王志斌 張小莉 陶祥明 李東海 張金翠

水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo, HC-BPPV)是發(fā)病率僅次于后半規(guī)管BPPV的臨床亞型，約占BPPV患者的10.0%～42.7%[1,2]，主要臨床表現(xiàn)為睡眠時雙側(cè)翻身均能誘發(fā)短暫性眩暈，且伴惡心、嘔吐等前庭植物神經(jīng)反射較后半規(guī)管BPPV劇烈。目前已有多種方法可以治療HC-BPPV，美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會BPPV診療指南推薦首選手法復(fù)位治療[3]。大多數(shù)HC-BPPV患者可以通過一次手法復(fù)位治愈，但部分患者通過首次治療眩暈癥狀不能完全消失；對此，有學(xué)者提出體位限制療法，傳統(tǒng)的體位限制方法有一定的療效，但要求患者長時間持續(xù)(12小時)固定在健側(cè)位，給患者造成一定的痛苦，患者較難配合。因此，本研究對體位限制進(jìn)行了改良，患者睡眠時可在平臥位及健側(cè)臥位之間自由變換睡姿，應(yīng)用該方法治療176例首診手法復(fù)位未痊愈的HC-BPPV患者，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2014年4月～2016年12月就診于蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科和南京鼓樓醫(yī)院耳鼻喉科門診經(jīng)Dix-Hallpike和Supine Roll試驗確診且首次手法復(fù)位均未痊愈的單側(cè)HC-BPPV患者176例為研究對象，其中右側(cè)97例，左側(cè)79例；后臂174例，前臂2例；男48例，女128例，男∶女=1∶2.67；年齡21～86歲，平均54.69±14.62歲，50歲以上患者109例，其中女性86例；病程1天～3個月，中位病程5天。特發(fā)性112例；繼發(fā)性64例，其中突發(fā)性聾25例，頭部外傷19例，梅尼埃病9例，近期外科手術(shù)史7例，偏頭痛2例，中耳炎1例，耳硬化癥1例。

診斷依據(jù)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)為2017年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科分會制定的HC-BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者有典型的因體位改變而誘發(fā)的短暫的眩暈病史，持續(xù)時間<1 min，多次檢查后眼震出現(xiàn)疲勞性；② Dix-Hallpike試驗陰性，Supine Roll試驗(supine roll test，SRT)雙側(cè)均誘發(fā)向地性眼震，強度與患者眩暈癥狀感覺一致；③均為首次發(fā)病并確診為HC-BPPV，且經(jīng)過2～3個循環(huán)Barbecue翻滾復(fù)位法(Barbecue roll maneuver，BRM)治療未痊愈；④排除HC-BPPV嵴頂結(jié)石(SRT雙側(cè)誘發(fā)出離地性眼震持續(xù)時間大于1分鐘)。

1.2治療方法 治療前向患者解釋該病發(fā)病機理，消除患者顧慮，取得患者最大程度的配合。

1.2.1耳石復(fù)位治療 ①患者坐于治療床上，術(shù)者一手托著患者頸部，另一手固定患者頭部，幫助患者迅速平臥，并保持頭抬高與治療床30°角；②頭迅速向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°，觀察至眼震消失；③身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，雙肘支撐床面，使面部朝下，觀察至眼震消失；④繼續(xù)朝同方向翻轉(zhuǎn)頭90°，固定頭位至眼震消失；⑤保持頭位不動使身體側(cè)臥于患側(cè)；⑥保持頭與身體同步坐起。每個步驟停留時間不少于1分鐘，完成上述全部步驟為1個治療循環(huán)。連續(xù)完成2～3個循環(huán)治療，30分鐘后再次行Dix-Hallpike試驗及SRT，記錄患者眼震及眩暈情況，眩暈和位置性眼震均為陰性者為痊愈，不進(jìn)行體位限制；眩暈和眼震未消失的患者告知患耳側(cè)別，指導(dǎo)其實施改良體位限制，于治療后的3天及1周復(fù)診，復(fù)查時再次行Dix-Hallpike試驗及SRT，觀察記錄患者眼震，未愈者繼續(xù)復(fù)位并隨訪，直至痊愈。

1.2.2改良體位限制 ①睡眠時高枕，保持頭與床面成30°角，隨睡眠周期平臥及健側(cè)臥位交替，盡量保持健側(cè)臥位，杜絕向患側(cè)轉(zhuǎn)頭；②非睡眠時避免過度低頭、抬頭如系鞋帶、仰望、左右劇烈轉(zhuǎn)頭等動作。

對于有高血壓、心臟病、高齡等高風(fēng)險患者，檢查及治療在動態(tài)心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1.3療效評估 按照中華醫(yī)學(xué)會BPPV診斷依據(jù)和療效評估標(biāo)準(zhǔn)[4]評價療效。

2 結(jié)果

176例患者本次治療過程中，部分患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、手麻癥狀，但所有患者均順利完成復(fù)位治療；全部患者應(yīng)用改良體位限制治療3 d后隨訪，痊愈、有效及無效患者分別為132、17、27例，痊愈率75.00%(132/176)，總有效率84.66%(149/176)；1周后隨訪，痊愈、有效及無效患者分別為158、10、8例，痊愈率89.77%(158/176)，總有效率95.45%(168/176)。

3 討論

HC-BPPV治療包括手法復(fù)位、藥物治療、心理治療和外科治療等。早期及時、準(zhǔn)確的手法復(fù)位治療療效高、風(fēng)險低，可以縮短患者的病程和殘余頭暈時間，減輕患者的焦慮，提高患者生活質(zhì)量[5]。HC-BPPV復(fù)位治療方法主要有BRM和Gufoni法，其原理均為借助重力使耳石碎片從半規(guī)管遷移出來，回到橢圓囊。BRM于1994年由Lempert提出，通過頭部快速向健側(cè)旋轉(zhuǎn)270°或360°使耳石碎片在內(nèi)淋巴管內(nèi)游離壺腹回到橢圓囊，BRM手法輕柔，可用于各種類型HC-BPPV患者，或用其他方法轉(zhuǎn)化成管石癥的嵴頂結(jié)石癥患者，治療成功率約為74%～85%[6]；1998年Gufoni等[7]根據(jù)Semont解脫治療后半規(guī)管BPPV原理，首先描述了針對HC-BPPV的解脫性手法復(fù)位的方法，Gufoni法比BRM方法操作簡單，可用于肥胖、頸部較短患者及嵴頂結(jié)石患者，但對速度要求較高，且不宜用于有心臟病、高血壓及特別恐懼的患者，單次循環(huán)治療成功率約為78.1%～86%[6,7]。

HC-BPPV復(fù)位時側(cè)別的判斷尤其重要，側(cè)別診斷錯誤會造成耳石向錯誤的反方向移位，將向地性眼震轉(zhuǎn)換成較難治的背地性眼震[8],若指導(dǎo)患者體位限制臥位的側(cè)別再錯誤，更加劇耳石向壺腹移動與嵴帽粘連。后臂管石癥表現(xiàn)為向地性眼震，根據(jù)Ewald定律，耳向下時，眼震強的一側(cè)為患側(cè)。本研究經(jīng)驗是：①SRT試驗時向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭角度和速度要盡量相同，詢問患者哪一側(cè)眩暈更嚴(yán)重；②通過觀察患者假性自發(fā)性眼震[8]、加做低頭抬頭試驗[9]、坐-臥位試驗[10]及觀察患者眼震消失頭位[11]等綜合判斷；③若伴耳石器損傷，應(yīng)結(jié)合前庭功能檢查及前庭肌源性誘發(fā)電位檢查結(jié)果綜合判斷[12]；④重復(fù)SRT可以提高診斷陽性率。本組病例中有2例為前臂受累，其中1例在進(jìn)行Dix-Hallpike試驗時誘發(fā)出水平向地性眼震；另1例在進(jìn)行反復(fù)SRT試驗時出現(xiàn)背地方向改變性位置性眼震，可能原因是耳石位于前臂靠近壺腹，當(dāng)仰臥翻轉(zhuǎn)朝向健耳時，耳石可能向前滾動，導(dǎo)致一過性背地性眼震，眼震持續(xù)時間通常小于1分鐘。因此，多次變位試驗均出現(xiàn)持續(xù)恒定的水平性背地性眼震才考慮嵴頂結(jié)石。

Balatsouras等[13]對33例頭部外傷的BPPV患者與特發(fā)性BPPV患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，頭部外傷患者治療效果較差；骨質(zhì)疏松、血清25羥維生素D、內(nèi)耳基礎(chǔ)疾病及內(nèi)耳膜迷路解剖異常、前庭性偏頭痛等亦是BPPV難治的影響因素[14～16]。本組病例50歲以上中老年人109例，占61.93%(109/176)，其中女性患者86例，其治療效果不佳的可能原因不僅與患者身體靈活度下降、配合欠佳有關(guān)，也可能與骨質(zhì)疏松、高血壓、血管動脈硬化等基礎(chǔ)疾病有關(guān)[17]。本組繼發(fā)性患者中突發(fā)性聾25例，頭部外傷19例，梅尼埃病9例，近期外科手術(shù)史7例，偏頭痛2例，中耳炎1例，耳硬化癥1例，其余患者無明顯導(dǎo)致復(fù)位效果不佳的因素存在。

耳石復(fù)位成功后患者可自由生活，無需進(jìn)行體位限制(forced prolonged position，F(xiàn)PP)[3]。對于手法復(fù)位不能成功的HC-BPPV患者，F(xiàn)PP可作為補充治療[18,19]，F(xiàn)PP方法簡單，但側(cè)別的選擇尤其重要，要求患者持續(xù)保持健側(cè)臥位>12 h或整個晚上，通過長時間緩慢的重力作用使得耳石碎片由半規(guī)管移動到前庭，這種傳統(tǒng)的體位限制要求長時間保持一個體位或頭位，患者難以堅持，加上疾病本身的影響，患者可產(chǎn)生強烈的焦慮、恐懼等情緒障礙，對患者的睡眠質(zhì)量造成很大影響，從而影響B(tài)PPV復(fù)位治療的療效[20]。因水平半規(guī)管與水平面有近似30°夾角，有2個開口到前庭，一端直接與橢圓囊相通，而另一端膨大處壺腹內(nèi)的壺腹嵴和膠頂形成的屏障可以保證內(nèi)淋巴液只能在管內(nèi)朝一個方向流動同時阻止耳石通過；本研究對傳統(tǒng)體位限制方法進(jìn)行改良，睡眠時抬高頭位，使水平半規(guī)管與重力線垂直，利于耳石沿重力方向游離到橢圓囊；高枕平臥及健側(cè)臥位交替改變頭位可以借助于慣性和/或重力及內(nèi)淋巴液流動的沖刷使移位的耳石游離半規(guī)管，回到前庭；改良體位限制是要避免患側(cè)臥位睡眠，防止耳石碎片游離到前臂或粘附到嵴頂造成離地性眼震，患者睡眠時可以在避免患側(cè)臥位的情況下自由翻身、轉(zhuǎn)頭，能夠自動配合，有利于疾病的早期康復(fù)。本組病例均為首次治療未愈的患者，應(yīng)用改良體位限制治療后一周時總有效率為95.45%，無嚴(yán)重并發(fā)癥，說明手法復(fù)位聯(lián)合改良體位限制治療HC-BPPV療效好，安全可靠。因此，對于復(fù)位治療過程中癥狀較重、耐受性較差、年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多、首診復(fù)位治療未愈的患者，可選擇聯(lián)合改良體位限制，以減少反復(fù)復(fù)位的痛苦，降低患者醫(yī)療成本。本研究的缺陷在于不是隨機對照研究，下一步將對聯(lián)合及不聯(lián)合體位限制治療的患者進(jìn)行前瞻性隨機對照研究，進(jìn)一步檢驗改良體位限制在首診未痊愈患者中的補充治療作用。