整理｜白蘆

公立醫(yī)院的主要職能是以醫(yī)療救治為中心，向社會(huì)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)學(xué)研究和教育，維護(hù)公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性備受關(guān)注，但是由于種種原因，我國(guó)公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)還不明顯，與國(guó)外一些國(guó)家相比還存在較大的差距，因而借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，最終消化吸收，為我所用，成為我國(guó)公立醫(yī)院改革的重要方法。

典型的國(guó)外公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

美國(guó)國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院體系體現(xiàn)其公益性：美國(guó)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性主要表現(xiàn)為衛(wèi)生服務(wù)的可及性，如果一家醫(yī)院對(duì)相當(dāng)大一部分弱勢(shì)人群提供了免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，政府就會(huì)提供免稅及其他政策優(yōu)惠與資助。而對(duì)于可及性最好的體現(xiàn)是20世紀(jì)80年代美國(guó)開始組建的以低收入群體、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)者及老人等弱勢(shì)群體為服務(wù)對(duì)象的國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院，公立醫(yī)院是安全網(wǎng)醫(yī)院的主體。

英國(guó)NHS是全世界最大的全民醫(yī)療保健系統(tǒng)，1948年由工黨政府建立，一直遵循免費(fèi)、平等、根據(jù)患者需要而不是支付能力提供全面醫(yī)療保健服務(wù)這三條原則。除了處方費(fèi)、視光學(xué)和牙科等少數(shù)治療需收費(fèi)外，NHS為每一位英國(guó)公民提供終身免費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)，包括從出生開始的產(chǎn)前檢查、常規(guī)體檢、疾病診療，還包括慢性病的長(zhǎng)期治療、器官移植、急診醫(yī)療以及臨終關(guān)懷。

英國(guó)實(shí)行分級(jí)保健制度：一級(jí)稱為基礎(chǔ)保健，是NHS的主體，由家庭診所和社區(qū)診所構(gòu)成；二級(jí)保健指醫(yī)院，負(fù)責(zé)重病和手術(shù)治療，以及統(tǒng)籌調(diào)配資源。NHS通過(guò)兩個(gè)層級(jí)的醫(yī)療體系向民眾提供服務(wù)：第一層次是以社區(qū)為主的基礎(chǔ)醫(yī)療網(wǎng)，通常是指社區(qū)診所提供醫(yī)療保健，由NHS設(shè)在各地區(qū)的基礎(chǔ)保健信托向其采購(gòu)醫(yī)療服務(wù)，免費(fèi)向民眾提供。每個(gè)居民都會(huì)由居所周圍的全科診所指定一位全科醫(yī)生為自己的家庭醫(yī)生，負(fù)責(zé)日常的衛(wèi)生保健，病人有不適（急診除外）首先找到自己的家庭醫(yī)生進(jìn)行診治。大多數(shù)患者的疾病只需全科醫(yī)生處理，只有少數(shù)需要轉(zhuǎn)診的病人憑轉(zhuǎn)診信才能轉(zhuǎn)到醫(yī)院就診。

第二層次則為NHS的醫(yī)院服務(wù)。由各科的?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)，接手由家庭醫(yī)生所轉(zhuǎn)介的病人，或處理一些重大的意外事故及急診。提供服務(wù)的醫(yī)院以NHS下屬的公立醫(yī)院為主，但此種公立醫(yī)院也通常采用慈善基金會(huì)等組織形式，與政府保持相對(duì)獨(dú)立?；颊咴贜HS就醫(yī)只需負(fù)擔(dān)一部分處方費(fèi)，診療費(fèi)、住院費(fèi)、檢查與醫(yī)護(hù)費(fèi)用等均由NHS承擔(dān)，低收入和社會(huì)弱勢(shì)群體還能在藥費(fèi)、交通費(fèi)等方面享受更多優(yōu)惠。英國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分開，患者可以持醫(yī)生處方到藥店購(gòu)藥，這部分藥費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

印度政府主導(dǎo)全民免費(fèi)醫(yī)療和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系：印度政府建立了一套包括國(guó)家級(jí)醫(yī)院、邦（?。┘?jí)醫(yī)院、地區(qū)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)療中心等在內(nèi)的公共醫(yī)療服務(wù)體系。在政府醫(yī)院就醫(yī)，不受身份地位、戶口的限制，均可以享受免費(fèi)醫(yī)療，這樣政府醫(yī)院基本滿足了弱勢(shì)群體的基本醫(yī)療需求，從而對(duì)維護(hù)社會(huì)的公平與穩(wěn)定起到重要的作用，因此政府寧愿背著巨額的財(cái)政負(fù)擔(dān)也要維持這些醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)。

日本公立醫(yī)院改革的目的是維護(hù)其公益性。日本政府于2007年12月頒布了《公立醫(yī)院改革指南》，明確規(guī)定了日本的公立醫(yī)院改革方向：在充分保證公益性的前提下提高醫(yī)院服務(wù)效率。改革要求公立醫(yī)院的作用是繼續(xù)不斷地為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)營(yíng)，使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)多元化，并賦予醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層真正的人事權(quán)和預(yù)算權(quán)，同時(shí)引入領(lǐng)導(dǎo)層績(jī)效考核機(jī)制。

國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院改革的啟示

美、英兩國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色限定了我國(guó)公立醫(yī)院改革的方向：美國(guó)、英國(guó)均強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身也有較強(qiáng)烈的服務(wù)社會(huì)的責(zé)任感，將公眾健康作為自己的使命。對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)，一方面應(yīng)根據(jù)地區(qū)的實(shí)際發(fā)展水平，出臺(tái)相關(guān)的扶持政策。對(duì)于城鄉(xiāng)脆弱人群，要逐步發(fā)展社會(huì)支撐體系。另一方面，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)，保護(hù)病人的正當(dāng)權(quán)益。我們需要認(rèn)識(shí)到，雖然如英國(guó)施行的NHS作為較為成功的醫(yī)療體系，但并不能為我國(guó)完全照搬，畢竟國(guó)土面積、人口基數(shù)、國(guó)民教育水平等重要因素均差距較大。中國(guó)在吸收別國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合自己國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)探索經(jīng)驗(yàn)，走出自己的成功之路。

印度政府的醫(yī)療衛(wèi)生體系為我們樹立了榜樣：我國(guó)與印度同為發(fā)展中國(guó)家，在人口、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等方面都較相似，因而它的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)有著更積極而深刻的借鑒意 義。

印度政府建立了一套行之有效的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，在這套體系中政府處于主導(dǎo)地位，并將低收入群體等無(wú)保障人群作為主要服務(wù)對(duì)象。另外，印度的農(nóng)村醫(yī)療體系中主要工作都是以基本的預(yù)防保健為主。這就啟示我們，正在進(jìn)行的新醫(yī)改要把預(yù)防保健放在醫(yī)療保障體系中的重要位置，要加強(qiáng)和發(fā)揮城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及村衛(wèi)生所的預(yù)防保健功能，積極開展健康教育工作；針對(duì)我們當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)居高不下的現(xiàn)狀，要大幅降低各種費(fèi)用，以節(jié)儉為本，以最務(wù)實(shí)的態(tài)度為廣大民眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。同時(shí)，還應(yīng)該確立政府在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的地位，加大政府的干預(yù)力度和投入，但又不排斥市場(chǎng)的作用，兩者相互配合，建立好覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，以及針對(duì)大量貧困人口的醫(yī)療救助體系，盡可能降低非免費(fèi)醫(yī)療制度可能帶來(lái)的不公平。

日本的公立醫(yī)院改革為我們提供了經(jīng)驗(yàn)。日本此次改革的重點(diǎn)在解決公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率低下的這一核心問(wèn)題上，主要體現(xiàn)在：對(duì)經(jīng)營(yíng)不善的公立醫(yī)院進(jìn)行撤置或重組，從總體上提高經(jīng)營(yíng)效率。對(duì)于我們來(lái)講，不能生搬日本的醫(yī)院重組模式，應(yīng)結(jié)合我國(guó)公立醫(yī)院的實(shí)際特點(diǎn)。對(duì)于我們來(lái)說(shuō)要完善三級(jí)醫(yī)院和初級(jí)或社區(qū)醫(yī)院的費(fèi)用項(xiàng)目，確保在社區(qū)或初級(jí)醫(yī)院中產(chǎn)生的費(fèi)用能夠與轉(zhuǎn)診后的三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用對(duì)接，均能夠在醫(yī)保報(bào)銷；推行臨床路徑管理，擴(kuò)大和精細(xì)化單病種覆蓋范圍，規(guī)范診療行為，提高運(yùn)行效率。

總之，他山之石，可以攻玉。我們?cè)诮梃b國(guó)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，又要結(jié)合本國(guó)、本地區(qū)的實(shí)際，遵循醫(yī)院管理規(guī)律，走出一條適合中國(guó)和地區(qū)實(shí)際的公立醫(yī)院改革之路，以更好地保障人民的健康，提高生命質(zhì)量。