潘子涵 ，姚彌 ，齊建光 *

我國目前的兒童保健工作已經取得較大進步，嬰兒死亡率從1991年的50.2‰下降到2015年的8.1‰，5歲以下兒童死亡率從1991年的61.0‰下降到2015年的10.7‰［1］。然而，兒童就醫(yī)掛號難、流程復雜、住院難等問題仍較為突出。兒童?？漆t(yī)院雖多呈超負荷運轉狀態(tài)，但仍不能滿足日益增長的兒童就醫(yī)需求。同時，隨著我國二孩政策的開放與落實，兒童醫(yī)療服務需求也將隨著兒童數量的增加而大幅度增加，這給現有兒童醫(yī)療資源帶來了極大考驗。醫(yī)療資源需求與供給之間的不平衡是造成兒童“看病難”的原因之一［2］，而加強兒童就醫(yī)合理化、推進兒童分級診療是解決兒童“看病難”的關鍵因素。本文分析了我國兒童就醫(yī)現狀，并多方位剖析兒童分級診療實施中存在的問題與影響因素，從而為我國建立有效的兒童就醫(yī)模式、完善兒童醫(yī)療保健系統(tǒng)提供針對性對策建議。

1 我國兒童就醫(yī)現狀

1.1 兒童醫(yī)療服務需求明顯增加 2013年發(fā)布的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出，要“啟動實施一方是獨生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策，逐步調整完善生育政策，促進人口長期均衡發(fā)展”［3］。隨著二孩政策的逐步開放和落實，我國的兒童人口數在未來將會出現一個高峰。根據《2016中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計數據，2010—2015年我國0～14歲兒童已增加456萬［1］。同時，隨著社會經濟的快速發(fā)展、醫(yī)療保障水平的提高，兒童的醫(yī)療服務需求將呈現更加迅速的增長。兒童醫(yī)療服務涉及廣泛，包括兒童預防保健、兒童生長發(fā)育監(jiān)測、兒童就醫(yī)等諸多方面，且兒童醫(yī)療服務需求具有連貫、持續(xù)的特點，兒童人口數的增加必將會帶動每個環(huán)節(jié)醫(yī)療服務量的增加。

1.2 兒童醫(yī)療資源增長不足 兒科醫(yī)生是兒童醫(yī)療服務資源中的重要組成部分，是兒童醫(yī)療服務的主要提供者。根據《2016中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計數據，2010—2015年我國的兒科醫(yī)師數量僅增加2 690名［1］?？梢?，在兒童人口數明顯增長的同時，兒科醫(yī)生的數量增長則較為緩慢，這也是兒童就醫(yī)的主要矛盾?！蛾P于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的意見》指出，2020年要實現每千名兒童兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數量達到0.69名的目標［4］。而屆時我國的兒童人口數將達到2.92億，面臨的兒科醫(yī)生缺口數量為86 042名［5］。多地區(qū)研究結果顯示，在未來幾年中，兒童人口數的增長與該地區(qū)的兒科醫(yī)療服務供給存在一定的不平衡增長關系［6-8］，現有的兒科醫(yī)療服務資源尚不能滿足當前的兒童就醫(yī)需求。以廣東省某地區(qū)為例，截至2013年該地區(qū)醫(yī)療機構中兒科醫(yī)生數僅占需求量的52.3%，兒科床位配置數僅占需求量的50%［6］。當前我國的兒童醫(yī)療服務供給與需求間存在較大差距，這也是導致兒童就醫(yī)困難的重要因素。

2 缺乏分級診療是導致我國兒童就醫(yī)困難的重要原因

就醫(yī)模式不合理、缺乏分級診療是造成兒童“看病難“的重要原因。我國于二十世紀初開始實施醫(yī)療機構的分級管理［9］，各級醫(yī)療機構具有不同的職能。三級醫(yī)療機構主要負責醫(yī)學中的教學、科研及疑難復雜疾病的處理，而作為我國醫(yī)療系統(tǒng)“基石”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構則應主要負責常見病的預防和治療、保健、康復等工作。在兒童醫(yī)療服務方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的主要工作內容應包括新生兒出生缺陷篩查與管理（包括新生兒疾病篩查）、生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導、免疫規(guī)劃、兒童常見病防治、健康安全保護、健康教育與健康促進等［10］。我國的兒童醫(yī)療機構按功能不同可分為兒童?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院兒科、婦幼保健院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構3級，合理的構架應該呈“正金字塔形”，而事實上，各級兒童醫(yī)療機構的資源配置及所承擔的工作量卻并非如此。2014年我國的兒科門診人次為4.6億，其中43.6%就診于綜合醫(yī)院兒科，10.8%就診于兒童專科醫(yī)院，32.5%就診于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；急診人次為8 500萬，其中53.5%就診于綜合醫(yī)院兒科，10.7%就診于兒童專科醫(yī)院，22.5%就診于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構［5］?？梢?，無論是門診還是急診，綜合醫(yī)院兒科的工作量均較高，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尚未發(fā)揮出“主力軍”作用。

兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兒科接診的病種，多為兒童常見病。針對北京市某三級綜合醫(yī)院的調查結果顯示，該院兒科普通門診接診人次排在前5位的病種分別為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、腹瀉、胃腸炎，均為兒科常見病，約占就診總人次的70%，而其中近60%的患兒可就診于合格的初級衛(wèi)生保健機構［11］?？梢?，我國當前的兒童就醫(yī)模式不合理，應負責疑難復雜疾病診治工作的兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兒科卻承擔了大量基本醫(yī)療服務，而原本可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處理的疾病卻轉向了兒童專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院。

目前已有部分醫(yī)院成立了全科門診，負責一定的兒童診療服務；而在部分兒童基本醫(yī)療服務發(fā)展較好的地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構也可提供兒童醫(yī)療服務。有研究對上述兩種醫(yī)療機構接診兒童的情況進行了調查，發(fā)現綜合醫(yī)院全科門診接診人次排在前5位的診斷分別為急性上呼吸道感染、健康評估、病毒感染性疾病、肺炎、未患?。?2］，社區(qū)衛(wèi)生服務機構接診人次排在前5位的診斷分別為急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、胃腸炎、創(chuàng)傷、皮炎［13］?？梢?，不同級別醫(yī)療機構中接診的兒童疾病譜較為相似，多為兒科常見病。

3 我國開展兒童分級診療的影響因素

分級診療是新一輪醫(yī)療改革中的熱點問題，也是實現醫(yī)療機構功能分級、居民有序和高效就醫(yī)的有力保障。而我國尚缺乏完善的分級診療制度，在兒童中實施分級診療則更有難度，主要包括以下幾方面的影響因素。

3.1 醫(yī)療資源分布不均衡，兒童就醫(yī)選擇較為集中目前我國的整體醫(yī)療資源分布呈不均衡狀態(tài)：80%的醫(yī)療資源分布在城市，僅20%的醫(yī)療資源分布在農村，且質量低下；城市中80%的醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，20%的醫(yī)療資源散存于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構［14］。我國的兒童醫(yī)療資源分布也面臨同樣的問題。近期研究數據顯示，在設有兒科的醫(yī)療機構中，東部地區(qū)占29.7%（17.5%為兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院），西部地區(qū)占39.8%（91.6%為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）［10］。一項全國性調查結果顯示，我國東部地區(qū)的每萬名兒童兒科床位數為9.99張，中部地區(qū)為7.66張，西部地區(qū)為7.43張［15］?？梢姡覈鴥和t(yī)療資源分布存在地域差異，西部地區(qū)的兒童醫(yī)療資源相對不足。集中的優(yōu)質醫(yī)療資源分布造成了兒童就醫(yī)的地域集中化，使得多數兒童就醫(yī)涌向城市中大型醫(yī)院，影響了兒童分級診療的實施。另外，我國的兒科人力資源分布均衡性也有待提高。目前我國的兒科醫(yī)師數量尚存在較大缺口，而現有兒科醫(yī)療人才多集中于二三級醫(yī)療機構，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的兒科人才緊缺。有數據顯示，至2010年我國共有兒科醫(yī)務人員18 321名，其中僅32%工作于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，余68%工作于區(qū)級及以上醫(yī)療機構［16］。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接診兒童能力有待提高 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力是影響分級診療能否順利實施的重要因素，兒童分級診療的實施較成年人更為困難，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接診兒童的能力是影響分級診療實施的重要因素之一［17］。目前我國在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接診兒童的醫(yī)務人員包括全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生，但主要為全科醫(yī)生。針對浙江省的研究結果顯示，其基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中專業(yè)的兒科醫(yī)療人員較少，一般由全科醫(yī)生負責兒童診療工作［18］；針對北京市325家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的調查結果顯示，僅14.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的兒童接診工作由兒科醫(yī)生負責，77.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心由全科醫(yī)生負責，8.1%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心由全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生共同負責［19］?？梢?，全科醫(yī)生在基層兒童醫(yī)療服務中占重要地位。但一項針對北京市3個城區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心339名全科醫(yī)生的調查結果顯示，29.5%的全科醫(yī)生既往有接診兒童經歷，僅4.1%的全科醫(yī)生目前可接診兒童［17］。這表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中接診兒童的全科醫(yī)生數量在逐漸減少，社區(qū)衛(wèi)生服務機構接診兒童的功能出現“萎縮”。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺少高水平的兒科醫(yī)生，基層兒科醫(yī)生的綜合素質有待提高。針對浙江省金華市的調查結果顯示，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，71.5%的兒科醫(yī)生為初級職稱，68%的兒科醫(yī)生學歷為大專/中專［18］。除綜合素質外，基層全科醫(yī)生接診兒童的能力也有待加強。研究結果顯示，85.2%的全科醫(yī)生認為自身接診兒童的能力差/很差，多數全科醫(yī)生認為自身在接診兒童方面無相應勝任力，不贊成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接診兒童，在不贊成的原因中全科醫(yī)生診療能力和訓練不足排在首位［17］。另一項研究結果顯示，如有醫(yī)生能夠接診兒童，76.6%的家屬會選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診［20］。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏高水平的兒科醫(yī)生，全科醫(yī)生接診兒童能力不足，兒童常見病在社區(qū)得不到有效“截留”，促使了家屬選擇到三級醫(yī)療機構就診。

在全科醫(yī)生兒科培訓方面，培訓現狀也不容樂觀。診療能力及相關訓練不足是全科醫(yī)生不能接診兒童的首要原因［17］。但調查發(fā)現，僅29.8%的全科醫(yī)生畢業(yè)后接受過兒科培訓，而其中32.7%的全科醫(yī)生在培訓期間接診過兒童，60.4%的全科醫(yī)生兒科培訓時間不足2個月，82.2%的全科醫(yī)生期待培訓時間至少為2個月［17］?？梢姡漆t(yī)生在兒科培訓方面的時間和實踐過程均有待加強。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療藥品目錄不能與三級醫(yī)院實現對接，也是影響兒童不選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的因素之一［21］。兒童用藥具有一定的特殊性，兒童藥品在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中更是缺乏，《國家基本藥品目錄》（2012年版）中標注的兒童用藥品種僅占兒童所有涉及藥品品種的63.6%［22］，這進一步影響了兒童在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)。

3.3 醫(yī)保未能發(fā)揮就醫(yī)調控作用 醫(yī)保是影響居民選擇就醫(yī)機構的因素之一［23］，有醫(yī)保的兒童更傾向于選擇三級醫(yī)院或兒童?？漆t(yī)院就醫(yī)［24］。但目前不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比例未能拉開差距，進一步影響了兒童到基層醫(yī)療機構就醫(yī)。以天津地區(qū)為例，學齡兒童在一級、二級、三級醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比例分別為80%、70%、60%，報銷比例相差不大；在門診特殊疾病報銷方面，不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比例則更為相近，一級、二級、三級醫(yī)療機構分別為65%、60%、55%［25］。因此，在該種醫(yī)保條件下，對比同等就醫(yī)經濟成本，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療水平、藥物等條件欠缺，難以吸引兒童就醫(yī)。

3.4 家屬不能理性評估患兒病情，盲目選擇就醫(yī)機構

既往研究結果顯示，家屬對患兒的病情評估較接診醫(yī)生的診斷嚴重近45.9%［11］，提示家屬會高估患兒的病情，加之擔心耽誤患兒病情、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏信任等因素，選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的意愿不高。多數家屬在選擇就醫(yī)機構時，會首先考慮就醫(yī)機構的醫(yī)療水平［24］，缺乏根據患兒實際病情選擇醫(yī)療機構的理性就醫(yī)習慣。

3.5 缺乏政策引導 英國的全科醫(yī)療體系發(fā)展較早且較為成熟，其實行的“全科醫(yī)生首診制”也使其成為世界范圍內分級診療實施較為成功的典范，兒童就醫(yī)方面亦是如此。在英國，兒童就醫(yī)需先到面向全體公民的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，如有必要則由接診醫(yī)生開具轉診證明，才能到公立醫(yī)療系統(tǒng)就醫(yī)［26］。與英國的“全科醫(yī)生首診制”不同，我國目前尚無相關政策鼓勵或引導兒童到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)。居民在選擇就醫(yī)機構時自主性較強，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接診兒童也缺乏積極性，這是影響兒童分級診療實施的重要因素之一。

4 我國開展兒童分級診療的相應對策建議

4.1 促進醫(yī)療資源平衡分布，為分級診療奠定基礎首先，要減少城鄉(xiāng)、東西部地區(qū)的資源分布差異。（1）在醫(yī)院建設方面，三級醫(yī)院建設或?？漆t(yī)院建設應向經濟欠發(fā)達地區(qū)有所傾斜。（2）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設，限制城區(qū)內三級醫(yī)院的建設和擴張，鼓勵城區(qū)內建設基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，實現同一地區(qū)各級醫(yī)療機構的合理分配，為分級診療的實施提供基礎。（3）在不同級別醫(yī)療機構間構建不同形式的醫(yī)聯(lián)體，加強各級醫(yī)療機構間的聯(lián)系和優(yōu)質醫(yī)療資源流動。

其次，要制定相應的激勵機制。（1）鼓勵兒科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作，如適當提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兒科醫(yī)生的薪酬待遇、優(yōu)先為其提供進修和學習機會、設置專項獎勵基金等。（2）鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接診兒童，如完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的兒童用藥目錄，以實現其兒童常見病用藥與三級醫(yī)院對接。（3）加強三級醫(yī)院兒科醫(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作，鼓勵其到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構出診，促使優(yōu)質兒科醫(yī)療資源下沉。

再次，要完善醫(yī)保制度，吸引兒童家屬到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診?？筛鶕》N，采用“階梯式”報銷方式，適當增大各級醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比例差異。如對于兒科常見病，可設置在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診報銷90%、首診到三級醫(yī)院僅報銷50%、由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診至三級醫(yī)院可報銷70%，以此吸引兒童家屬到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，從而發(fā)揮醫(yī)保在兒童就醫(yī)中的調控作用。另外，也應擴大兒童基本醫(yī)保的覆蓋面，使流動兒童同樣享有本地兒童的醫(yī)保政策，同時針對兒童常見病設置專項醫(yī)保，使兒童就診于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構時可享受更多的醫(yī)療服務。

4.2 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兒科專業(yè)培訓，夯實基層醫(yī)生技術水平 提升基層兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生的診療能力，使其能夠承接兒科常見病的診療服務，實現基層兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生的共同成長。英國具有較完善的健康醫(yī)療保健系統(tǒng)，也鼓勵進行全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生的聯(lián)合培養(yǎng)，取得了較好的成效［27］，這對我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)具有一定借鑒意義。在我國，到醫(yī)院就醫(yī)的兒童由兒科醫(yī)生接診，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的兒童由兒科醫(yī)生、全科醫(yī)生共同接診，且多由全科醫(yī)生接診［18］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構可與兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科合作，開設相關培訓項目，以提升基層兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生的診療能力，實現兒科常見病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的有效“截留”。

4.3 引導家屬合理選擇就醫(yī)機構 加大對全科醫(yī)學的宣傳力度，使居民充分認知全科醫(yī)生的價值和優(yōu)勢，正確樹立全科醫(yī)生形象，使居民接受、認可全科醫(yī)生。同時，以全科醫(yī)生為主體，聯(lián)合兒科醫(yī)生，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設兒童常見癥狀或疾病的科普性講座。也可借助社會和媒體的力量，提升家屬對兒童疾病的認識，教授其常見癥狀的基本處理方式和就醫(yī)指征，引導其合理選擇就醫(yī)機構。

綜上所述，隨著我國二孩政策的實施，兒童就醫(yī)問題越發(fā)突出，兒童就醫(yī)模式不合理、缺乏分級診療是其重要原因。緩解兒童“看病難”問題、開展兒童分級診療，需要國家層面的政策支持、醫(yī)療界同仁的共同努力以及社會各界的援助與支持，建議在均衡醫(yī)療資源分布、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生接診能力、加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設以及加大對家屬的健康科普宣傳力度等方面做出努力。

作者貢獻：潘子涵負責文獻收集與整理，撰寫論文并成文；姚彌參與文獻收集和審校；齊建光負責文章的質量控制及審校，并對文章負責。

本文無利益沖突。

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