韓麗軍，李晶瑋

研究顯示，房間隔結(jié)構(gòu)異常與血栓栓塞性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，特別是卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）和房間隔缺損（atrial septal defect，ASD），其中PFO可能與40%的原因不明性卒中有關(guān)[1]。有證據(jù)表明，對(duì)房間隔結(jié)構(gòu)異常介入封堵能減少缺血性卒中再發(fā)[2-4]。本研究對(duì)缺血性卒中合并房間隔結(jié)構(gòu)異?；颊叩腜FO/ASD封堵術(shù)的有效性、安全性及圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年5月-2016年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院行房間隔結(jié)構(gòu)異常介入封堵治療的缺血性卒中患者資料，連續(xù)入組。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞20歲；②缺血性卒中[5]，病因診斷為反常栓塞；③經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）證實(shí)存在PFO或ASD[6]；④經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）發(fā)泡試驗(yàn)證實(shí)存在中-大量右向左分流；⑤無(wú)經(jīng)皮PFO或ASD封堵術(shù)禁忌證；⑥接受PFO或ASD封堵治療并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非栓塞性缺血性卒中；②病歷資料不全。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集入組患者的年齡、性別等一般資料；收集患者既往病史，術(shù)前診斷，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、脈壓及心率；收集患者手術(shù)相關(guān)情況，包括封堵器是否移位、脫落、表面血栓形成等、新發(fā)心律失常等；收集患者是否有圍術(shù)期并發(fā)癥，包括壓瘡、靜脈血栓形成等數(shù)據(jù)。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血壓和心率進(jìn)行比較。

1.3 手術(shù)方法 本組患者均使用北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的封堵器?；颊咴诰植柯樽硐麓┐逃覀?cè)股靜脈，送入5F多功能導(dǎo)管通過(guò)未閉的卵圓孔/ASD至左心房，最后達(dá)左上肺靜脈。交換直頭加硬導(dǎo)絲置于左上肺靜脈，沿加硬導(dǎo)絲送輸送鞘至左心房，撤出擴(kuò)張鞘。將體外裝配好的PFO/ASD封堵器通過(guò)輸送鞘送至左心房，在左心房打開(kāi)左房傘盤(pán)后回撤封堵器至房間隔，打開(kāi)右心房傘盤(pán)。在X線透視下及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察封堵器的位置及形態(tài)，并行牽拉試驗(yàn)確定封堵器位置合適，釋放封堵器。以上全部操作在肝素化下進(jìn)行。

1.4 圍術(shù)期管理 術(shù)前管理：做好術(shù)前準(zhǔn)備，確?；颊咝g(shù)前狀態(tài)良好。

術(shù)中管理：做好手術(shù)配合。給予患者低流量吸氧，并建立外周靜脈通道。注意監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度。

術(shù)后管理：術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及肢體情況，注意心律失常的發(fā)生。注意傾聽(tīng)患者的主訴，了解患者有無(wú)肢體無(wú)力、肢體及面部抽搐等癥狀。術(shù)后患者臥床12 h，保持術(shù)側(cè)肢體伸直，穿刺部位沙袋壓迫4～6 h。穿刺局部敷料覆蓋，觀察有無(wú)滲血、出血、血腫、感染等。比較兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及周?chē)h(huán)情況，注意術(shù)側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)的變化，防止栓塞、供血障礙而導(dǎo)致肢體壞死。

抗栓治療相關(guān)護(hù)理措施：因封堵器周?chē)鷥?nèi)皮細(xì)胞未完成覆蓋之前，易形成血栓，術(shù)后患者需抗栓藥物治療。治療期間觀察患者出凝血時(shí)間，防止抗栓過(guò)度引起牙齦、皮膚、胃黏膜出血，尤其要注意尿液、大便的顏色，以防泌尿道和消化道出血的發(fā)生。

預(yù)防封堵器脫落或移位管理：封堵器脫落后常常進(jìn)入右心系統(tǒng)，導(dǎo)致右心功能不全的癥狀。術(shù)后24 h囑患者嚴(yán)格臥床，變換體位要緩慢，密切觀察患者有無(wú)胸悶、心悸、氣促、胸痛、發(fā)紺、心律失常等情況。如突然出現(xiàn)呼吸困難、大汗等癥狀要及時(shí)復(fù)查心臟彩超，確定是否存在封堵器脫落。

下肢靜脈血栓及壓瘡管理：患者臥床期間，協(xié)助患者每2 h翻身，避免壓瘡；指導(dǎo)正確活動(dòng)四肢，幫助肢體功能障礙的患者被動(dòng)活動(dòng)偏癱側(cè)肢體。

感染管理：術(shù)后注意監(jiān)測(cè)體溫的變化，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持穿刺點(diǎn)干燥，術(shù)中及術(shù)后使用抗生素，預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。限制探視人員，防止交叉感染。

出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后建立科學(xué)的飲食習(xí)慣，進(jìn)食低糖、低脂、低鹽、高蛋白、高維生素的食物；合理運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止封堵器脫落；避免暴露在強(qiáng)磁場(chǎng)；注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染；遵照醫(yī)囑服用抗凝藥，定期復(fù)查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，注意觀察皮膚、牙齦有無(wú)出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l7.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，多組間比較用方差分析，多組間整體分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后，再進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入組27例患者，其中男性14例，女性13例；年齡在24～66歲之間，平均（46±12）歲。既往高血壓7例，其中4例術(shù)前血壓≥140/90 mmHg；術(shù)中有2例血壓≥140/90 mmHg，最高150/90 mmHg；術(shù)后血壓升高4例，均為既往有高血壓且血壓控制不理想的患者。PFO 21例、ASD 6例?；颊邚淖渲邪l(fā)生至封堵治療時(shí)間為0.5～6.5個(gè)月。經(jīng)TCD發(fā)泡試驗(yàn)證實(shí)大量RLS 21例，中等量RLS分流6例。反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)（risk of paradoxical embolism，RoPE）評(píng)分為3～10分。

本組患者中，21例PFO患者使用PFO專(zhuān)用封堵器，使用型號(hào)18/25 mm者19例，30/30 mm者1例，25/35 mm者1例。6例ASD患者使用ASD封堵器，型號(hào)均為10～20 mm。

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸 所有患者術(shù)中經(jīng)胸超聲均顯示封堵器形態(tài)、位置良好，手術(shù)成功率為100%。均順利完成介入封堵，并于術(shù)后2 d出院。

患者封堵術(shù)后48 h內(nèi)給予低分子肝素0.6 ml，q 12 h皮下注射。拜阿司匹林200 mg/d，或拜阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d口服，連續(xù)6個(gè)月。其中1例PFO患者封堵術(shù)后，cTCD發(fā)泡試驗(yàn)有殘余分流Ⅲ級(jí)，給予阿司匹林和氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療。

門(mén)診隨訪1～12個(gè)月（中位數(shù)6.9個(gè)月），患者封堵器位置良好率為100%，未見(jiàn)封堵器移位、脫落，毗鄰心臟組織結(jié)構(gòu)正常。

2.3 圍術(shù)期患者血壓及心率變化 患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓變化無(wú)顯著差異；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的心率變化有顯著差異（P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較顯示術(shù)中心率顯著高于術(shù)前和術(shù)后（均P＜0.001），而術(shù)前和術(shù)后的心率比較沒(méi)有顯著差異（表1）。

2.4 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 本組患者均未發(fā)生圍術(shù)期封堵器移位或脫落、下肢靜脈血栓、外周血管并發(fā)癥、新發(fā)心律失常、壓瘡、感染等并發(fā)癥。

表1 房間隔結(jié)構(gòu)異?；颊邍g(shù)期血壓及心率情況

3 討論

目前，青年缺血性卒中的發(fā)病率逐年有所上升，其中房間隔結(jié)構(gòu)異常所致反常栓塞是比較重要的一個(gè)原因，而房間隔結(jié)構(gòu)異常有時(shí)在常規(guī)檢查中難以發(fā)現(xiàn)，會(huì)造成診療延誤[7]。

對(duì)房間隔缺損（主要是PFO）患者是否應(yīng)該積極進(jìn)行封堵術(shù)治療，目前還存在分歧。關(guān)于PFO封堵與藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究也未得出統(tǒng)一結(jié)論。如PFO封堵與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療對(duì)卒中復(fù)發(fā)的對(duì)比研究（Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of care Treatment，RESPECT）的主要終點(diǎn)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，但RESPECT研究的亞組分析證實(shí)，合并房間隔或大量右向左分流的PFO患者可從封堵術(shù)中獲益[9]?！堵褕A孔未閉處理策略中國(guó)專(zhuān)家建議》指出：原因不明卒中合并中/大量右向左分流；或有明確深部靜脈血栓形成；或使用抗血小板，抗凝治療仍有復(fù)發(fā)者，推薦PFO介入封堵治療[10]。

本研究入選的患者均為已經(jīng)發(fā)生缺血性卒中事件，經(jīng)TCD證實(shí)伴有大量右向左分流，為PFO封堵治療的適應(yīng)證。結(jié)合PFO的解剖特點(diǎn)及右向左分流量，所有PFO封堵采用18/25 mm中等大小的PFO封堵器，封堵器置入成功率達(dá)100%，圍術(shù)期無(wú)不良事件發(fā)生，隨訪（中位數(shù)6.9個(gè)月）期間亦未出現(xiàn)封堵器移位等并發(fā)癥。手術(shù)的成功除了需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式設(shè)計(jì)合理、操作嚴(yán)謹(jǐn)外，圍術(shù)期的管理也是非常重要的環(huán)節(jié)。圍術(shù)期包含了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)階段。本研究中圍術(shù)期的管理特點(diǎn)為：①規(guī)范化管理；②按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段的不同特點(diǎn)，制訂有每個(gè)階段的管理操作要求；③管理指標(biāo)量化；④細(xì)化操作要求。這種管理體制有助于操作的規(guī)范，量化的指標(biāo)便于護(hù)理人員理解和執(zhí)行，從而更有效地輔助手術(shù)的完成和患者住院期間的管理。

房間隔結(jié)構(gòu)異常介入封堵術(shù)中患者的生命體征變化，是圍術(shù)期管理的一個(gè)重要方面。本研究對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的血壓和心率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示術(shù)前有4例患者血壓≥140/90 mmHg，術(shù)中2例血壓≥140/90 mmHg，最高150/90 mmHg；術(shù)后血壓升高4例，均為既往有高血壓病史且血壓控制不理想的患者。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者整體術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血壓無(wú)顯著變化。本研究發(fā)現(xiàn)封堵術(shù)中的心率顯著高于術(shù)前及術(shù)后心率，分析原因可能與封堵術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

房間隔結(jié)構(gòu)異常介入封堵術(shù)后管理的重點(diǎn)在于避免各種術(shù)后并發(fā)癥，如封堵傘脫落或移位、血栓形成、靜脈血栓及感染等[11]。因此，術(shù)后管理必須在遵循治療指南和專(zhuān)家建議[11]的基礎(chǔ)上，制訂針對(duì)每一項(xiàng)可能并發(fā)癥的護(hù)理策略。

本研究發(fā)現(xiàn)PFO封堵術(shù)后1 d有1例患者存在中等量殘余分流。國(guó)外研究顯示，PFO與ASD封堵術(shù)后6年隨訪，中等量的殘余分流率分別為10%和6%[12]。Marchese等[13]應(yīng)用Amplazter封堵器封堵127例PFO患者，在術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月經(jīng)TCD監(jiān)測(cè)的右向左殘余分流（Ⅱ級(jí)以上）的發(fā)生率分別為21.6%和13.6%。國(guó)內(nèi)報(bào)道PFO封堵術(shù)后6個(gè)月存在殘余分流率為14.3%，大量殘余分流率為4.8%[14]。由此可見(jiàn)，PFO封堵術(shù)后的殘余右向左分流并非罕見(jiàn)，圍術(shù)期管理應(yīng)對(duì)此給予重視。

本研究樣本量較小，而且為回顧性研究，因此對(duì)圍術(shù)期的管理僅做了回顧性的總結(jié)，后期會(huì)在進(jìn)一步的試驗(yàn)中前瞻性入組患者，對(duì)手術(shù)管理的規(guī)范進(jìn)行研究。

1 Meschia JF，Bushnell C，Boden-Albala B，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2014，45：3754-3832.

2 Windecker S，Wahl A，Nedeltchev K，et al.Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke[J].J Am Coll Cardiol，2004，44：750-758.

3 Wahl A，Jüni P，Mono ML，et al.Long-term propensity score-matched comparison of percutaneous closure of patent foramen ovale with medical treatment after paradoxical embolism[J].Circulation，2012，125：803-812.

4 Bannan A，Shen R，Silvestry FE，et al.Characteristics of adult patients with atrial septal defects presenting with paradoxical embolism[J].Catheter Cardiovasc Interv，2009，74：1066-1069.

5 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379-380.

6 Hagen PT，Scholz DG，Edwards WD.Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life：an autopsy study of 965 normal hearts[J].Mayo Clin Proc，1984，59：17-20.

7 Davis D，Gregson J，Willeit P，et al.Patent foramen ovale，ischemic stroke and migraine：systematic review and stratified meta-analysis of association studies[J].Neuroepidemiology，2013，40：56-67.

8 Pandit A，Aryal MR，Pandit AA，et al.Amplatzer PFO occluder device may prevent recurrent stroke in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke：a meta-analysis of randomisedtrials[J].Heart Lung Circ，2014，23：303-308.

9 Carroll JD，Saver JL，Thaler DE，et al.RESPECT Investigators.Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke[J].N Engl J Med，2013，368：1092-1100.

10 張玉順，朱鮮陽(yáng).卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專(zhuān)家建議[J].心臟雜志，2015，27：373-379.

11 張?jiān)茲?，郭立新，金敬?先天性心臟病封堵術(shù)中封堵器脫落的介入治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28：3829.

12 Van de Bruaene A，Stroobants D，Benit E.Percutaneous closure of inter-atrial communications (atrial septal defect and patent foramen ovale)：single-centre experience and mid-term follow-up[J].Acta Cardiol，2015，70：133-140.

13 Marchese N，Pacilli MA，Inchingolo V，et al.Residual shunt after percutaneous closure of patent foramen ovale with AMPLATZER occluder devices -influence of anatomic features：a transcranial Doppler and intracardiac echocardiography study[J].Euro Intervention，2013，9：382-388.

14 李世軍，岳慶雄，王蘇平，等.卵圓孔未閉介入封堵治療及近期隨訪研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29：448-452.