王維清

糖尿病是一種慢性終身性疾病，以血糖水平增高為特征，需長(zhǎng)期持續(xù)服藥并進(jìn)行自我管理[1]。糖尿病的致殘、致死率較高，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，還給社會(huì)、家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為減輕糖尿病引起的健康危害及所耗費(fèi)的醫(yī)療開(kāi)支，眾多研究者進(jìn)行了探索。因此，延續(xù)性護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。延續(xù)護(hù)理將患者住院所接受的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸到家庭、社區(qū)或康復(fù)中心，為患者提供多種渠道的院外護(hù)理及指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性及連續(xù)性[2]。本文就糖尿病連續(xù)性護(hù)理的必要性、實(shí)施形式、目前存在問(wèn)題及建議進(jìn)行綜述，以期為臨床糖尿病患者延續(xù)護(hù)理工作的實(shí)施提供參考借鑒。

1 延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)涵

延續(xù)性護(hù)理是一種新型的護(hù)理理念，在該護(hù)理理念中，患者是一個(gè)整體，護(hù)理工作者需要將患者的病情、治療過(guò)程及生理變化看作是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。在這種護(hù)理模式下，不僅患者是一個(gè)整體，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療部門(mén)也是一個(gè)不可分割的整體，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)需要做到醫(yī)療救治和護(hù)理服務(wù)相互協(xié)作；確?；颊咴谡麄€(gè)治療過(guò)程中得到最全面、有效的醫(yī)療服務(wù)[3]。延續(xù)性護(hù)理的概念最早是在1947年被提出，目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用較多的是2003年由美國(guó)老年學(xué)會(huì)所定義的延續(xù)性護(hù)理，主要指的是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受的一系列分離衛(wèi)生職務(wù)時(shí)間的連貫和連續(xù)程度[4]。與以往的護(hù)理模式相比，該護(hù)理模式重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了護(hù)理的“連續(xù)一致性”和“協(xié)調(diào)性”，這兩點(diǎn)是該護(hù)理模式的核心要求。延續(xù)性護(hù)理的三大特征為信息、管理和關(guān)系。目前，國(guó)內(nèi)衍生的延續(xù)性護(hù)理有多種，主要包括已評(píng)估和照顧長(zhǎng)者為主的老年資源模式和以高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式[5]；無(wú)論是哪種衍生的護(hù)理形式，都有一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)，就是強(qiáng)調(diào)護(hù)理過(guò)程必須具有內(nèi)在一致性和延續(xù)性。

2 糖尿病延續(xù)性護(hù)理的必要性

糖尿病具有病程長(zhǎng)、無(wú)法根治、并發(fā)癥涉及范圍廣、極大地消耗社會(huì)醫(yī)療資源等特點(diǎn)，需要長(zhǎng)期治療和護(hù)理。研究表明，控制血糖是減少糖尿病患者并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵[6]。然而，患者血糖水平的控制受多種因素影響。延續(xù)性護(hù)理可為糖尿病患者提供連續(xù)的、專(zhuān)業(yè)的、全面的護(hù)理服務(wù)，使患者在院內(nèi)院外得到持續(xù)性的衛(wèi)生保健，緩解當(dāng)前階段醫(yī)院與社區(qū)及家庭之間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)存在的脫節(jié)狀態(tài)，有助于改善糖尿病患者的治療依從性并增強(qiáng)其自我管理能力，降低再入院率，延緩、降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高其生活質(zhì)量[7]。

3 糖尿病延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施形式

3.1 糖尿病專(zhuān)科護(hù)士門(mén)診糖尿病專(zhuān)科護(hù)士門(mén)診已開(kāi)始在國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院應(yīng)用，其工作內(nèi)容包括詢問(wèn)病史、體格檢查、詳細(xì)記錄并向患者解釋相關(guān)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等直接護(hù)理，鑒別護(hù)理缺陷、患者的轉(zhuǎn)接和提供糖尿病專(zhuān)業(yè)知識(shí)、對(duì)其他衛(wèi)生保健服務(wù)者及護(hù)理人員進(jìn)行教育等統(tǒng)籌護(hù)理[8]。與普通護(hù)士相比，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士具有更高的護(hù)理等級(jí)資格和獨(dú)特的技能，可為患者提供更加全面、立體化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，彌補(bǔ)了社區(qū)衛(wèi)生保健人員不足。

3.2 電話跟蹤隨訪在實(shí)施延續(xù)性護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)院需要對(duì)出院的患者定期進(jìn)行上門(mén)隨訪、短信回訪或者電話回訪，同時(shí)結(jié)合積極有效的健康教育，都得到了顯著成效。已有研究發(fā)現(xiàn)，健康教育可對(duì)糖尿病患者控制血糖起到積極的促進(jìn)作用。電話隨訪為一種傳統(tǒng)的、應(yīng)用廣泛的方法，通過(guò)電話的方式聯(lián)系患者和/或其家屬，以了解患者的血糖控制情況及病情，解答患者提出的疑問(wèn)，進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)健康教育，督促其保持健康行為，增強(qiáng)其自我管理能力[9]。王紅偉等[10]研究認(rèn)為，采用電話回訪的延續(xù)性護(hù)理可改善糖尿病患者的血糖水平、降低其再次入院率、并提高其生活質(zhì)量。

3.3 居家護(hù)理對(duì)有后續(xù)照護(hù)要求的個(gè)體及家庭，由衛(wèi)生保健人員在其居家環(huán)境中提供定期的專(zhuān)業(yè)健康照護(hù)服務(wù)，即為居家護(hù)理[11]。其優(yōu)點(diǎn)在于保證出院患者得到連續(xù)性的治療和護(hù)理，改善其代謝控制，節(jié)約糖尿病醫(yī)療成本。居家護(hù)理的具體形式包括家庭訪視和家庭病床。

3.3.1 家庭訪視家庭訪視是由醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員通過(guò)定期入戶尋訪，為患者提供治療及家庭護(hù)理服務(wù)[12]。李莉等[13]的研究顯示，采用家庭訪視方式的延續(xù)性護(hù)理可有效改善糖尿病患者血糖水平，提高其治療依從性及生活質(zhì)量。

3.3.2 家庭病床家庭病床的護(hù)理方式在城市中應(yīng)用較為廣泛。其服務(wù)對(duì)象主要為合并心血管疾病、視力障礙和腎功能損害等并發(fā)癥的老年糖尿病晚期患者。需要醫(yī)護(hù)人員為糖尿病患者提供24 h直接家庭治療和不間斷的護(hù)理，并由醫(yī)院或社區(qū)來(lái)承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任，同時(shí)保持患者在用藥、相關(guān)檢查等方面與一般綜合性醫(yī)院處于同等的水平[14]。Gershater等[15]研究提示，家庭病床可減少糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者對(duì)治療效果及照護(hù)者的滿意度。

3.4 遠(yuǎn)程護(hù)理糖尿病遠(yuǎn)程護(hù)理的主要目標(biāo)是為出院患者提供隨時(shí)隨地的治療和護(hù)理。近年來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展迅速，為這種延續(xù)性護(hù)理方式的實(shí)現(xiàn)提供了基礎(chǔ)。糖尿病遠(yuǎn)程護(hù)理由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士或經(jīng)認(rèn)證的糖尿病健康教育護(hù)士來(lái)承擔(dān)，最常見(jiàn)的形式有遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和電話監(jiān)護(hù)。Foltynski等[16]通過(guò)采用遠(yuǎn)程系統(tǒng)監(jiān)護(hù)糖尿病足患者的治療過(guò)程后發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程系統(tǒng)不僅可提高糖尿病醫(yī)療水平及護(hù)理質(zhì)量，節(jié)約糖尿病治療成本，而且易于被醫(yī)務(wù)人員及糖尿病患者所接受。

3.5 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式是一種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，通過(guò)多學(xué)科成員組成糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)，管理出院后糖尿病患者，為其提供自我護(hù)理方法等，確?；颊咴谡麄€(gè)疾病過(guò)程中獲得整體、無(wú)縫隙護(hù)理[17]。目前，我國(guó)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式主要采用社區(qū)門(mén)診、入戶訪視等形式。研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式應(yīng)用于糖尿病患者，可有效控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥[18]。

4 糖尿病延續(xù)性護(hù)理存在問(wèn)題及建議

目前我國(guó)糖尿病患者的延續(xù)性護(hù)理還處于探索階段，實(shí)施相對(duì)不完善，尚存在著一定問(wèn)題，包括：糖尿病專(zhuān)科護(hù)士發(fā)展相對(duì)滯后，其認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)管理尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士門(mén)診開(kāi)展受限；實(shí)施形式較為單一，以電話隨訪和家庭方式為主，不同延續(xù)模式未確立規(guī)范化的干預(yù)方案；電話跟蹤隨訪大多局限于電話問(wèn)候，對(duì)患者的系統(tǒng)化管理較為薄弱，經(jīng)常發(fā)生患者拒訪、電話不符等情況；未建立統(tǒng)一的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，未實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享患者信息[19-20]。

針對(duì)以上問(wèn)題，建議普及延續(xù)性護(hù)理知識(shí)和理念，全面認(rèn)識(shí)糖尿病延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)涵；學(xué)習(xí)和借鑒其他國(guó)家和地區(qū)已成熟的延續(xù)性護(hù)理模式，指定我國(guó)糖尿病專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)方案，成立醫(yī)療信息一體化的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，規(guī)范延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案的內(nèi)容。

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