趙 欣 辛 霞 于媛媛 樊冠利 張 煒

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit， ICU)患者由于呼吸功能衰竭、咳嗽反射減弱或消失，常出現(xiàn)氣道分泌物排出困難，導(dǎo)致氣道阻塞，出現(xiàn)缺氧和窒息，而危及患者生命。因此，吸痰是最常見及最重要的護(hù)理操作之一，其通過負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管及吸痰管經(jīng)由患者的口腔、鼻腔及建立的人工氣道等途徑將呼吸道分泌物吸出，保持患者呼吸道通暢。但吸痰作為一種侵入性操作，如果操作方法不當(dāng)，會人為地增加外源性感染機(jī)會，導(dǎo)致呼吸道感染[1]?；诖耍狙芯繉鹘y(tǒng)式氣管切開吸痰盤進(jìn)行了改良，使用密閉式吸痰盒替代2個(gè)換藥碗，由原來的開放式改為封閉式，并探究密閉式吸痰盒相比傳統(tǒng)吸痰盤在控制細(xì)菌繁殖方面的優(yōu)勢，明確密閉式吸痰盒的更換時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2014年2月至2015年2月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU住院治療的60例氣管切開患者，使用密閉式吸痰盒進(jìn)行吸痰操作，分別在吸痰盒開啟使用后4 h、12 h及24 h留取吸痰盒內(nèi)3個(gè)沖洗腔(吸痰前沖洗、口鼻腔沖洗、氣道沖洗)內(nèi)壁的微生物標(biāo)本，檢測3個(gè)沖洗腔內(nèi)壁細(xì)菌菌落數(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開患者；②痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性；③無肺部感染征象。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性；②有明確的肺部感染。

表2 密閉式吸痰盒與傳統(tǒng)吸痰盤的細(xì)菌菌落數(shù)(cfu/cm2，x-±s)

1.3 密閉式吸痰盒

密閉式吸痰盒為帶蓋的一次性長方形容器，內(nèi)部分為3個(gè)空間，分別在盒蓋上及側(cè)面清楚標(biāo)識了吸痰前沖洗、口鼻腔沖洗以及氣道沖洗的標(biāo)識，吸痰前注入生理鹽水后備用，該設(shè)計(jì)使護(hù)理人員在操作中對不同的沖洗液進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分，切實(shí)將無菌原則執(zhí)行到位(如圖1所示)。

圖1 密閉式吸痰盒示圖

1.4 密閉式吸痰盒使用方法

為符合入組標(biāo)準(zhǔn)的氣管切開患者配備密閉式吸痰盒，在第1 d的上午10：00、第2 d的上午10：00、第3 d的上午10：00留取吸痰盒內(nèi)3個(gè)沖洗腔(吸痰前沖洗、口鼻腔沖洗、氣道沖洗)內(nèi)壁的微生物標(biāo)本，檢測3個(gè)沖洗腔內(nèi)壁細(xì)菌菌落數(shù)(見表1)。

表1 密閉式吸痰盒更換間隔及標(biāo)本送檢時(shí)間

在第1 d的上午10：00應(yīng)用傳統(tǒng)吸痰盤對相同的入組患者進(jìn)行吸痰，收集吸痰后4 h換藥碗內(nèi)的微生物標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌菌落數(shù)目檢測。密閉式吸痰盒盒蓋在非使用期間保持關(guān)閉狀態(tài)，并且每次吸痰前將生理鹽水注入相應(yīng)沖洗腔內(nèi)，吸痰結(jié)束時(shí)確保吸痰盒3個(gè)沖洗腔內(nèi)無鹽水殘留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，菌落數(shù)目結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)的方式記錄，并應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)分析各組數(shù)據(jù)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)60例ICU氣管切開患者吸痰后，密閉式吸痰盒與傳統(tǒng)吸痰盤相比，吸痰前沖洗容器內(nèi)菌落數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.058，P＞0.05)；密閉式吸痰盒口鼻腔沖洗與傳統(tǒng)式吸痰盤吸痰后沖洗對比，菌落數(shù)目小于傳統(tǒng)吸痰盤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.31，P＜0.05)；氣道沖洗腔對比傳統(tǒng)吸痰盤吸痰后沖洗，菌落數(shù)目明顯小于傳統(tǒng)吸痰盤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.20，P＜0.01)，見表2。

(2)密閉式吸痰盒3個(gè)腔在不同時(shí)間點(diǎn)菌落數(shù)目。在4 h與12 h的對比中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，12 h與24 h對比中，12 h菌落數(shù)目＜24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。密閉式吸痰盒及傳統(tǒng)吸痰盤中菌落數(shù)目統(tǒng)計(jì)見表2。

3 討論

3.1 臨床常見吸痰方式與吸痰盤使用情況

臨床上常用開放式和密閉式兩種吸痰方式，開放式吸痰不能同時(shí)使用呼吸機(jī)，可能導(dǎo)致患者不能及時(shí)吸氧而致肺容量突減、肺順應(yīng)性下降、進(jìn)而肺阻力增加，引起呼氣過程中肺泡及氣道塌陷。相比之下，密閉式吸痰安全性高，在吸痰同時(shí)呼吸機(jī)給氧，從而保持穩(wěn)定的氣道壓力和吸氧濃度，減少因缺氧造成肺容量減少和低氧血癥，維持肺泡形態(tài)及功能[2-3]。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，吸痰方法不當(dāng)可使氣道黏膜受損發(fā)生率高達(dá)45.83%～60%，所造成的肺部感染率占醫(yī)院感染中的50%，甚至可使血氧飽和度(SpO2)下降到70%以下[4-5]。在建立氣管切開或氣管插管人工氣道患者的氣道護(hù)理中，作為吸痰操作必備的配套物資，對吸痰護(hù)理盤有著嚴(yán)格的無菌要求。傳統(tǒng)式吸痰護(hù)理盤包括2個(gè)一次性換藥碗，瓶裝生理鹽水注入碗內(nèi)，分別用于吸痰前的濕潤及吸痰后的沖洗。但在臨床工作中，由于未明確標(biāo)識，在吸痰操作中2個(gè)換藥碗的混用，可能導(dǎo)致患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。華西醫(yī)院曾經(jīng)對20家醫(yī)院100個(gè)護(hù)理單元調(diào)查后發(fā)現(xiàn)[6]：絕大部分護(hù)理單元使用的護(hù)理盤中2個(gè)換藥碗無吸痰前后用的明確標(biāo)識或標(biāo)識不清，導(dǎo)致護(hù)士在吸痰操作中混淆使用本應(yīng)該嚴(yán)格區(qū)分的2個(gè)換藥碗，吸痰前后均在一個(gè)碗內(nèi)沖洗吸痰管，違反了無菌技術(shù)操作，使用這樣的吸痰盤無疑是危重患者發(fā)生或加重肺部感染的感染源。根據(jù)操作規(guī)定，吸痰盤鋪好后，即使未用，也必須4 h更換一次。但頻繁的更換吸痰護(hù)理耗材，不但增加了護(hù)理工作量，也對患者及其家庭造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

3.2 密閉式吸痰盒較開放式吸痰盤的優(yōu)勢

密閉式吸痰盒較開放式吸痰盤的優(yōu)勢。通過使用密閉式吸痰盒替代2個(gè)換藥碗，并明確標(biāo)識各個(gè)吸痰盒的用途，避免吸痰操作中的混用問題。國內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)嘗試顯示，使用明確標(biāo)識、具有多個(gè)腔室的一次性吸痰盒，能夠有效預(yù)防吸痰相關(guān)的肺部感染發(fā)生[8]并提升臨床工作效率[9-10]。密閉式吸痰盒在保持無菌與隔絕外部環(huán)境的接觸方面相比換藥碗更有優(yōu)勢，能夠更長時(shí)間的保持無菌狀態(tài)，降低了更換吸痰耗材的頻率，避免了不必要的浪費(fèi)。

3.3 密閉式吸痰盒的細(xì)菌生長情況

本研究結(jié)果顯示，密閉式吸痰盒在吸痰護(hù)理后其口鼻腔及氣道沖洗腔的菌落計(jì)數(shù)均小于傳統(tǒng)式吸痰盤的吸痰后沖洗腔，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明密閉式吸痰盒的使用減少了外源性感染，避免細(xì)菌生長，這與嚴(yán)格區(qū)分不同部位的沖洗腔有關(guān)，可以預(yù)防或減少吸痰相關(guān)的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。這與邱珍等[11]、張成芳[12]以及尚慶華[13]的研究結(jié)論一致。

3.4 密閉式吸痰盒的更換時(shí)間

針對密閉式吸痰盒不同更換時(shí)間的對比，在4 h及12 h的時(shí)間點(diǎn)上，密閉式吸痰盒3個(gè)腔室內(nèi)的菌落數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在12 h與24 h的對比中，密閉式吸痰盒的3個(gè)腔室均有不同程度的細(xì)菌菌落數(shù)目增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明密閉式吸痰盒在開啟使用12 h之內(nèi)，其各個(gè)腔室內(nèi)部可基本保證無明顯的細(xì)菌繁殖，而在24 h之后，將出現(xiàn)明顯的細(xì)菌繁殖，提示密閉式吸痰盒的更換時(shí)間可控制在12 h左右，一方面可以保護(hù)患者免受吸痰相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，也可以減少物資浪費(fèi)，并降低護(hù)理工作量。這與潘莉等[14]和張楠[15]研究結(jié)論基本一致。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，密閉式吸痰盒的使用可降低患者因吸痰操作造成的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，相比傳統(tǒng)吸痰盤有著更低的耗材更換頻率，減輕了護(hù)理工作量，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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