蘇 玲

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

惡性腫瘤患兒因治療需要，需長期輸入細(xì)胞毒性藥物、靜脈高營養(yǎng)以及各種血制品等，中心靜脈導(dǎo)管的建立是確?；純褐委燀樌M(jìn)行的先決條件。鎖骨下靜脈因其位置固定、直徑較大，具有便于體位穿刺和導(dǎo)管固定等優(yōu)點(diǎn)，已成為中心靜脈置管的首選穿刺部位[1,2]，并且多選擇鎖骨下徑路穿刺。傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)定位以鎖骨為體表標(biāo)志，然而由于兒童頸部較短、皮下脂肪豐富、肌肉不發(fā)達(dá)、血管細(xì)小、體表標(biāo)志不明顯等解剖生理學(xué)特點(diǎn)[3]，穿刺目標(biāo)的確定直接影響置管成功率。我科自2015年1月至2016年7月，對(duì)46例需行自體干細(xì)胞采集以及干細(xì)胞移植的腫瘤患兒應(yīng)用新體表定位標(biāo)志，即胸大肌三角肌頂點(diǎn)-體表正中線距離的中點(diǎn)處鎖骨下緣，或喙突-體表正中線距離的中點(diǎn)處鎖骨下緣[2]進(jìn)行鎖骨下徑路靜脈穿刺置管術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒46例，男性29例，女性17例，年齡1.2～12歲，其中神經(jīng)母細(xì)胞瘤26例，橫紋肌肉瘤17例，非霍奇金淋巴瘤3例；經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置管34例，經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈置管12例。根據(jù)患兒治療需求，均選擇7Fr雙腔中心靜脈導(dǎo)管及穿刺套件。

1.2 穿刺方法 評(píng)估患兒年齡及配合程度，43例患兒因年幼或配合程度差給予氯胺酮麻醉 （需在手術(shù)室進(jìn)行）；另外3例患兒可有效配合，給予2%利多卡因0.5～1 mL局部麻醉。麻醉滿意后，患兒去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然放于身體兩側(cè)。操作者應(yīng)用新體表定位標(biāo)志確定穿刺目標(biāo)，對(duì)于體型偏瘦患兒，設(shè)喙突-體表正中線距離的中點(diǎn)處鎖骨下緣為穿刺目標(biāo)；體型肥胖患兒，設(shè)胸大肌三角肌頂點(diǎn)-體表正中線距離的中點(diǎn)處鎖骨下緣為穿刺目標(biāo)。皮膚進(jìn)針點(diǎn)選在穿刺目標(biāo)外1 cm[4]、鎖骨下緣1～1.5 cm處，并測量自該處至右側(cè)鎖骨頭的距離加1～2 cm即為置管長度。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌孔巾，用穿刺針抽吸2～3 mL生理鹽水后進(jìn)行穿刺，針尖進(jìn)入皮下后探及鎖骨下緣并緊貼鎖骨后與胸壁成10～15°朝胸鎖乳突肌鎖骨頭方向穿刺，邊進(jìn)針邊抽吸回血，進(jìn)針深度約為1～2 cm。若進(jìn)針3～4 cm仍未見回血，不可再繼續(xù)進(jìn)針，需將針尖退至皮下重新調(diào)整角度穿刺，根據(jù)患兒體型適當(dāng)增減進(jìn)針角度。見回血并抽吸通暢后，逐一送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管至預(yù)測長度。抽吸回血通暢后推注5～10 mL生理鹽水，無誤后連接無菌正壓接頭，安裝導(dǎo)管固定翼，以無菌貼膜妥善固定。置管后可借助C型臂X線或胸部X光檢查確定導(dǎo)管尖端位置是否位于上腔靜脈內(nèi)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①置管成功率：1次置管成功指一針見血或針尖在皮下探尋血管≤2次，且導(dǎo)絲、導(dǎo)管送入一次成功，計(jì)算方法為：1次置管成功例數(shù)/置管總例數(shù)×100%；2次置管成功指另選進(jìn)針點(diǎn)穿刺或針尖在皮下探尋血管次數(shù)＞2次，或雖穿刺一次成功，但導(dǎo)絲、導(dǎo)管反復(fù)送入，計(jì)算方法為：2次置管成功例數(shù)/需2次置管總例數(shù)×100%；②導(dǎo)管尖端位置是否位于上腔靜脈；③穿刺期間并發(fā)癥發(fā)生率；④導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

本組46例患兒均置管成功，置管總成功率100%，其中42例患兒1次置管成功，成功率為91.3%；另4例患兒均2次置管成功，2次置管成功率100%，置管長度為9.89±1.94 cm，導(dǎo)管末端均位于上腔靜脈內(nèi)。穿刺過程中8例（8.69%）出現(xiàn)問題：導(dǎo)絲送入困難（2.17%），導(dǎo)管異位2例（4.35%），誤入鎖骨下動(dòng)脈1例（2.17%）。留置期間發(fā)生并發(fā)癥3例（6.52%），其中穿刺點(diǎn)滲液2例（4.35%），導(dǎo)管堵塞1例（2.17%）。

3 應(yīng)用體會(huì)

3.1 兩種體表定位標(biāo)志對(duì)穿刺的影響 傳統(tǒng)方法的穿刺點(diǎn)定位以鎖骨為體表標(biāo)志，多選擇鎖骨中點(diǎn)、鎖骨中內(nèi)1/3或鎖骨中外1/3三個(gè)基點(diǎn)下方進(jìn)針[2]，對(duì)于肥胖患兒鎖骨外側(cè)端易被掩蓋，當(dāng)鎖骨遠(yuǎn)端位置難以確定而不能精確判定鎖骨長度時(shí)，會(huì)使定位方向受到影響[2]，從而影響穿刺成功幾率。本組患兒的穿刺點(diǎn)定位是將胸大肌三角肌頂點(diǎn)或喙突作為體表定為標(biāo)志，此方法最大的特點(diǎn)是穿刺部位的確定和鎖骨長度無關(guān)[2]，此外體表正中線相對(duì)于胸鎖關(guān)節(jié)作為參考標(biāo)記更利于目測定位。本組患兒采用新的體表標(biāo)志定位，1次置管成功率達(dá)到91.3%，總置管成功率為100%，明顯高于唐海安[3]等人研究中以鎖骨中外1/3下方為進(jìn)針點(diǎn)的一次穿刺成功率 （47%）以及郭士華等人[5]研究中以鎖骨中點(diǎn)下方為進(jìn)針點(diǎn)的一次穿刺成功率（33.1%）。

3.2 鎖骨下徑路穿刺便于導(dǎo)管固定 本組患兒多為嬰幼兒，頸部短、脂肪豐富、活動(dòng)度大是該年齡段兒童的特點(diǎn)，如選擇鎖骨上路徑置管，由于頸部特殊的解剖位置不利于導(dǎo)管固定。而選擇鎖骨下路徑置管，穿刺點(diǎn)位于相對(duì)平坦的胸壁，且此處不受頸部活動(dòng)的影響，更利于導(dǎo)管固定，此外穿刺點(diǎn)位于胸壁較位于頸部更遠(yuǎn)離于口咽處，且此處皮膚無褶皺，相對(duì)減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 穿刺中的問題

3.3.1 導(dǎo)絲送入困難 本組1例患兒穿刺成功后出現(xiàn)導(dǎo)絲送入困難，可能與導(dǎo)絲送行過程中，血管之間的角度以及血管走行的彎曲度有關(guān)[6]，該例患兒通過調(diào)整針尖在血管內(nèi)位置以及緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲最終將導(dǎo)絲順利送入預(yù)定位置。

3.3.2 導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈，其管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài),為導(dǎo)管誤入提供了解剖上的基礎(chǔ)[7]。穿刺后當(dāng)導(dǎo)絲送至鎖骨下靜脈胸鎖關(guān)節(jié)端時(shí)向上可至頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)絲置入過程中，其“J”形彎頭很可能被血管壁阻擋而上翹，最終進(jìn)入頸內(nèi)靜脈[8]，從而造成導(dǎo)管異位。操作者應(yīng)注意保持針尖斜面向下，以減少血管壁對(duì)導(dǎo)絲“J”形彎頭的阻擋。本組2例患兒通過C型臂X線定位發(fā)現(xiàn)異位后，大致量取導(dǎo)管尖端至穿刺側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)端長度，均在無菌條件下按測量長度將導(dǎo)管撤至胸鎖關(guān)節(jié)端，由1名助手協(xié)助按壓同側(cè)鎖骨上窩處以阻斷頸內(nèi)靜脈入口，操作者邊送管邊推注生理鹽水，最終借助重力作用使導(dǎo)管尖端向下進(jìn)入上腔靜脈。

3.3.3 導(dǎo)管誤入鎖骨下動(dòng)脈 鎖骨下靜脈后方毗鄰鎖骨下動(dòng)脈[9]，穿刺時(shí)針尖未緊貼鎖骨下、進(jìn)針角度過大或進(jìn)針過深，均可誤穿鎖骨下動(dòng)脈。本組1例患兒置管過程中針尖未緊貼鎖骨下緣且進(jìn)針角度過大，造成誤穿鎖骨下動(dòng)脈，遂立即拔出導(dǎo)管，局部加壓止血，未形成局部血腫，隨后經(jīng)對(duì)側(cè)重新穿刺置管成功。

3.4 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥

3.4.1 穿刺點(diǎn)滲液 本組2例患兒出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液，均為嬰幼兒，年齡偏小，局部組織嬌嫩，但因特殊治療需求，所置導(dǎo)管均為7F雙腔中心靜脈導(dǎo)管，穿刺針及導(dǎo)管管徑相對(duì)較粗，穿刺過程中可能造成皮下淋巴管損傷因而導(dǎo)致局部滲液。針對(duì)此并發(fā)癥，采取局部加壓包扎，并密切觀察滲液情況，增加局部換藥頻次，以免造成繼發(fā)感染。經(jīng)上述處理，2例患兒滲液癥狀均得到緩解，治療結(jié)束后及時(shí)拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)愈合良好，無繼發(fā)感染。

3.4.2 導(dǎo)管堵塞 中心靜脈導(dǎo)管長期漂浮在血管中，會(huì)影響正常血流，導(dǎo)致渦流形成而產(chǎn)生微血栓，此外由于導(dǎo)管前端開放，血液流至此處時(shí)易反流造成血液淤滯，纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管前端，易形成活瓣或微血栓導(dǎo)致管腔堵塞[10]。因此，導(dǎo)管留置時(shí)間越長，發(fā)生導(dǎo)管堵塞的可能性越大。本組1例患兒在置管后第17天出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，該患兒在堵管前1天仍使用該導(dǎo)管輸液，且輸液后按操作規(guī)程用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后以10 u/mL肝素鈉生理鹽水封管。分析原因可能為該患兒年齡偏小，劇烈哭鬧時(shí)導(dǎo)致中心靜脈壓驟然升高，血液經(jīng)前段開口處逆流進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)形成小血栓。因該患兒治療結(jié)束，給予拔除導(dǎo)管，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

在兒童患者鎖骨下靜脈穿刺中應(yīng)用新體表定位標(biāo)志，能夠準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，易于控制進(jìn)針角度與深度，從而提高行鎖骨下路徑穿刺置管術(shù)的成功率，對(duì)避免誤傷動(dòng)脈、氣胸等并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。同時(shí)該定位方法便于操作者掌握，適用于各年齡段患兒，能夠滿足不同腫瘤患兒的治療需求，具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值，值得在兒童患者中推廣應(yīng)用。

〔1〕Jean-Jacques P，Nicolas M，Bruno M，et al.Intravascular complications of central venous catheterization by insertion Site[J].NEnglJ Med,2015,373(13)：1220-1229.

〔2〕李永波，侯玉宇，艾河輝.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016,22（2）：150-152.

〔3〕唐海安，陸桂花，鐘展芳.大面積燒傷休克期兒童應(yīng)用鎖骨小切跡行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016,11（17）：270-271.

〔4〕阮德斌，陳勇，趙劍波.透視引導(dǎo)兒童有鎖骨下靜脈穿刺置管方法[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2015,32（6）：874-877.

〔5〕郭士華，洪淑英，楊飛飛.超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨下靜脈置管在特殊體質(zhì)患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2017,23（13）：69-71.

〔6〕路必瓊，陳海燕，陳佩.PICC置管時(shí)引起送管障礙的血管解剖學(xué)因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013,28（20）：1888-1889.

〔7〕林嘉旋.預(yù)防經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2015,13（8）：688-690.

〔8〕葉紅波，項(xiàng)美玲，錢琴丹.醫(yī)護(hù)合作預(yù)防鎖骨下靜脈置管異位的臨床應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015,30（6）：547-548.

〔9〕王永恒，徐小寧，凌豐軍.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)600例臨床觀察及解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].局部手術(shù)學(xué)雜志，2014,23（6）：610-612.

〔10〕肖熙，邱小芩，胡瓊燕.鎖骨下留置中心靜脈導(dǎo)管堵塞328例的關(guān)聯(lián)性分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2016,9（3）：255-258.