王燕 屈季寧 周濤 明偉

氣管狹窄是耳鼻咽喉科臨床常見疾病，大多數(shù)是由于喉、氣管創(chuàng)傷所致，包括氣管切開術(shù)、氣管插管、喉氣管外傷等[1]。喉氣管狹窄的治療是耳鼻咽喉科的一大難題，目前主要以手術(shù)治療為主，基本原則為切除管腔內(nèi)瘢痕，移植物重建缺損，提供一個完整的支架，以產(chǎn)生足夠張力，來抵抗正常呼吸和吞咽產(chǎn)生的腔內(nèi)正負(fù)壓[2]。目前臨床應(yīng)用較多的擴張支架是T形硅膠管，其質(zhì)地柔軟，易于固定，價格低廉，患者耐受性好，已廣泛應(yīng)用于喉氣管狹窄的治療。2011年1月～2016年1月武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科采用T 形硅膠管擴張術(shù)治療喉氣管狹窄32例，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2011年1月～2016年1月經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并治療了32例喉氣管狹窄患者，其中男26例，女6例，年齡19～60歲，平均32.6±0.5歲;病程3個月～2年，平均6±0.5個月。32例患者中頸部鈍性撞擊傷6例，切割傷3例，氣管切開術(shù)后9例，氣管插管后14例。24例患者入院前已行氣管切開術(shù)，帶有氣管套管，其余8例患者有二度呼吸困難，無聲嘶。32例患者均于術(shù)前行電子喉鏡及喉氣管CT檢查，以明確喉氣管狹窄的部位和范圍，狹窄部位: 聲門下狹窄8例，頸段氣管狹窄6例，聲門下加頸段氣管狹窄18例；喉氣管狹窄程度：按Cotton氣道狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ度 (狹窄< 70%) 6例，Ⅱ度 (狹窄70%～90%) 25例，Ⅲ度 (狹窄> 90%)1例。喉、頸段氣管內(nèi)的狹窄長度為0.6～2 cm。

1.2手術(shù)方法 所有患者均在全麻下手術(shù)，未行氣管切開的患者先在局麻下行氣管切開術(shù)，插管麻醉后，頸前正中依次切開皮膚、頸闊肌，分離頸前帶狀肌， 縱形剖開狹窄的喉氣管段，術(shù)中見聲門下、氣管內(nèi)瘢痕肉芽組織增生，管腔狹窄，除1例患者因氣管外傷后氣管軟骨環(huán)有缺損外，其余31例患者喉氣管軟骨支架完整；切除瘢痕及肉芽組織，置入大小合適的T形擴張管(濟南晨生醫(yī)用硅橡膠制品有限公司)，并調(diào)節(jié)T形管上端位于聲帶與室?guī)еg，下端超過狹窄遠(yuǎn)端，縫合固定T形管。1例患者因氣管外傷后，氣管軟骨環(huán)缺損范圍較大，在行T形管擴張的同時行頸前帶狀肌帶蒂移植修補氣管前壁缺損。所有患者術(shù)后24小時內(nèi)立即堵塞T形管外支，恢復(fù)經(jīng)口鼻呼吸。

1.3隨訪 32例患者隨訪1～5年，分別在術(shù)后1、3、6個月及拔管后一周、1、3、6、12個月時行纖維電子喉鏡檢查觀察T形管位置、管腔是否通暢、局部有無肉芽增生等，術(shù)后觀察喉及氣管上端有無再發(fā)生狹窄等。

2 結(jié)果

2.1T形管擴張后的療效 30例患者T形管放置10～12個月，平均11.6±0.4個月；其中，28例患者經(jīng)T形管擴張10個月后順利拔管； 2例患者術(shù)后3個月隨訪時發(fā)現(xiàn)T形管上端位于聲門下，致聲門下肉芽生長影響呼吸及吞咽功能，予以手術(shù)切除肉芽組織并調(diào)整T管位置使其上端至室?guī)?，術(shù)后再隨訪未見瘢痕或肉芽生長，于擴張10個月后拔除T形管。30例患者拔除T形管后未再出現(xiàn)呼吸困難，但有輕度聲嘶，經(jīng)霧化治療兩周后嗓音逐漸恢復(fù)正常。另外2例因氣管插管致聲門下狹窄患者，術(shù)后因無法耐受T形管，術(shù)后第三天拔除T形管后戴氣管套管出院。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1術(shù)后T形管堵塞 術(shù)后T形管下段干痂堵塞導(dǎo)致呼吸困難1例，開放支管，使用吸痰管從支管伸入至主管，清除干痂后，呼吸困難緩解。

2.2.2術(shù)后吞咽疼痛、嗆咳 T形管位置過高引起飲食嗆咳、吞咽疼痛1例，重新調(diào)整T形管位置后癥狀消失。

2.2.3喉氣管腔內(nèi)肉芽增生和瘢痕再形成 術(shù)后喉氣管腔內(nèi)肉芽增生6例，發(fā)生于會厭根部4例，聲門下2例。發(fā)生于T形管上端的會厭根部肉芽，多由于T形管上端放置過高或末端不光滑所致，患者無呼吸困難或飲水嗆咳等癥狀，因此未做處理，擴張10個月拔除T形管后，肉芽組織逐漸縮小消失。2例聲門下肉芽增生者，是由于T形管上端距聲門下不足1.5 cm，磨擦聲門下粘膜所致，患者有呼吸困難，再次手術(shù)切除肉芽組織、調(diào)整T形管位置后癥狀消失。

2.2.4拔除T形管后嗓音改變 30例患者拔除T形管后有短期聲嘶，喉鏡下見雙側(cè)聲帶水腫，部分表面附有偽膜樣滲出物，經(jīng)霧化吸入等治療兩周后，聲帶水腫及分泌物逐漸消失， 嗓音逐漸恢復(fù)正常。

2.2.5術(shù)后切口感染 1例患者術(shù)后頸部皮下軟組織化膿性感染， 經(jīng)局部切開每日換藥一周后感染控制。

3 討論

喉氣管狹窄形成的原因很多，主要為外傷以及醫(yī)源性損傷，其病理基礎(chǔ)為喉氣管軟組織和軟骨支架結(jié)構(gòu)損傷，喉氣管腔內(nèi)粘膜、軟骨缺失，組織病理性修復(fù)使管腔內(nèi)瘢痕、肉芽形成致管腔變窄[4]。喉氣管狹窄常見的主要癥狀有氣短、咳嗽、反復(fù)肺部感染、喉部喘鳴音以及逐漸加重的呼吸困難[5]。喉氣管狹窄的早期癥狀通常比較隱匿，氣道直徑小于正常的50%以上時才會發(fā)生呼吸困難，當(dāng)氣道直徑是正常值的25%時，在安靜狀態(tài)下也可能發(fā)生呼吸困難和喉喘鳴[6]。本組32例喉氣管狹窄患者中，頸部鈍性撞擊傷6例，切割傷3例，氣管切開術(shù)后9例，氣管插管后14例。頸部外傷致喉氣管狹窄的主要原因是瘢痕修復(fù);氣管切開致氣管狹窄的主要原因是氣管切開位置偏高;氣管插管導(dǎo)致喉氣管狹窄主要是因為氣管插管的球囊壓力過大，持續(xù)壓迫導(dǎo)致喉氣管粘膜下血管灌注不足，黏膜缺血壞死后局部組織纖維化修復(fù)，瘢痕或肉芽組織增生所致。

目前國內(nèi)外治療喉氣管狹窄的方法眾多，包括氣管內(nèi)支架置入、球囊擴張、CO2激光切除瘢痕、低溫等離子射頻消融術(shù)切除瘢痕、瘢痕狹窄部分氣管切除端端吻合術(shù)等[7～9]，開放式外科手術(shù)仍是治療喉氣管狹窄的首選。與內(nèi)鏡下治療相比，開放式外科手術(shù)的適應(yīng)證更廣泛、成功率更高，特別是遠(yuǎn)期療效較好[10]。賈弘光等[11]應(yīng)用CO2激光聯(lián)合T形管置入治療11例聲門下喉氣管狹窄的患者，9例患者于術(shù)后6～12個月順利拔管，呼吸功能得到改善。佘志強等[12]用等離子刀切除術(shù)結(jié)合T形硅膠管置入治療16例聲門下喉氣管狹窄的患者，15例患者均于術(shù)后半年順利拔管，1例患者在拔管半年后，瘢痕增生再次狹窄，再次行T管置入手術(shù)，術(shù)后12個月順利拔管，隨訪兩年未見再狹窄。鄧毅等[13]應(yīng)用T形管擴張術(shù)治療7例喉氣管狹窄的患者，6例患者于術(shù)后1 年順利拔管。本組32例患者中，28例患者經(jīng)T形擴張管術(shù)后10個月順利拔管；2例患者術(shù)后三個月隨訪時發(fā)現(xiàn)T形管上方肉芽生長影響呼吸及吞咽功能，再次手術(shù)切除肉芽組織，調(diào)整T形管位置后順利拔管；2例患者因術(shù)后無法耐受T形管，術(shù)后第三天拔除T形管后戴氣管套管出院。32例總體療效滿意，但遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

喉氣管內(nèi)T形管置入術(shù)已是公認(rèn)的治療氣管狹窄較有效的方法之一，目前在國內(nèi)已用于治療聲門上、跨聲門區(qū)及聲門下、氣管狹窄[14]。T 形管擴張具有以下優(yōu)點：手術(shù)置入和術(shù)后拔管方法簡單；T形硅膠管物理、化學(xué)性能穩(wěn)定，質(zhì)地柔軟具有彈性，可塑性強，可按照喉氣管病變的范圍裁剪；T形硅膠管內(nèi)壁及外壁光滑，喉氣管壁及分泌物與T形管不易粘連，若氣管內(nèi)分泌物過多不易咳出或出現(xiàn)呼吸困難時，還可開放T形管外支，使用吸痰管從外支伸入至主管進(jìn)行吸痰或清除干痂，恢復(fù)呼吸道的通暢；患者易于接受。喉氣管狹窄的患者在進(jìn)行T形管置入治療過程中，需注意以下幾點：①適應(yīng)癥的選擇：術(shù)前應(yīng)完善檢查，準(zhǔn)確評估患者的狹窄程度、狹窄范圍及喉氣管支架的缺損情況，選擇最佳的治療方案。本組病例31例為Ⅰ-Ⅱ度狹窄，僅1例為Ⅲ度狹窄，且喉軟骨支架完整。因此根據(jù)病情采用喉裂開喉氣管內(nèi)瘢痕切除術(shù)+T形管置入術(shù)，術(shù)后拔管率達(dá)93.75%(30/32)。1例患者因氣管外傷后氣管軟骨環(huán)缺損范圍較大，在行T管擴張的同時行頸前帶狀肌帶蒂移植修補氣管前壁缺損，也取得了滿意的療效。②T形管大小選擇：要根據(jù)氣管內(nèi)徑選擇大小合適的T形管，管徑太小不能起到支撐作用；管徑太大則會造成氣管壁縫合困難，以致張力過大而壓迫氣管粘膜，導(dǎo)致粘膜、氣管軟骨環(huán)缺血壞死，也會摩擦損傷氣管壁，引起肉芽增生。術(shù)后應(yīng)定期行纖維喉鏡檢查，如果發(fā)現(xiàn)T形管下端有肉芽增生，范圍較小時應(yīng)及時予以去除；肉芽增生明顯則說明T形管管徑偏大，應(yīng)及時更換，防止拔管后再次形成新的瘢痕狹窄。③T形管的位置：對于聲門下狹窄患者，T形管的上端應(yīng)位于聲帶與室?guī)矫嬷g， T形管上端削成向后的斜面，應(yīng)前高后低，后端不超過杓狀軟骨平面，上下端均要削薄并保持光滑；若T形管上端太高、超出杓狀軟骨平面，則易引起誤咽。若氣管狹窄位置偏低，T形管上端位于聲門下，其距聲門不得少于1.5 cm，如距離不足則上端必須超出聲門上，否則易摩擦、損傷聲門下粘膜，導(dǎo)致肉芽增生。本組即有4例患者由于T形管上端位置過高、末端不光滑導(dǎo)致會厭根部肉芽增生，拔除T形管后，肉芽組織逐漸縮小消失；2例患者由于T形管上端距聲門下不足1.5 cm，磨擦聲門下粘膜導(dǎo)致肉芽增生，再次手術(shù)切除肉芽組織、調(diào)整T形管位置后癥狀消失。④T形管外支的處理：T形管外支只起固定和取出T形管作用，因此術(shù)后24小時內(nèi)務(wù)必堵塞T形管外支，使患者經(jīng)口鼻呼吸，防止分泌物形成干痂堵塞T形管而導(dǎo)致呼吸困難。⑤喉氣管重建術(shù)是在相對有菌環(huán)境下進(jìn)行的，再加上瘢痕周圍組織血運及愈合能力較差，術(shù)后易發(fā)生切口感染，喉氣管成形術(shù)后要密切觀察全身及局部傷口情況，發(fā)現(xiàn)局部感染跡象時應(yīng)盡早處理。本研究中，1例患者術(shù)后頸部皮下軟組織化膿性感染，經(jīng)局部切開每日換藥，一周后感染控制。

綜上所述，對于喉氣管狹窄的患者，T形硅膠管是一種安全有效的支撐器，然而若使用不當(dāng)易引起并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。對擬行喉氣管狹窄成形術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)全面檢查、充分評估狹窄程度，選擇合適的T形管及加強術(shù)后護(hù)理是減少并發(fā)癥、增加手術(shù)成功率的必備條件。