劉 蒙 張福先

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院血管外科，北京 100038)

主髂動脈閉塞性疾病(AIOD)是指累及腹主動脈末端-主髂動脈分叉處的閉塞性病變，是血管外科常見病，老年性動脈硬化是其首要危險因素。流行病學調(diào)查顯示，60歲以下人群外周動脈硬化閉塞性疾病(PAOD)發(fā)病率為2.5%，75歲以上人群達20%，這其中1/3的患者發(fā)生AIOD〔1〕。AIOD患者可以發(fā)生重癥下肢缺血和靜息痛，在男性患者可以出現(xiàn)性功能障礙，病情嚴重者可引起截肢、多臟器衰竭或危及生命。傳統(tǒng)手術圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高〔2〕。隨著人們對AIOD認識的加深和醫(yī)療技術水平的不斷提高，腔內(nèi)治療成為AIOD首選治療方法〔3〕。本文對AIOD腔內(nèi)治療進展進行綜述。

1 AIOD的TASC Ⅱ分型

TASC Ⅱ分型對AIOD的治療選擇及預后具有重要指導意義〔4〕。主髂動脈閉塞病變的TASC Ⅱ分型：A型：①單側或雙側髂總動脈狹窄；②單側或雙側髂外動脈的單個短段狹窄(≤3 cm)；B型：①腎下腹主動脈的短段狹窄(≤3 cm)；②單側髂總動脈閉塞；③未累及股總動脈的單處或多處髂外動脈狹窄(總長度 3～10 cm)；④未累及髂內(nèi)動脈起始處或股總動脈的單側髂外動脈閉塞；C型：①雙側髂總動脈閉塞；②未累及股總動脈的雙側髂外動脈狹窄(總長度 3～10 cm)；③累及股總動脈的單側髂外動脈狹窄；④累及髂內(nèi)動脈起始處和(或)股總動脈的單側髂外動脈閉塞；⑤單側髂外動脈閉塞伴重度鈣化，累及或未累及髂內(nèi)動脈起始處和(或)股總動脈；D型：①腎下腹主動脈——髂動脈閉塞；②需要治療的腹主動脈及雙側髂動脈的廣泛病變；③累及單側髂總、髂外及股動脈的多處廣泛狹窄；④累及單側髂總及髂外動脈的閉塞；⑤雙側髂外動脈閉塞；⑥髂動脈狹窄合并需要治療但不適合行腔內(nèi)治療的腹主動脈瘤，或合并其他需要腹主動脈或髂動脈開放手術治療的病變。

TASCⅡA型AIO適于介入治療；B型病變常選擇介入治療；而C型、D型病變常選擇以人工血管轉流術為代表的外科手術治療〔5〕。但是，TASCⅡ關于治療方案的推薦為 C級，更主要的還是要根據(jù)專家的臨床經(jīng)驗和個人觀點具體制定。

傳統(tǒng)的人工血管轉流術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均較高，文獻報道這類手術的死亡率高達7%〔6〕，嚴重影響了其在臨床的應用。相比而言，腔內(nèi)血管成形術治療AIOD的圍術期死亡率可降低至4%，甚至為0〔7〕。歐洲多中心資料顯示，約40%AIOD的病例接受了主-股動脈人工血管旁路術(其中近半數(shù)應用了腹腔鏡手術技術)，而另外大約60%的病人選擇了血管腔內(nèi)介入手術治療〔8〕。

2 AIOD的腔內(nèi)介入治療

自1964 年介入治療動脈硬化閉塞癥的首次面世，經(jīng)過半個多世紀的不斷發(fā)展，AIOD腔內(nèi)治療成功率可達 90%～100%〔9〕。腔內(nèi)介入治療的早期和中期通暢率較高，手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復快、住院周期短等優(yōu)點，可以迅速改善患者癥狀，并且具有良好的風險獲益比，這是對比傳統(tǒng)手術治療的明顯優(yōu)勢，如果介入治療失敗，還可以嘗試開放手術治療。

2.1球囊擴張、支架成形術 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組在2015年推薦，TASC A～C級AIOD首選腔內(nèi)治療〔3〕。歐洲心臟病學會2011年指南，當 TASC D級病變合并嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病或存在其他手術禁忌時，也可以考慮腔內(nèi)治療，但應在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進行。

證據(jù)表明，腔內(nèi)治療C 型、甚至D型AIOD取得良好的預期效果〔10〕。雖然長段AIOD腔內(nèi)治療的一期通暢率低于傳統(tǒng)開放手術〔11〕，然而，其二期通暢率與開放手術相比差異并無統(tǒng)計學意義。一項歐洲多中心前瞻性研究顯示〔12〕，接受經(jīng)皮介入治療的TASC A、B、C或D型AIOD患者325例，主要觀察終點為12個月時的一期通暢率，即靶病變在雙功能超聲檢查中沒有顯著的血流動力學狹窄(狹窄>50%，收縮期流速比≥2.0)，該研究不包括在12個月內(nèi)進行靶病變的血運重建(TLR)的病例。研究結果，總體一期通暢率為93.1%。TASC A、B、C和D型病變的1年一期通暢率分別為94%、96.5%、91.3%和90.2%。TASC組間差異無統(tǒng)計學意義。

腔內(nèi)治療的注意事項：導絲通過病變部位是手術成功的關鍵，盡量在血管真腔內(nèi)通過閉塞段。病變鈣化嚴重者，可以考慮內(nèi)膜下開通。操作過程中要避免血栓或斑塊脫落造成遠端動脈栓塞。預擴張所用球囊一般選擇直徑4 mm左右，避免大口徑球囊引發(fā)病變血管破裂風險，支架內(nèi)擴張應注意球囊不能跨越支架近遠端。球囊擴張病變段血管時，維持 2～3 min。操作過程中注意導絲全程處在數(shù)字減影血管造影技術(DSA)監(jiān)控下，避免發(fā)生穿破血管的不良事件。球囊的選擇：選用球囊的直徑一般較臨近正常血管管徑大1 mm 左右，球囊的長度盡可能地覆蓋病變。如病變段長度大于球囊，可以分段逐步擴張，擴張前后應有部分重疊。

球囊擴張術成功的標準：球囊擴張后造影顯示管腔通暢，病變血管管強殘余狹窄<30%，病變近遠端收縮壓壓差測定<10 mmHg且無明顯夾層及與手術有關的嚴重并發(fā)癥〔13〕。置入支架的指征：單純球囊擴張達不到滿意的治療效果，如殘留狹窄>30%，跨病變壓力差>10 mmHg持續(xù)存在或發(fā)生影響血流的夾層〔14〕，介入治療成功6個月后再閉塞，就要使用支架以提高長期通暢率。支架的選擇：球囊式裸金屬支架或覆膜支架通常被用于治療髂總動脈起始部的病變；長段病變多選擇自膨式裸支架；高度鈣化、破裂危險大、預計球囊擴張后容易出現(xiàn)夾層、腔內(nèi)有可疑血栓者及局限在髂總動脈的病變宜選用覆膜支架。選擇支架的直徑一般較臨近正常血管徑大10%～15%，支架的長度要充分覆蓋病變段，并且兩端各超出病變段 0.5～1.0 cm。如果支架展開不滿意可進行后擴張。支架經(jīng)常誘發(fā)血管內(nèi)膜纖維增生，發(fā)生再次狹窄，覆膜支架的使用屏蔽了支架所在區(qū)域的側支循環(huán)。一項使用藥物洗脫(依維莫司)生物可吸收血管支架治療髂、股動脈病變的研究，顯現(xiàn)了良好的前景〔15〕，隨訪1年和2年時，再狹窄(狹窄程度≥50%)率分別為12.1%和16.1%，而免于再手術的概率分別為91.2%和88.2%。

2.2“對吻”球囊/支架成形術 對于主髂動脈分叉處病變，球囊血管成形術中僅對一側髂動脈行球囊擴張，可能會造成跨過主-髂動脈分叉部動脈斑塊或血栓移位或碎片脫落向下栓塞對側髂動脈，也可能造成血管成角，影響對側肢體血流，為避免上述意外發(fā)生，可使用“對吻”球囊技術。該技術使用時是將兩個球囊同時放置，跨越主-髂動脈分叉部位呈“對吻”狀態(tài)，并使其一致地膨脹。這樣的操作之后，往往會接著進行對吻式支架置入術。在一項納入了80例主動脈杈狹窄患者的“對吻”球囊/支架成形術的研究中，5年時一期通暢率和輔助一期通暢率分別為64.5%和81.8%〔16〕。與傳統(tǒng)手術相比，對吻技術在治療AIOD中的有效應用，可降低 50%的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率〔17〕。

對吻球囊及支架技術操作要點：盡量選擇同種型號、同一品牌、同等長度的球囊、支架；從兩側髂總動脈進入腹主動脈的球囊和支架應超過髂動脈分叉2～3 cm，高度相同，呈平行狀態(tài)；一般多選擇自膨式裸支架，高度鈣化、破裂危險大、腔內(nèi)有血栓填充的病變應選用覆膜支架；球囊擴張時壓力和時間相同，支架釋放時要求同時、同步。采用對吻技術時，可選擇兩枚直徑4～6 mm球囊對病變部位進行預擴處理，之后，可以選擇直徑7～8 mm支架完成治療。手術過程中豬尾導管于病變近心端再次造影，明確支架位置、形態(tài)是否良好；是否存在夾層、造影劑外滲；病變部位是否存在殘余狹窄等異常情況。如果支架內(nèi)狹窄超過 30%，需選擇合適的球囊進行后擴張?zhí)幚恚话氵x擇直徑8 mm球囊，擴張時球囊近遠端不應超過支架上下緣。應用覆膜支架行對吻技術可以取得良好的效果。

對吻支架的缺陷：有多中心研究〔18〕指出，對吻支架是導致髂動脈支架術后再狹窄或再次閉塞的獨立影響因素之一；對吻支架會刺激內(nèi)皮過度增生，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄；管腔內(nèi)重新內(nèi)皮化不良，容易導致早期的支架內(nèi)血栓形成〔16〕；對吻支架一旦閉塞，后續(xù)治療十分困難。

2.3腔內(nèi)聯(lián)合導管接觸性溶栓(CDT)

2.3.1CDT CDT是指在X線或超聲導引下，利用Seldinger 技術將溶栓導管插入血栓段靜脈，用微量注射泵注入纖溶藥物，使藥物與血栓充分接觸，溶解血栓的一種腔內(nèi)治療方式。1991年首次報道用于髂股靜脈血栓的治療。一項多中心臨床研究結果指出，CDT是一種治療DVT的安全有效方法。CDT與系統(tǒng)溶栓相比，大出血事件發(fā)生率為1.3% vs 8.4%〔19〕。CDT具有創(chuàng)傷小、藥物劑量低、治療時間短、血栓消除完全、治療時間窗較寬、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組推薦急性期，中央型或混合型深靜脈血栓(DVT)，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選CDT〔20〕。

2005年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)有關周圍動脈病(PAD)的指南推薦：外周動脈閉塞導致的急性肢體缺血短于14 d的患者，CDT療法有效且有益〔15〕。 2012年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)有關PAD抗血栓治療指南建議，對急性肢體缺血的患者行CDT治療〔21〕。有學者認為導管溶栓可提高AIOD的開通率〔22〕，從而開始了CDT在長段AIOD病變治療的嘗試。AIOD病變中，慢性動脈重度狹窄或閉塞的基礎上合并血栓形成者并不少見。CDT溶栓治療，能夠溶解較新鮮的血栓，顯露隱藏的 “休眠血管”，使閉塞性病變轉為狹窄性病變，可以有效避免直接球囊擴張或裸支架網(wǎng)眼切割造成的血栓脫落，栓塞遠端動脈；可以降低 TASC 分級，使長段病變轉變成短段病變，可以減少支架用量及長度，簡化手術操作，避免支架成形術后短時間支架內(nèi)血栓形成〔23〕。 CDT溶栓后有些復雜的AIOD病例，可以用簡單的雙髂動脈支架植入替代難度較大的對吻支架植入術，治療更簡單、安全。

2.3.2CDT治療的具體指導方案 CDT治療方案包括藥物選擇、劑量及溶栓治療時間等〔6〕。CDT的藥物選擇及用量，目前臨床上常用的溶栓藥物包括尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，其中以 rt-PA 溶栓效果最佳。UK是目前國內(nèi)應用最為廣泛的溶栓藥物，價格較低，無抗原性，過敏反應罕見，對新鮮血栓溶解迅速；但缺乏特異性，會同時降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，可誘發(fā)全身性纖溶狀態(tài)，出血是最常見的不良反應〔24〕。rt-PA與血栓中的纖維素及與纖維素結合的纖維蛋白溶酶原具有高度的親和性和專一性，能使纖維蛋白溶酶原降解活化為纖維蛋白溶酶，從而溶解血栓，未見過敏反應報道，半衰期短。瑞替普酶(Rpa)為rt-PA的變構體，半衰期長，纖維蛋白選擇性強，能夠滲透性溶栓，利于藥物從外到內(nèi)逐步將血栓完全溶解。rt-PA和rPA價格較高，一定程度限制了其在臨床治療的應用。也有文獻報道嘗試使用尿激酶原和納米尿激酶等治療深靜脈血栓〔24〕。一項回顧性研究顯示，UK、rt-PA、rPA的溶栓效率依次為97.4%、96.9%、100%；但是rPA的主要及總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于UK和rt-PA〔25〕。

美國介入放射協(xié)會2009年版DVT治療指南，推薦溶栓藥物劑量為：UK(120 000～180 000)U/h，rt-PA(0.5～1.0)mg/h，rPA(0.25～0.75)U/h〔26〕。其2014年版的指南對CDT治療下肢DVT中rt-PA的用量做了調(diào)整，推薦0.01 mg·kg-1·h-1〔27〕。國內(nèi)的溶栓藥物使用以UK為主，每日用量在(10～100)萬之間，分為大、中、小劑量，但沒有明確的界限規(guī)定，小劑量為≤20萬U/d〔28〕，中等劑量為(20～50)萬U/d〔29〕，大劑量為>50萬U/d〔30〕。

給藥的方式主要有術中推注、微量注射泵持續(xù)滴注和脈沖噴射(PST) 灌注等。每12 h 監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，溶栓 3 d 后復查血管造影，觀察閉塞段及流出道情況，及時調(diào)整治療方案。但溶栓治療時間>48 h 可能會增加出血和入路動脈并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3.3置管溶栓聯(lián)合支架植入的缺點 長時間置管溶栓增加出血風險，可以導致穿刺點出血及周圍血腫形成，壓迫止血時間過長可引起受壓血管閉塞、血栓形成等。預置血管縫合器，可減少此類事件的發(fā)生。近側血栓溶解后，可能崩解導致遠端動脈廣泛栓塞，處理極為困難。

綜上，醫(yī)療實踐中，針對AIOD的治療，應根據(jù)病人的具體情況、手術醫(yī)生及其團隊和所在醫(yī)院的具體情況，制定個性化的方案，充分運用掌握的各項技術，實現(xiàn)病人利益的最大化。相信，在不遠的將來，AIOD的腔內(nèi)治療會顯現(xiàn)出越來越多的優(yōu)勢。