李文莉 孫玉榮 崔穎穎 任麗麗 胡 慧

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

左心室輔助裝置 (1eft ventricular assist device，LVAD)是糾正頑固性心衰和心臟移植前的一種理想治療手段，能顯著改善心衰患者的血液動力學(xué)和心功能狀態(tài)，使需要心臟移植的患者獲得了更長的時間來等待合適的供心。但是，由于植入左心室輔助裝置需要開胸，術(shù)后心包廣泛粘連且需長期服用抗凝藥物[1]，無疑給后期的心臟移植和移植后的護理增加了難度。我院心血管外科于2014年4月2日成功完成1例左心室輔助患者的心臟移植手術(shù)，該患者術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)膈神經(jīng)麻痹，拔除氣管插管后出現(xiàn)呼吸困難，后經(jīng)過35天的積極治療和精心護理，患者于2014年5月9日順利出院?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者，男性，34歲，身高 176 cm，體重92.5 kg。主因活動后胸悶憋氣2年收入院。該患者于入院前15個月因“擴張性心肌病”行Heart Assist5左心室輔助+埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （ICD）植入術(shù)。術(shù)后長期服用地高辛強心，呋塞米及螺內(nèi)酯利尿，拜阿司匹林、華法林、潘生丁抗凝治療。此次為行心臟移植手術(shù)而收入我科。入院診斷為：擴張性心肌病、人工心臟植入術(shù)+埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入術(shù)、右側(cè)膈神經(jīng)麻痹。查體：體溫37℃，脈搏99次/分，呼吸 22 次/分，血壓 145/92 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；聽診雙肺呼吸音清，心音為連續(xù)機械性雜音 ；前胸可見縱行手術(shù)瘢痕，右上腹可見管狀物穿出，以無菌敷料覆蓋。完善術(shù)前檢查：心臟超聲提示左心增大，左心功能減低，左室舒張末徑67 mm,EF28%,二尖瓣中度關(guān)閉不全；胸部正位X線顯示，右側(cè)膈肌升至第6肋間；胸部CT示雙肺多發(fā)局限不張，心臟術(shù)后改變，心影增大；泌尿系統(tǒng)超聲示右腎輕度腎積水；頸部血管超聲示右側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈管徑偏細；上肢血管超聲未見明顯異常；腹部超聲肝膽胰脾未見異常。血型O型。

1.2 手術(shù)過程 患者全麻體外循環(huán)下行原位心臟移植術(shù)，術(shù)中置入Swan-Ganz導(dǎo)管，測量肺動脈壓力23/10 mmHg。供體與受體血型一致，熱缺血時間8 min。術(shù)中常規(guī)正中開胸，可見心臟及人工心臟與心包致密黏連,充分游離病心及Heart assist5左心室輔助裝置，建立體外循環(huán)。常規(guī)阻斷，切除病心及人工心臟，并拔除與體表相連的電源導(dǎo)線。于上腔靜脈開口處切斷ICD導(dǎo)線，部分ICD導(dǎo)線仍留于上腔靜脈內(nèi)（行二期取除ICD時一并撤除）。置入供心，以雙腔靜脈法吻合行原位心臟移植。開放循環(huán)，心臟自動復(fù)跳，待溫度升至正常，血流動力學(xué)平穩(wěn)，常規(guī)撤體外循環(huán)，關(guān)胸，安返監(jiān)護室。

1.3 轉(zhuǎn)歸 術(shù)后第3天，患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，拔除氣管插管。拔管后，患者出現(xiàn)呼吸困難，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)機械通氣，患者不能耐受，行2次氣管插管。術(shù)后第6天為方便氣道護理行氣管切開術(shù)，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，間斷脫機，進行呼吸功能鍛煉?；颊哂谛g(shù)后第20天順利脫離呼吸機，又經(jīng)過10天的高流量吸氧輔助，及抗感染，抗排異等一系列的治療和護理，病情逐漸好轉(zhuǎn)，于手術(shù)后35天治愈出院。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化

2.1.1 嚴格控制出入量 經(jīng)過體外循環(huán)后，患者全身組織出現(xiàn)嚴重水腫，且術(shù)后早期病情變化快，因此早期既要維持足夠血容量，保證循環(huán)穩(wěn)定，又要防止液體入量過多，避免發(fā)生右心功能不全。遵醫(yī)囑積極補充膠體，間斷給予利尿，以減輕心臟負荷，每小時監(jiān)測尿量，嚴格記錄出入量，堅持量出為入的原則。根據(jù)尿量調(diào)整患者的入量，維持每日的入量為2 775 mL(92.5 kg×30 mL)，經(jīng)過嚴格控制和及時調(diào)整，患者水腫逐漸減輕，循環(huán)穩(wěn)定?；颊呱现邦伱娌克[較下肢重，與靜脈中長期放置ICD導(dǎo)線，上腔回流受阻有關(guān)，將床頭抬高30度，促進上腔靜脈回流，減輕顏面組織水腫。

2.1.2 血液動力學(xué)監(jiān)測 患者安全返回監(jiān)護室后，立即給予心電、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、體溫監(jiān)測。由于心臟移植術(shù)后，供心失去神經(jīng)支配，神經(jīng)調(diào)節(jié)及體液調(diào)節(jié)效果不良，術(shù)后常有心律失常[2]，因此術(shù)后密切監(jiān)測患者心率、心律的變化。每15~30 min觀察患者的生命體征，并記錄。遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物輔助循環(huán)：多巴胺 5 μg/（kg·min），多巴酚丁胺 3.5 μg/（kg·min），腎上腺素 0.02 μg/（kg·min），將心率維持在 110 次/分?；颊哐h(huán)穩(wěn)定，沒有心律失常發(fā)生。

2.1.3 引流液的觀察 該患者由于15個月前開胸植入左心室輔助裝置，心包廣泛粘連，給心臟移植二次開胸增加困難。且術(shù)前長期應(yīng)用3種抗血小板藥物，凝血功能差，血小板降至76×109/L，導(dǎo)致術(shù)中出血多，術(shù)后出現(xiàn)貧血，血紅蛋白降至95 g/L。該患者術(shù)后前兩個小時引流液偏多達80 mL/h，遵醫(yī)囑給予邦亭、氨甲環(huán)酸等止血藥物，同時輸入懸浮紅細胞糾正貧血。引流液的量逐漸減少，于術(shù)后第5小時減少至30 mL/h，顏色逐漸變淺。術(shù)后48 h順利拔除心包及縱隔引流管，同時血紅蛋白逐漸恢復(fù)至110 g/L。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 呼吸機的應(yīng)用 患者術(shù)畢返回監(jiān)護室給予呼吸機輔助呼吸，呼吸模式為SIMV,潮氣量為650 mL，呼吸頻率12次/分,吸氧濃度80%。查血氣后，患者氧分壓良好，將氧濃度降至50%。術(shù)后第3天患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，遵醫(yī)囑查血氣分析示PaO2180 mmHg，PaCO238 mmHg，充分吸痰后拔除氣管插管。拔管后患者出現(xiàn)呼吸頻率加快，呼吸費力，呼吸頻率為40~50次/分，大汗，不能平臥，主訴憋氣，查體出現(xiàn)腹部反常呼吸。遵醫(yī)囑急查血氣分析提示PaCO257 mmHg，PaO2142 mmHg， 給予無創(chuàng)通氣支持治療，患者不能耐受，立即備好搶救物品及藥品，協(xié)助醫(yī)生給予二次插管。插管后患者呼吸逐漸平穩(wěn)，間斷給予膨肺吸痰。床旁胸片檢查提示：右側(cè)膈肌上抬至第 6肋水平(同術(shù)前），左側(cè)膈肌上抬至第 5肋間水平 （游離心臟時牽拉及冰泥降溫導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹）。 于術(shù)后第6天為方便氣道護理，行氣管切開術(shù)，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸。氣管切開后，日間呼吸機應(yīng)用CPAP模式，加強患者自主呼吸功能的鍛煉，夜間改為SIMV模式，讓患者充分休息。于術(shù)后第9天，間斷脫機，指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，采取循序漸進的方式。鍛煉過程中密切觀察患者生命體征、呼吸狀態(tài)的變化，當患者心率加快、血壓升高，呼吸費力時即給予呼吸機輔助，逐漸延長脫機時間至完全脫機。脫機時，于氣管切開處給予氧氣吸入，并間斷的給予霧化吸入，防止痰痂形成堵塞氣道?；颊哂谛g(shù)后第20天完全脫離呼吸機的支持。順利脫機后，又給予10天的高流量吸氧輔助，患者呼吸平穩(wěn)，于手術(shù)后35天順利出院。

2.2.2 正確吸痰 該患者術(shù)后長期應(yīng)用呼吸機且行氣管切開術(shù)，呼吸機相關(guān)性肺炎的感染風(fēng)險加大，因此術(shù)后吸痰嚴格執(zhí)行無菌操作，采取密閉式吸痰，防止交叉感染的發(fā)生。每2小時聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，既能有效清除呼吸道分泌物，又能避免過于頻繁的吸痰造成氣道損傷。吸痰前后給予患者吸入100%純氧2分鐘，且吸痰動作輕柔迅速，每次以不超過15秒，同時嚴密觀察患者血氧飽和度、血壓、心率的變化，無異常情況發(fā)生。

2.3 感染的控制

2.3.1 管路的維護 在病情允許的情況下，術(shù)后盡早拔除各種導(dǎo)管，該患者于24小時內(nèi)拔除Swan-Ganz導(dǎo)管，48小時拔出心包及縱隔2根引流管，12小時更換蒸餾水1次，呼吸機螺紋管道為一次性耗材，每周更換1次；術(shù)后第7天，患者循環(huán)穩(wěn)定，拔出橈動脈置管，改為無創(chuàng)血壓監(jiān)測。氣管切開處，每日換藥3次，如有污染隨時更換，中心靜脈導(dǎo)管的透明敷料每周更換1次，如有血漬、滲液等立即更換。

2.3.2 環(huán)境的管理 感染是心臟移植術(shù)后早期僅次于排斥反應(yīng)的死亡原因，也是晚期死亡的最常見原因，感染易發(fā)生于心臟移植術(shù)后早期（1年內(nèi)），尤以數(shù)周內(nèi)最為常見[3]，該患者手術(shù)時間長，術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑，且行氣管切開術(shù)，術(shù)后長期應(yīng)用呼吸機，感染的風(fēng)險極大。給患者保護性隔離，將其置于有層流的潔凈病房內(nèi)，術(shù)后盡量減少將不必要的物品帶入無菌病房，每天對病房內(nèi)所有物體表面 (包括墻面、門窗)使用500 mg/L含氯消毒劑進行擦拭，地面使用500 mg/L含氯消毒劑拖地?；颊邍栏窀綦x監(jiān)護，醫(yī)護人員嚴格無菌操作，所有患者的材料、器械、設(shè)備均高效消毒，最大限度減少人員的活動。

2.3.3 藥物的應(yīng)用 遵醫(yī)囑術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用美平、更昔洛韋、大扶康預(yù)防細菌、病毒、真菌的感染。該患者于氣管切開術(shù)后，手術(shù)后第7天，出現(xiàn)高熱，體溫達39℃，化驗回報：溶血葡萄球菌陽性，白細胞：21.69×109/L,遵醫(yī)囑將抗生素改為萬古霉抗感染。嚴密監(jiān)測患者體溫，間斷給予藥物及物理降溫，及時更換潮濕衣物。應(yīng)用萬古霉素14天，白細胞下降至正常，患者感染得到控制。

2.4 免疫抑制劑的應(yīng)用 應(yīng)用他克莫司，驍悉，糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制劑。遵醫(yī)囑術(shù)后第1天鼻飼給予他克莫司(FK506)，分兩次并分別于早6點及晚6點服用，保證餐前1小時，并且確保藥物全部進入體內(nèi)；術(shù)后規(guī)律監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度及時調(diào)整劑量，每次均于進早餐前1 h抽取空腹血送驗，術(shù)后早期他克莫司血藥濃度控制在6～8 ng/mL。驍悉分別于術(shù)前一日晚8點及手術(shù)當日6點給予,術(shù)后第1天開始鼻飼，早晚8點各750 mg。 糖皮質(zhì)激素，①甲基強的松龍：麻醉后予250 mg，主動脈開放后500 mg，術(shù)后即刻予250 mg，第 1天每 8時 250 mg，第2天每12小時250 mg，第3天250 mg靜脈注射；②甲潑尼龍片（美卓樂）:術(shù)后第 4 天開始口服，0.8 mg（kg·d）；每隔2日減4 mg，最終減至維持量8 mg/d。 患者沒有排斥反應(yīng)發(fā)生。

2.5 營養(yǎng)支持 心臟移植術(shù)后患者體內(nèi)處于超高代謝狀態(tài)，出現(xiàn)負氮平衡，白蛋白降至30 g/L，因此充足的營養(yǎng)供給是術(shù)后患者康復(fù)的一個重要因素。該患者帶機時間長，早期不能經(jīng)口進食，術(shù)后第2天即開始胃管注入溫開水20 mL/h，連續(xù)2小時，患者吸收良好，即改為百普力持續(xù)胃管輸注，速度從20 mL/h，逐漸遞增至60 mL/h，吸收良好?；颊邭夤芮虚_后，經(jīng)口給予少量溫水和米湯，以緩解口渴狀態(tài)并鍛煉患者的吞咽功能，同時繼續(xù)胃管注入百普力。根據(jù)患者的病情，將患者的飲食逐漸由流質(zhì)過度到半流質(zhì)，再到普食；由鼻飼逐漸過度到完全經(jīng)口進食。由于手術(shù)應(yīng)激、應(yīng)用免疫抑制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)，均會導(dǎo)致血糖增高，而高血糖不利于患者傷口的愈合，因此要定時監(jiān)測患者的血糖變化（每2小時測血糖），根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的劑量，將血糖控制在8 mmol/L。通過精心安排食譜，做到科學(xué)化，合理化，患者食欲佳，空腹血糖5.1 mmol/L，傷口愈合良好。

3 出院后隨訪

患者出院后進行隨訪至今，患者出院1年后即恢復(fù)了正常的工作。能掌握服藥指導(dǎo)、飲食要求、生活方式及對并發(fā)癥的觀察，沒有再次發(fā)生呼吸困難的現(xiàn)象。能夠做到定期門診復(fù)查。術(shù)后患者血糖偏高，復(fù)診時及時調(diào)整胰島素的用量，及時指導(dǎo)和督促患者適當運動，合理飲食，患者血糖控制在6~9 mmol/L之間，沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥，血液生化指標正常，調(diào)整FK濃度維持于穩(wěn)定水平，輔助檢查結(jié)果均無異常。

4 小結(jié)

左心室輔助系統(tǒng) （1eft ventricular assist device，LVAD）無疑給終末期心力衰竭患者帶來了更多時間[4],但是也給后期行心臟移植術(shù)及術(shù)后監(jiān)護增加了難度。術(shù)后密切觀察患者病情變化，嚴格控制出入量，保證循環(huán)穩(wěn)定；加強呼吸道的管理，增強呼吸功能鍛煉，循序漸進的脫機是患者呼吸功能恢復(fù)的關(guān)鍵；同時要嚴格無菌操作，控制感染，加強營養(yǎng)支持是該患者順利康復(fù)的重要前提。

〔1〕陳洪磊，孔祥榮，王凱，等.心室輔助15個月后行原位心臟移植1 例報告[J].實用器官移植電子雜志，2015，3(3)：155-156.

〔2〕楊淑玲，趙志榮.心臟移植的現(xiàn)狀和護理新進展[J].國外醫(yī)學(xué)護理分冊，2010，20（2）：61-63.

〔3〕Montoy JG,Giraldo LF,Efrom B.et al.Infections complications among 620 consecutive heart transplant patients at Stanford University Medical Center[J].Clin Infect Dis,2011,33:629-640.

〔4〕Rodriguez LE,Suarez EE,Loebe.et al.Ventricular assist devices(VAD)therapy:new technology,new hope[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2013,9(1):32-37.