李榮，黃利輝，陳慧玲，錢招昕，雷光華，姜新雅，陳翔，彭杰

（1.中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所，湖南 長沙 410008；2.中南大學(xué)醫(yī)院管理處，湖南 長沙410083）

醫(yī)師的培養(yǎng)包括醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育及繼續(xù)教育，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段的核心部分，是醫(yī)師從醫(yī)學(xué)生發(fā)展為合格醫(yī)師的成型階段，是臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)發(fā)展的保證。2013年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等7部門聯(lián)合發(fā)文，到2015年全國全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，目的是為了培養(yǎng)高水平的同質(zhì)化的人們滿意的醫(yī)師，保障全國人們的醫(yī)療安全，同時意味著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)師必須經(jīng)歷的過程。通過經(jīng)歷此過程規(guī)范臨床操作能力，提高臨床思維能力，從而讓醫(yī)師成為集醫(yī)學(xué)知識、職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)倫理及自我提高等能力的綜合體[1]。

目前，我國醫(yī)學(xué)教育學(xué)制非常復(fù)雜，醫(yī)學(xué)生來源參差不齊，有初中畢業(yè)后讀醫(yī)學(xué)?？疲呖己笳惺盏谋究粕?，還有自考的本科生等。培養(yǎng)過程同樣存在較大差別，高等院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生素質(zhì)高于?？茖W(xué)校。培養(yǎng)時間長短更不統(tǒng)一，以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制為例，就有3、5、6、7及8年[2]。隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及國家對住院醫(yī)師培養(yǎng)的執(zhí)行力度，大量具有不同學(xué)歷背景的畢業(yè)生走向臨床工作崗位。而不同學(xué)院、不同培養(yǎng)方式對生源情況、培養(yǎng)內(nèi)容（包括難度、深度及廣度等）以及考核標準都有很大影響[3]。高學(xué)歷不代表高能力，以前特別是碩士、博士學(xué)位畢業(yè)生參加工作后能很快晉升為主治醫(yī)師，但其中有些是科學(xué)學(xué)位畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，臨床知識相當匱乏，造成了職稱與臨床水平不相稱的現(xiàn)象[4]。在一定程度上無法保障臨床醫(yī)療質(zhì)量，更會影響臨床醫(yī)療安全，從而無法對人民生命健康負責(zé)。因此，針對具有不同學(xué)歷背景的住院醫(yī)師采用不同的培養(yǎng)年限進行培訓(xùn)具有十分重要的意義。

1 醫(yī)學(xué)教育學(xué)制與學(xué)位概況

學(xué)制指學(xué)習(xí)年限[5-6]。學(xué)位是由高等學(xué)?；驀沂谟璧谋砻鲗ｉT人才專業(yè)知識水平的稱號[7]。

2 我國高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)制與學(xué)位現(xiàn)狀

我國醫(yī)學(xué)學(xué)制有3、5、6、7及8年，分為兩大類。即中、短學(xué)制（3～5年）和長學(xué)制（≥6年）。目前以5年制學(xué)制為主。各種學(xué)制由于其培養(yǎng)的時間不同，授予的學(xué)位亦不同。3年制為醫(yī)學(xué)?？平逃?，不授予學(xué)位；5、6年制為醫(yī)學(xué)本科教育，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位；7、8年制為長學(xué)制教育，分別授予醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位和醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。2015年開始國家取消了7年制招生，而調(diào)整為5+3模式，即5年本科教育合格后直接進入3年研究生生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的階段。因高考分數(shù)的不同，基礎(chǔ)水平不同的同學(xué)可能在同一所學(xué)校同樣的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進行醫(yī)學(xué)教育，但選擇的學(xué)制則有3、5、6、7或8年不等，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證后都可以行醫(yī)，但如此多樣化的學(xué)制、培養(yǎng)制度下培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，層次不同、培養(yǎng)目標不一，造成了人才培養(yǎng)規(guī)格的混亂，不僅不利于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的順利開展，同時不利于醫(yī)療環(huán)境的有序進行。

中國醫(yī)學(xué)學(xué)位制度分為學(xué)士、碩士及博士，學(xué)士學(xué)位不設(shè)專業(yè)學(xué)位，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，而碩士、博士學(xué)位醫(yī)學(xué)生則根據(jù)科學(xué)研究為主和臨床技能訓(xùn)練為主的培養(yǎng)方式，分別分為科研型和專業(yè)型。獲得學(xué)位有多種途徑，有脫產(chǎn)學(xué)習(xí)獲得學(xué)位者，也有經(jīng)過幾年臨床工作（一般2～4年）后再報考研究生進行脫產(chǎn)學(xué)習(xí)獲得學(xué)位，還有在工作的同時參加同等學(xué)力的培養(yǎng)而獲得學(xué)位者。在有工作經(jīng)歷者中，還存在工作從事的專業(yè)與學(xué)習(xí)的專業(yè)不一致的情況。

3 醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)狀況

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的招收對象為所有擬從事臨床醫(yī)療工作的本科及以上醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，意味著不同學(xué)歷來源、不同臨床背景的不同層次臨床醫(yī)師均納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，根據(jù)國家的政策，本科畢業(yè)生其培訓(xùn)年限一般為3年，而對于研究生學(xué)歷和有臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師，培訓(xùn)基地可根據(jù)其已有的臨床經(jīng)歷相應(yīng)減少培養(yǎng)時間，原則上博士最少減為1年，而碩士最少減為2年。目前全國各地對于培養(yǎng)年限的制定標準在國家政策的大框架下，還是會根據(jù)地域不同、醫(yī)院等級不同而有不同的政策，比如北京市取得科學(xué)學(xué)位及現(xiàn)從事專業(yè)與原學(xué)習(xí)專業(yè)或原從事專業(yè)不同的碩士／博士學(xué)位畢業(yè)生培養(yǎng)年限均為3年；七年制畢業(yè)生培養(yǎng)年限為2或3年；江蘇省則是不論學(xué)歷背景，培養(yǎng)年限均為3年；上海市則是根據(jù)臨床能力測評結(jié)果決定其培養(yǎng)年限。不同的實施方案各有優(yōu)劣，北京市和江蘇省的方案簡單易執(zhí)行，但這種一刀切的方案可能導(dǎo)致學(xué)員的抵制情緒，以及教育資源的重復(fù)與浪費；而上海市的方案客觀公正，但考務(wù)工作繁重，涉及人員因素會增加，并且一次考核并不能完全體現(xiàn)學(xué)員的臨床能力[8]。

4 不同學(xué)歷及臨床背景住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)年限的思考和分析。

4.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)歷及臨床背景現(xiàn)況

湘雅醫(yī)院的住院醫(yī)師包括社會人、單位人兩種，其中單位人包括分配至本院工作的醫(yī)師（本院醫(yī)師），另有到本院進行培訓(xùn)的外單位醫(yī)師。社會人基本為本科學(xué)歷，而單位人的學(xué)歷和臨床背景則比較復(fù)雜，獲得碩、博士學(xué)位醫(yī)師分專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位，碩士有5年本科＋3年碩士及7年制模式，博士有5年本科＋3年碩士＋3年博士、5年本科＋5年碩博連讀及八年制等模式。而全國各大高校八年制的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)方案不盡相同，有些有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，而有些則無。培訓(xùn)的專業(yè)與獲得的學(xué)位專業(yè)一致或不一致。已在外院獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證，獲得的合格證可能又與目前從事的專業(yè)不一致。已在校外取得主治醫(yī)師資格證，而其聘任的醫(yī)院可能是與本院同級別，即國家衛(wèi)生和計劃生育委員會部署部管醫(yī)院，亦有可能不是同級別的，即地、市級醫(yī)院等。

4.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員培養(yǎng)年限的思考

不同學(xué)歷和臨床背景的醫(yī)學(xué)生只要從事臨床醫(yī)師工作，都將納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，如何在此階段縮小前期醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生的差異，培養(yǎng)能勝任臨床工作的同質(zhì)化醫(yī)師，就涉及對不同的學(xué)員采取不同的培養(yǎng)年限，將差距減至最小。

湘雅醫(yī)院根據(jù)醫(yī)學(xué)教育階段在臨床的培訓(xùn)時間進行 推斷而制定了具體的培養(yǎng)年限 方案，最基本的為臨床醫(yī)學(xué)全日制本科畢業(yè)生培養(yǎng)年限為3年，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士畢業(yè)生且不 跨專業(yè)者其醫(yī)學(xué)教育期間的臨床輪訓(xùn)時間≥5年（本科1年、碩士≥2年、博士≥2年），其住培培養(yǎng)年限為1年，其余的則在此基礎(chǔ)上進行年限的加減，比如科學(xué)學(xué)位博士畢業(yè)生且不跨專業(yè)者其博士培養(yǎng)期間無臨床輪訓(xùn)，則住培培養(yǎng)年限增加1年，共2年；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士畢業(yè)生且跨專業(yè)者（跨國務(wù)院學(xué)位辦公布的二級學(xué)科代碼或國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)療機構(gòu)診療科目一級學(xué)科代碼），因其臨床輪訓(xùn)的專業(yè)不是目前從事的專業(yè)，因此住培年限亦增加1年，共2年；對于八年制的醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)生，因考慮到其醫(yī)學(xué)教育階段在臨床的時間較短，且基本是承擔實習(xí)生的工作，其培養(yǎng)年限定為2年，但是如果其培養(yǎng)方案有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，且實際臨床培訓(xùn)時間≥22個月者，則可減免至1年；獲得的中級職稱證或住培合格證為非本專業(yè)者，則按其最高學(xué)歷確定培養(yǎng)年限；如果獲得的住培合格證不是在某大學(xué)學(xué)習(xí)期間獲得，考慮到不同的醫(yī)院其工作的規(guī)章制度、醫(yī)療流程、臨床思維等的差異，則需在醫(yī)院重新進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1年，這樣有利于以后的臨床工作更順暢，同樣的獲得中級職稱者亦需要進行半年或1年的培訓(xùn)。

4.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員不同培養(yǎng)年限的成效

2013年，根據(jù)當時學(xué)員的各種情況，制定了《某大學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限規(guī)定》，使得不同學(xué)歷、臨床背景的住院醫(yī)師在制定培養(yǎng)年限時有章可循，該方法操作簡便，按照規(guī)定對號入座，減少了需要住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會進行討論的情況，大大提高了工作效率，并且公平、公正，避免了人為因素。如果采用一刀切的方法，所有人員都需進行3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不同學(xué)歷學(xué)員會覺得不公平，會錯誤的認為以往的醫(yī)學(xué)教育是徒勞的，從而影響其積極性和主動性，并且對教學(xué)資源而言也是一種浪費，同時會影響人才隊伍的建設(shè)，對于不同學(xué)歷、臨床背景的醫(yī)師采用不同的培養(yǎng)年限，更有說服力與執(zhí)行力，更利于保障培訓(xùn)質(zhì)量，進一步強化人才的梯隊建設(shè)。由于不同類別研究生的培養(yǎng)方案不同，專業(yè)學(xué)位研究生重視臨床能力的培養(yǎng)，幾乎全在臨床輪訓(xùn)；而科學(xué)學(xué)位研究生主要進行科研，幾乎不進臨床學(xué)習(xí)，全部時間在實驗室完成研究工作，導(dǎo)致兩者在臨床能力上有差別[9]。因此合理的嚴格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限制度，不僅有利于國家相關(guān)政策的執(zhí)行，更能培養(yǎng)出合格的住院醫(yī)師。

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