張慧霞，梁莉莉，王云璐，張振香

1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州市450001；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州市450046

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的疾病?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》指出[1]，我國(guó)腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1300萬(wàn)，其中約75%腦卒中幸存者有不同程度功能障礙[2]，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]?！丁笆濉毙l(wèi)生與健康規(guī)劃》指出[4]，三級(jí)醫(yī)院患者平均住院日僅10.2 d，居家康復(fù)成為必然趨勢(shì)，提高居家康復(fù)效果尤為重要。如何利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，為居家腦卒中患者提供有效的醫(yī)療服務(wù)，成為衛(wèi)生體系的巨大挑戰(zhàn)。

我國(guó)政府大力推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展[5]。智能手機(jī)作為移動(dòng)醫(yī)療最常用載體也逐漸普及，截止至2017年6月，我國(guó)網(wǎng)民達(dá)到7.51億人，手機(jī)上網(wǎng)比例達(dá)96.3%[6]。手機(jī)應(yīng)用程序(application,APP)以其特有優(yōu)勢(shì)，在居家腦卒中患者中的應(yīng)用開(kāi)始被關(guān)注和探索[7]。本文總結(jié)居家腦卒中患者APP接受現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施，為應(yīng)用APP進(jìn)行疾病管理提供借鑒和參考。

1 移動(dòng)醫(yī)療的提出及意義

1.1 移動(dòng)醫(yī)療的提出

2011年，世界衛(wèi)生組織提出移動(dòng)醫(yī)療概念[8]，指通過(guò)移動(dòng)設(shè)備，如移動(dòng)電話、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)等，為醫(yī)療和公共衛(wèi)生實(shí)踐提供支持，標(biāo)志著電子醫(yī)療模式由傳統(tǒng)桌面遠(yuǎn)程操控向無(wú)線移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)轉(zhuǎn)變[9]。目前移動(dòng)醫(yī)療居家慢性病管理理論尚處于探索階段，相關(guān)理論較少。慢性病電子醫(yī)療照護(hù)模型(eHealth Enhanced Chronic Care Model,eCCM)由Gee提出。該模型強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方積極主動(dòng)、參與互動(dòng)的重要性和必要性：患者端借助信息技術(shù)手段，持續(xù)采集患者健康數(shù)據(jù)和信息；醫(yī)護(hù)端由專業(yè)人員分析、整理，并給予綜合、有效、個(gè)體化專業(yè)照護(hù)和指導(dǎo)，最終實(shí)現(xiàn)提高患者自我管理能力、改善臨床結(jié)局的目的[9]。

1.2 APP在腦卒中患者居家康復(fù)中的重要性

目前居家腦卒中患者存在疾病認(rèn)知不足、服藥及功能鍛煉依從性差、康復(fù)指導(dǎo)需求強(qiáng)烈等諸多問(wèn)題[11]，導(dǎo)致居家康復(fù)不理想，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加個(gè)人及家庭負(fù)擔(dān)。研究顯示[7]，APP具備遠(yuǎn)程健康教育、定時(shí)服藥提醒、實(shí)時(shí)指標(biāo)監(jiān)測(cè)(如運(yùn)動(dòng)量、血壓等)、在線互動(dòng)等功能，能改善疾病認(rèn)知和依從性水平，控制危險(xiǎn)因素，在居家康復(fù)中效果顯著。英國(guó)的STARFISH[12]，以虛擬手法，將患者、團(tuán)隊(duì)成員分別虛擬為魚(yú)缸內(nèi)的不同小魚(yú)，以魚(yú)兒生長(zhǎng)及游動(dòng)速度反映每日活動(dòng)量，團(tuán)隊(duì)成員間相互監(jiān)督，從而激發(fā)患者活動(dòng)積極性；新加坡S3[13]的患者版能實(shí)現(xiàn)用藥指導(dǎo)，以及血壓、血脂、血糖監(jiān)測(cè)與管理。

2 居家腦卒中患者APP接受現(xiàn)狀

APP應(yīng)用成敗的關(guān)鍵在于患者的接受性。截止2013年，蘋果和安卓平臺(tái)內(nèi)共檢索到卒中相關(guān)APP 93個(gè)，其中92%被認(rèn)為很有用[14]。但不同APP針對(duì)特定卒中人群，在設(shè)計(jì)特點(diǎn)、用途、專業(yè)化程度上存在差異，需進(jìn)一步評(píng)價(jià)其接受性。

Sureshkumar等[15-16]探討居家腦卒中偏癱患者對(duì)康復(fù)指導(dǎo)APP的接受性，結(jié)果表明借助APP觀看康復(fù)視頻，可避免外界干擾，保護(hù)個(gè)人隱私，97%患者愿意接受。另有研究針對(duì)輕、中度腦卒中患者開(kāi)發(fā)延續(xù)性照護(hù)APP[17]，結(jié)果顯示，延續(xù)性照護(hù)APP能提高患者專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)獲得感，接受性好。以上研究針對(duì)不同類型腦卒中患者，但接受性均較好，其原因可能與APP設(shè)計(jì)階段，研究者均通過(guò)質(zhì)性或量性研究評(píng)估患者需求，以此開(kāi)發(fā)的APP更符合患者需求有關(guān)。但其局限性在于僅評(píng)價(jià)了APP應(yīng)用后患者的接受性。

諸多研究也開(kāi)始關(guān)注APP應(yīng)用前的接受性，如患者的使用意愿、態(tài)度等。Jenkins等[18]調(diào)查移動(dòng)技術(shù)監(jiān)測(cè)血壓、服藥依從性的態(tài)度，結(jié)果顯示，78.3%患者認(rèn)為移動(dòng)技術(shù)能夠提高遵醫(yī)行為，83.3%患者認(rèn)為可加強(qiáng)醫(yī)患交流。Nichols等[19]調(diào)查居家腦卒中患者對(duì)APP監(jiān)控血壓的態(tài)度，結(jié)果顯示，99.5%患者愿意接受，96.5%患者認(rèn)為開(kāi)展此類研究很有用。然而，APP接受性并非均較好，也受某些因素影響，導(dǎo)致接受性差。如Siegel等[20]開(kāi)發(fā)的個(gè)人健康助手APP，在21例居家腦卒中患者中，最終僅3例接受APP。

由上可見(jiàn)，關(guān)注APP應(yīng)用前后的接受性，充分挖掘其影響因素，或可為提高患者應(yīng)用積極性及社區(qū)推廣提供依據(jù)。

3 居家腦卒中患者APP接受性的影響因素

影響居家腦卒中患者APP接受性的因素較多，可概括為3類：患者因素、APP因素及社會(huì)環(huán)境因素。

3.1 患者因素

3.1.1 社會(huì)人口學(xué)因素

影響接受性的社會(huì)人口學(xué)因素包括是否擁有設(shè)備、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)及技術(shù)水平。通常將擁有智能手機(jī)視為研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)之一[21]。年齡和文化程度也影響患者接受性，年齡較輕、文化程度較高者，接受性更高[22]，而居家腦卒中患者多為中老年人，因此關(guān)注其接受性尤為必要。另有研究指出[23]，低經(jīng)濟(jì)水平國(guó)家APP應(yīng)用率顯著低于中、高經(jīng)濟(jì)水平國(guó)家，這可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)水平高低影響APP等移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展水平，但隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來(lái)，這一因素的影響是否會(huì)相應(yīng)減少有待進(jìn)一步研究。此外，Sureshkumar等[16]預(yù)調(diào)查Care for Stroke的可行性，對(duì)30例腦卒中患者問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，技術(shù)水平影響患者的接受性。提示今后研究中需充分重視患者年齡、文化程度、APP技術(shù)等因素，針對(duì)某些可控因素(技術(shù)水平、設(shè)備擁有情況等)，可嘗試改善，如制作操作手冊(cè)、緩解技術(shù)焦慮，從而提高患者的接受性。

3.1.2 軀體狀況因素

關(guān)于肢體功能狀況是否影響居家腦卒中患者的接受行為，不同研究結(jié)果存在差異。Jung等[24]認(rèn)為，肢體功能障礙患者APP接受性較好，即使偏癱為優(yōu)勢(shì)側(cè)，也僅影響操作時(shí)間、降低舒適度，不會(huì)明顯增加操作出錯(cuò)次數(shù)。與Sureshkumar等[16]的研究結(jié)果一致。而Winberg等[25]的研究結(jié)果則提示，肢體功能障礙患者，尤其是精細(xì)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能障礙患者，接受APP的可能性較小。前者認(rèn)為，肢體功能障礙患者，操作APP能促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)，提高患者自信心，故接受性較高；而后者認(rèn)為，肢體功能差的患者，感知APP能夠被成功使用的可能性較小，因此接受性較低。今后APP開(kāi)發(fā)和干預(yù)研究中，需要充分重視居家腦卒中患者特性，不僅需從肢體功能障礙程度的角度考慮，還要結(jié)合患者自我效能及感知易用性進(jìn)行綜合分析。

3.2 APP因素

3.2.1 功能設(shè)計(jì)方面

APP模塊來(lái)源、易用性、界面設(shè)置、醫(yī)患互動(dòng)頻率是影響患者接受性的關(guān)鍵[26-27]。目前居家腦卒中患者康復(fù)需求多樣[28-31]，開(kāi)發(fā)綜合性、功能全面的APP成為必然趨勢(shì)。然而，功能多、操作復(fù)雜，可能降低患者接受性?；诨颊咝枨笤O(shè)計(jì)模塊，患者接受性較好。

常紅等[17]和Sureshkumar等[16]自制需求調(diào)查表，明確患者個(gè)性化照護(hù)需求后開(kāi)發(fā)APP，能夠滿足患者需求，患者接受性好。另外，APP易用性也影響患者接受性[25]。Seo等[32]研發(fā)一種改善患者危險(xiǎn)因素的APP，選取48例居家腦卒中患者開(kāi)展為期180 d的干預(yù)研究，結(jié)果顯示，患者平均登記次數(shù)僅60.42 d，使用依從性差。原因可能與登記系統(tǒng)不方便、手工輸入信息太多有關(guān)。Santo等[33]系統(tǒng)綜述指出，APP的醫(yī)患互動(dòng)越多，接受性越好。Jung等[24]研究顯示，操作屏幕大，可縮短操作時(shí)間，增強(qiáng)舒適度，降低出錯(cuò)率。提示今后開(kāi)發(fā)APP時(shí)，不僅應(yīng)基于患者需求設(shè)計(jì)APP，同時(shí)更應(yīng)優(yōu)化操作界面、降低操作難度及次數(shù)、增加醫(yī)患互動(dòng)頻率。

3.2.2 獎(jiǎng)勵(lì)和贊賞制度

研究顯示[25]，APP中設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)和贊賞制度，可增加競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，調(diào)動(dòng)應(yīng)用積極性，提高接受性。Paul等[12]開(kāi)發(fā)一款督促腦卒中患者身體活動(dòng)的APP STARFISH，將患者分若干小組，每組擁有自己的虛擬魚(yú)缸，以不同顏色小魚(yú)代表小組內(nèi)不同成員，若完成每日活動(dòng)量，則自己的小魚(yú)將長(zhǎng)大；若小組成員共同完成每周活動(dòng)量，可獲得額外獎(jiǎng)勵(lì)；干預(yù)6周后，干預(yù)組患者每天步數(shù)增加39.3%，比對(duì)照組運(yùn)動(dòng)量顯著提高?？赡芘c獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制激發(fā)患者動(dòng)力有關(guān)。但需強(qiáng)調(diào)，獎(jiǎng)勵(lì)制度的設(shè)置應(yīng)以患者安全為前提，并不適用于任何APP。

3.3 社會(huì)環(huán)境因素

影響接受性的社會(huì)環(huán)境因素為社會(huì)支持程度、網(wǎng)絡(luò)可用性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)APP開(kāi)發(fā)合格率僅23.5%[34]，但截止2013年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確參與開(kāi)發(fā)的卒中相關(guān)APP僅占47.3%[14]。另外，77%居家腦卒中患者需在照顧者協(xié)助下才能完成相應(yīng)干預(yù)[16]。因此，家人支持及專業(yè)人員參與，對(duì)患者的接受性至關(guān)重要。此外，網(wǎng)絡(luò)連接、視頻流量、圖像清晰度、視頻質(zhì)量等網(wǎng)絡(luò)因素也影響患者接受性[16]。提高社會(huì)支持程度、保障居家腦卒中患者網(wǎng)絡(luò)可用性，或可提高患者的接受性。

4 提高居家腦卒中患者APP接受性的措施

4.1 提供操作技術(shù)支持

提供操作技術(shù)支持，如組織操作培訓(xùn)、增加照顧者協(xié)助，可提高APP接受性。Sureshkumar等[16]為腦卒中患者及其照顧者開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)20～30 min，培訓(xùn)結(jié)束后，要求獨(dú)立完成相關(guān)操作，若出現(xiàn)3次及以上錯(cuò)誤，需重新培訓(xùn)直至考核通過(guò)，否則不予納入研究。結(jié)果顯示，77%腦卒中患者需照顧者協(xié)助才能完成APP操作。提示今后研究中，不僅需重視技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)更應(yīng)提高患者的家庭支持程度。此外，培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放操作流程手冊(cè)，也可起到鞏固強(qiáng)化的作用。

4.2 重視患者反饋

APP應(yīng)用時(shí)，護(hù)患雙方積極主動(dòng)參與互動(dòng)，對(duì)提高APP實(shí)用性至關(guān)重要[10]。常紅等[17]在APP開(kāi)發(fā)階段，以問(wèn)卷調(diào)查方式明確患者需求，為APP模塊框架構(gòu)建奠定基礎(chǔ)；在APP應(yīng)用階段，提供實(shí)時(shí)咨詢平臺(tái)，匯總應(yīng)用期間問(wèn)題，并基于反饋優(yōu)化升級(jí)APP；結(jié)果顯示，“醫(yī)護(hù)家”APP緩解患者居家困惑、提供專業(yè)保障，患者接受性較好。Sureshkumar等[16]與其研究方法一致，研究結(jié)果顯示，患者接受性達(dá)97%。提示今后開(kāi)展研究時(shí)，需加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)、全程關(guān)注患者反饋，不斷優(yōu)化APP至最佳狀態(tài)。

4.3 提高APP易用性

簡(jiǎn)化操作流程、提高APP易用性可提高患者接受性[35]。Parmar等[36]開(kāi)發(fā)一款腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)APP，使用者填寫一份簡(jiǎn)短的調(diào)查問(wèn)卷，即可評(píng)估卒中5年和10年的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，目前Stroke RiskometerTMAPP已被推廣至全球160多個(gè)國(guó)家，并被5.6億人使用[37]。2015年，F(xiàn)eigin等[38]嘗試將其引入我國(guó)，以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源。此外，Coorey等[39]系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，年齡雖是影響接受性因素之一，但優(yōu)化APP結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)導(dǎo)航簡(jiǎn)單、界面清晰的易用APP，年老患者也能夠接受和使用。由此可見(jiàn)，提高APP易用性可提高患者接受性。

5 啟示

5.1 加緊APP開(kāi)發(fā)及應(yīng)用研究

目前，我國(guó)居家腦卒中患者以社區(qū)護(hù)士護(hù)理為主。然而，《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2016-2020年》指出[40]，我國(guó)社區(qū)護(hù)士人力資源短缺；我國(guó)三次頒布的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中均未提及腦卒中[41]，導(dǎo)致居家腦卒中患者知識(shí)、用藥、康復(fù)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)等護(hù)理需求缺口較大[42-43]。國(guó)外研究者開(kāi)發(fā)卒中患者使用、照顧者使用和醫(yī)護(hù)人員使用3種APP[7]，效果顯著。然而我國(guó)居家腦卒中患者APP應(yīng)用研究尚處于初級(jí)階段，相關(guān)研究較少。結(jié)合居家腦卒中患者APP接受性的影響因素，構(gòu)建適合我國(guó)居家卒中患者應(yīng)用的APP，搭建居家腦卒中患者信息管理平臺(tái)，對(duì)提高居家腦卒中患者的護(hù)理需求獲得感，改善健康狀況，減輕社區(qū)護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，節(jié)約現(xiàn)有醫(yī)療資源，有重要意義。

5.2 社區(qū)推廣建議

APP開(kāi)發(fā)和應(yīng)用是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，其臨床和社區(qū)推廣具有重要意義。為促進(jìn)APP在居家腦卒中患者中推廣，提出以下建議。

在APP的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)階段，需反復(fù)審視影響患者接受性的因素，如增大操作屏幕、簡(jiǎn)化操作流程，以患者需求為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)出實(shí)用性強(qiáng)的APP。

在應(yīng)用階段，重視患者反饋，并增加互動(dòng)次數(shù)，及時(shí)了解患者使用感受、解答疑問(wèn)，必要時(shí)更新升級(jí)APP。APP內(nèi)容需經(jīng)多方驗(yàn)證，確保不同年齡、文化程度患者能理解和接受?？紤]到使用人群的特殊性，必要時(shí)可由照顧者協(xié)助，拓寬應(yīng)用人群范圍，讓更多居家腦卒中患者受益。

需要指出，照護(hù)支持性APP雖可為患者提供照護(hù)支持，但并不能取代醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)患者出現(xiàn)某些癥狀，APP提供的照護(hù)支持不能滿足患者需求時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以免延誤病情。