不大，能讓縫線切割而引起的結(jié)膜瓣撕裂有效減少，完成縫合后進(jìn)行角膜緣穿刺，選擇透明質(zhì)酸鈉來對粘連的虹膜組織進(jìn)行分離，選擇生理鹽水或消毒空氣注入到前房，讓前房盡量恢復(fù)，保持良好的氣密性。術(shù)后，將少量的妥布霉素眼膏和阿托品眼膏涂抹在結(jié)膜瓣，并選擇繃帶對術(shù)眼進(jìn)行加壓包扎。endprint

1.2.3 術(shù)后處理 給予廣譜抗生素全身滴注，或按照藥敏試驗結(jié)果來選擇合理的抗生素，并給予氟康唑注射液治療，給予維生素C片口服，促進(jìn)角膜組織有效生長。選擇繃帶進(jìn)行每天加壓包扎，定時換藥，在換藥時應(yīng)選擇妥布霉素眼膏涂眼，并給予氟康唑滴眼液滴眼。對前房深度和結(jié)膜瓣組織的生長情況進(jìn)行觀察，術(shù)后7 d左右即可將繃帶拆除，術(shù)后10～14 d即可將結(jié)膜縫線拆除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者眼球保存情況；觀察比較患者術(shù)前、術(shù)后的視力變化情況；統(tǒng)計記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼球保存情況觀察 經(jīng)結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療的80例患者中，79例患者的眼球得以成功保留；術(shù)后1例患者出現(xiàn)真菌復(fù)發(fā)，同時出現(xiàn)嚴(yán)重的真菌性眼內(nèi)炎，給予抗真菌治療效果不理想，采用眼球摘除、羥基磷灰石眼臺置入術(shù)治療。

2.2 術(shù)前、術(shù)后的視力變化情況比較 患者術(shù)后的裸眼視力、矯正視力均顯著優(yōu)于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后80例患者中，真菌復(fù)發(fā)5例（6.25%），繼發(fā)青光眼6例（7.50%），并發(fā)性白內(nèi)障6例（7.50%），并發(fā)癥總發(fā)生率為21.25%（17/80）。

3 討論

在真菌性角膜潰瘍的診斷水平不斷提升，皮質(zhì)類固醇激素及抗生素類藥物應(yīng)用越來越廣泛的情況下，真菌性角膜潰瘍的患病人數(shù)也越來越多[4]。如果發(fā)生角膜潰瘍穿孔，則會讓炎癥不斷減輕，但是大面積穿孔則會導(dǎo)致前房無法再度形成[5]。如果前房長時間消失則會引 起房角粘連、晶狀體虹膜隔移位，進(jìn)而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如交感性眼炎、眼內(nèi)炎、白內(nèi)障以及繼發(fā)性青光眼等[6]?，F(xiàn)階段臨床在對真菌性角膜潰瘍穿孔患者進(jìn)行治療時，穿透性角膜移植術(shù)的應(yīng)用非常廣泛，然而現(xiàn)階段角膜非常缺乏，因此就需要通過結(jié)膜覆蓋術(shù)來對感染進(jìn)行控制，進(jìn)而對眼球和角膜進(jìn)行及時挽救[7-9]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，真菌性角膜潰瘍損傷角膜的機(jī)制主要為：角膜內(nèi)的真菌在生長的過程中會形成毒素和蛋白分解酶，進(jìn)而損傷角膜組織，同時導(dǎo)致真菌持續(xù)擴(kuò)展；當(dāng)角膜組織出現(xiàn)真菌感染時，趨化性物質(zhì)會將中性粒細(xì)胞吸引到炎癥部位，中性粒細(xì)胞內(nèi)的溶酶體酶較多，包括蛋白溶解酶、膠原酶等，進(jìn)而來分解吞噬到細(xì)胞內(nèi)的組織碎片和細(xì)菌，在將吞噬的病原體殺死后，中性粒細(xì)胞也會死亡，并形成膿細(xì)胞；除此之外溶酶體酶會對正常的角膜膠原纖維造成溶解，進(jìn)而導(dǎo)致角膜潰瘍[10-13]。

結(jié)膜的淋巴管和血管比較豐富，其血管主要來源于睫狀前動脈和眼瞼動脈[14]。選擇結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療，結(jié)膜血管內(nèi)的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞能對病灶區(qū)剩余的細(xì)胞碎片和病原體進(jìn)行吞噬，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面能更好愈合；同時還能為結(jié)膜創(chuàng)面提供生長因子和營養(yǎng)物質(zhì)，讓局部抗感染能力顯著提高[15-16]。通過結(jié)膜瓣覆蓋，能對創(chuàng)面進(jìn)行機(jī)械性保護(hù)，促進(jìn)修復(fù)角膜創(chuàng)面，為健康角膜組織的生長創(chuàng)造良好條件，讓修復(fù)過程加快，促進(jìn)結(jié)膜瓣和潰瘍面的愈合[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療的80例患者中，79例患者的眼球得以成功保留；患者術(shù)后的裸眼視力、矯正視力均顯著優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）。研究結(jié)果提示結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍穿孔能取得比較理想的效果，但在實際臨床治療中應(yīng)注意以下幾點：首先在術(shù)中操作時應(yīng)對病灶周圍的壞死組織進(jìn)行有效清除，防止殘留角膜潰瘍組織而引起結(jié)膜瓣壞死，進(jìn)而讓原發(fā)病加重；其次在取結(jié)膜瓣時，應(yīng)盡可能多取筋膜組織，進(jìn)而來對角膜穿孔灶進(jìn)行有效封閉[18]；另外在縫合結(jié)膜瓣時，應(yīng)選擇連續(xù)鎖邊縫合，防止房水滲漏而引起前房消失，而且能讓縫線所引起的異物感有效減少。如果患者的角膜潰瘍穿孔>1.5 mm，則應(yīng)術(shù)后在前房注入0.2 mL消毒空氣，進(jìn)行前房重建，眼內(nèi)空氣常常在3 d后開始慢慢吸收，肉芽組織在術(shù)后2～3 d開始出現(xiàn)，修復(fù)瘢痕。在這一階段結(jié)膜瓣周邊已覆蓋角膜上皮，能讓術(shù)后前房消失和變淺的發(fā)生幾率有效降低。除此之外結(jié)膜瓣的大小應(yīng)合理，保證能對角膜病灶區(qū)進(jìn)行有效覆蓋[19-20]。對于真菌性角膜潰瘍穿孔患者來講，單純給予藥物治療無法對病情進(jìn)行有效控制，如果未進(jìn)行及時和有效的手術(shù)治療則會引起真菌性眼內(nèi)炎，因此臨床中在真菌性角膜潰瘍穿孔患者確診后，應(yīng)及時給予手術(shù)治療；在對患者進(jìn)行結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療前，應(yīng)給予抗真菌藥物聯(lián)合治療，讓藥物的抗真菌效果得以充分發(fā)揮，提高臨床治愈率，降低復(fù)發(fā)率[21]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后80例患者中，真菌復(fù)發(fā)5例（6.25%），繼發(fā)青光眼6例（7.50%），并發(fā)性白內(nèi)障6例（7.50%），術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為21.25%（17/80）。在實際的臨床治療中應(yīng)選擇合理的方法來對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和控制。在選擇環(huán)鉆時，其直徑應(yīng)超過潰瘍面0.5 mm，對真菌病灶進(jìn)行徹底切除，避免術(shù)后復(fù)發(fā)；在完成環(huán)鉆切除后，應(yīng)選擇抗真菌藥物對前房進(jìn)行認(rèn)真沖洗。充分切除角膜病灶、對前方內(nèi)和房角處的積膿進(jìn)行認(rèn)真沖洗、將晶狀體前囊和虹膜表面的纖維滲出膜清除干凈，是對真菌復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)防和控制的關(guān)鍵。術(shù)后患者出現(xiàn)真菌復(fù)發(fā)時，應(yīng)及時給予抗真菌藥物治療[11]。在術(shù)中操作時一般不需要摘除渾濁的晶狀體，進(jìn)而讓虹膜晶狀體隔得以保留，避免真菌擴(kuò)散到玻璃體腔；出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障時，應(yīng)在炎性反應(yīng)和真菌感染得以控制后，給予有針對性的處理。

綜上所述，在真菌性角膜潰瘍穿孔患者的治療中，應(yīng)用結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療能取得比較理想的效果，能讓患者的眼球得以保留，而且該方法操作簡單方便，治療費用低，沒有材料限制，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]周雄，曾波.多層羊膜填塞治療微小角膜潰瘍穿孔[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（4）：389-391.endprint

[2]王永強(qiáng)，袁曄，蔣華，等.眼球筋膜囊修補聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋治療角膜潰瘍穿孔[J].國際眼科雜志，2013，13（9）：1875-1876.

[3]顏魯寧，孫濤.結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療角膜潰瘍穿孔的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（1）：65-66.

[4]彭寶翔，楊萬初.羊膜移植在角膜潰瘍穿孔中的臨床應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué)，2012，25（4）：513-514.

[5]何春燕，曾琳雁.羊膜覆蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的療效觀察[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（5）：58，62.

[6]于丹，趙剛平，朱敏，等.預(yù)控角膜潰瘍近穿孔復(fù)式遮蓋臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2013，31（2）：228-230.

[7]程燕，吳潔，高偉，等.多層羊膜聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋治療周邊潰瘍性角膜炎分析[J].中國實用眼科雜志，2012，30（4）：446-449.

[8]李霞，王瑞夫，劉毅，等.4%碘酊“橋狀”灼燒治療近穿孔感染性角膜潰瘍[J].臨床眼科雜志，2015，23（6）：560-562.

[9]姜正美，戈偉中，李小東，等.雙層羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋治療角膜穿孔的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（3）：265-266，342.

[10]王鑫，陳默.羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療深層細(xì)菌性角膜潰瘍[J].臨床眼科雜志，2017，25（1）：61-63.

[11]馬林，梁澤玉.結(jié)膜瓣遮蓋治療角膜移植術(shù)后持續(xù)性角膜上皮缺損致角膜植片潰瘍[J].中國實用眼科雜志，2015，33（1）：69-71.

[12]曾波，周雄，周和政.角膜潰瘍多層羊膜移植術(shù)后早期組織病理學(xué)與臨床分析[J].眼科新進(jìn)展，2012，32（8）：750-752.

[13]鄒文進(jìn)，梁海明，王松，等.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的要點[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1378-1380.

[14]薛春燕，夏元，陳月芹，等.多層角膜基質(zhì)透鏡重疊治療角膜潰瘍穿孔[J].中華眼科雜志，2015，51（9）：655-659.

[15]金奇芳，周文天，俞益豐.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（24）：3843.

[16]陳金鵬，徐輝勇，章劍，等.甘油保存角膜行深板層角膜移植治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2014，32（5）：630-633.

[17]郭曉飛，肖青，肖鳳枝，等.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍療效觀察[J].中國實用眼科雜志，2016，34（7）：735-737.

[18]姚曉明，彭云，黎明，等.自體角膜轉(zhuǎn)位移植聯(lián)合雙板層角膜移植治療角膜穿孔效果評價[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（4）：241-244.

[19]沈偉鋒.角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍[J].國際眼科雜志，2012，12（5）：839-840.

[20]彭旭東，趙桂秋，李堅恩，等.穿透角膜移植術(shù)治療不同病原菌引起的嚴(yán)重感染性角膜潰瘍的療效比較及分析[J].中華實驗眼科雜志，2016，34（2）：150-154.

[21]陳世沛.羊膜移植術(shù)在眼外傷中的臨床應(yīng)用探討[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（7）：1029-1031.

（收稿日期：2017-10-17） （本文編輯：董悅）endprint