姜曉曉

胸骨正中切口是心臟外科最常用的手術(shù)入路，深部胸骨感染是體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可以致死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。本研究回顧性分析我院近6年21例發(fā)生胸骨深部切口感染患者相關(guān)臨床資料，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010年3月—2016年3月在我院共有1 907例年齡＞17歲的患者行經(jīng)胸骨正中切口心臟手術(shù)治療，其中有21例(1.1%)發(fā)生累及胸骨的深部切口感染，對(duì)該21例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男8例(38.1%)、女13例(61.9%)；平均年齡(45.40±17.23)歲；平均體質(zhì)量(61±17)kg；行單一瓣置換術(shù)3例、二尖瓣置換＋主動(dòng)脈瓣置換術(shù)7例、二尖瓣置換＋冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)4例、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例，Bentall手術(shù)及升主動(dòng)脈＋全弓置換＋象鼻支架隔絕術(shù)各1例。21例心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨深部切口感染患者的具體臨床資料見表1。

1.2 治療方法所有患者首先均采取保守治療，廣譜抗生素抗炎，部分或全部開放手術(shù)切口，充分引流，定期切口換藥清除壞死組織，保持創(chuàng)面干燥，留取拭子和采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，創(chuàng)面清潔，肉芽鮮紅后可進(jìn)一步清創(chuàng)縫合。外科治療：開胸探查術(shù)，采集標(biāo)本送檢病原學(xué)檢查；徹底清除感染組織，拆除鋼絲、縫線等可取異物，鋼絲擰緊再固定；清創(chuàng)后胸骨鋼絲原位“井”字再固定；胸骨壞死損傷嚴(yán)重者行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)中縱隔及皮下均留置3～5根引流管。

2 結(jié)果

由臨床資料可知，對(duì)于有合并癥者，如糖尿病、高血壓等，易發(fā)生切口感染，而行二次開胸手術(shù)者也易發(fā)生切口感染。21例患者的手術(shù)切口均出現(xiàn)不同程度的滲出液，伴胸骨松動(dòng)等，均需行清創(chuàng)手術(shù)。緊固鋼絲后間斷縫合傷口3例，清創(chuàng)后鋼絲間斷縫合固定8例，清創(chuàng)后鋼絲“井”字縫合固定6例，胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)4例。兩次清創(chuàng)手術(shù)2例，三次清創(chuàng)手術(shù)1例。21例患者經(jīng)相應(yīng)治療，除3例死亡外，均治愈出院。

3 討論

對(duì)于發(fā)生心臟外科切口感染者，可經(jīng)切口換藥、切口壓迫、再次縫合等方式治愈。但術(shù)后發(fā)生胸骨深部切口感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.8%[1]。研究表明，手術(shù)傷口發(fā)生深部感染的常見風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、糖尿病、吸煙、長手術(shù)時(shí)間等[2]；在非冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、長時(shí)間體外循環(huán)、低體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、術(shù)前S-肌酐升高病例中，胸骨深部切口感染發(fā)生率及其死亡率明顯增高[3]。Lander等[4]研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素膏在術(shù)中胸骨切面的使用不能明顯降低感染率。因此，對(duì)有高危因素的患者，術(shù)前應(yīng)充分采取預(yù)防措施，包括改善患者的一般情況、控制心衰、嚴(yán)格無菌操作、正中劈開胸骨切開，盡量減少骨蠟應(yīng)用、仔細(xì)止血，盡量減少手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間，避免二次開胸止血及預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后使用胸帶固胸骨等。

表1 21例心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨深部切口感染患者的臨床資料

對(duì)于深部胸骨感染的治療，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，采取增加換藥頻率、敞開引流等措施。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)胸骨損傷情況而定，如鋼絲擰緊再固定、清創(chuàng)后胸骨鋼絲原位再固定等，胸骨壞死嚴(yán)重者行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[5]。研究表明，嚴(yán)重胸骨骨髓炎及胸骨后感染者行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是首選，效果良好[6]。

本研究對(duì)于發(fā)生胸骨深部切口感染的病例，雖然采取一系列治療措施，但仍有3例死亡，死亡原因主要是并發(fā)全身嚴(yán)重?cái)⊙Y及反復(fù)心衰。綜上所述，心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨深部切口感染者，病情一般較復(fù)雜，并存有多種不良因素，臨床治療比較棘手。因此，對(duì)于有術(shù)后發(fā)生感染的高?；颊?，在術(shù)前要有充分的認(rèn)識(shí)，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以減少或避免其術(shù)后發(fā)生感染的可能。

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