劉建平 楊立志 楊海芳 王志武 張曉斌 時(shí)秀菊 李國歡 徐壽平 遲子鋒

乳腺癌是危害女性健康最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升[1-2]。臨床中，部分乳腺癌患者要行乳腺全切擴(kuò)大根治術(shù)，而術(shù)后放射治療是其綜合治療的主要手段，照射區(qū)域包括患側(cè)胸壁，鎖骨上及下腋尖淋巴引流區(qū)[3-4]。傳統(tǒng)乳腺癌放射治療多采用乳腺托架固定體位，患者患側(cè)手臂外展，自然仰臥于體架之上，各個(gè)方向容易發(fā)生位移且擺位重復(fù)性差，導(dǎo)致擺位(系統(tǒng)和隨機(jī))誤差[5-6]。特別是改良根治術(shù)后患者，引流區(qū)照射范圍靠近頸部脊髓，此種定位方法有嚴(yán)重的放射治療風(fēng)險(xiǎn)。為提高治療效果，降低擺位誤差，本研究設(shè)計(jì)一種體位固定裝置，聯(lián)合頭部熱塑膜及體部發(fā)泡膠體膜固定患者，特別是加強(qiáng)頭頸部固定，提高擺位精確性和重復(fù)性，從而達(dá)到良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2016年1月至2017年5月在唐山市人民醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)后接受放射治療的152例患者，其中男性2例，女性150例；按照數(shù)表法將其隨機(jī)分成對(duì)照組(75例)和觀察組(77例)。對(duì)照組年齡為25～70歲，平均年齡43歲；采用單純傳統(tǒng)乳腺托架固定。觀察組年齡為21～67歲，平均年齡40歲；采用自主研制的體位固定裝置聯(lián)合頭部熱塑膜及體部發(fā)泡膠膜固定。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備

(1)采用BrillianceTMBig Bore型CT模擬定位機(jī)(荷蘭飛利浦)，Trilogy醫(yī)用電子直線加速器(美國瓦里安)；Eclipse Ver13.5治療計(jì)劃系統(tǒng)。采用Axiom 1TM型托架(美國AKTINA公司)，乳腺癌放射治療自制固定裝置，發(fā)泡膠體膜及熱塑頭膜進(jìn)行體位固定。

(2)自制乳腺癌放射治療體位固定裝置，其材質(zhì)為有機(jī)玻璃，厚度為12 mm，主要部件包括底板、頭頸肩板、側(cè)面擋板以及楔形支撐板。①底板提供患者支撐，凹槽的設(shè)計(jì)用于固定發(fā)泡膠體膜；②頭頸肩板配合熱塑頭膜，對(duì)頭頸部起到絕對(duì)固定作用；③側(cè)面擋板輔助發(fā)泡膠體膜塑形，限制其伸展范圍；④楔形支撐板提供患者身體傾斜，保護(hù)健側(cè)乳腺(如圖1所示)。

圖1 乳腺癌放射治療體位固定裝置結(jié)構(gòu)圖

1.3 體位固定方法

(1)對(duì)照組。采用單純傳統(tǒng)乳腺托架固定，患者取仰臥位，自然平躺于乳腺托架上，患側(cè)手臂上舉握住手柄，健側(cè)手臂自然置于身體一側(cè)，調(diào)整相關(guān)參數(shù)，使得患者較為舒適，胸廓走形盡量與床面平行，減少肺受量。利用鉛絲標(biāo)記體中線，健側(cè)乳腺褶皺下2 cm，手術(shù)切口瘢痕，引流區(qū)及腋中線。做好體表標(biāo)記，延長體中線，起點(diǎn)延長到環(huán)甲膜上緣，用于標(biāo)記頭頸部位置。

(2)觀察組。采用自主研制的體位固定裝置聯(lián)合頭部熱塑膜及體部發(fā)泡膠膜固定，將體部發(fā)泡膠放置于自主研制的乳腺固定裝置上，患者頭偏向健側(cè)，頭部區(qū)域位于頭頸肩板的圓形凹槽位置，臀部位于底板凹槽位置?；颊哐雠P平躺在發(fā)泡膠墊上，患側(cè)手臂抬起并外展，手自然放置于頭頸肩板下段，手臂及手肘位置用發(fā)泡膠模塑形，健側(cè)手放置于肚臍上。利用發(fā)泡膠膜邊緣包繞患者兩側(cè)，患側(cè)稍低，以便照射區(qū)充分暴露。胸腹部、背部需充分接觸發(fā)泡膠膜，以使軀干塑形。患者頸部用發(fā)泡膠固定，頭偏向健側(cè)，使得鎖骨引流區(qū)充分暴露。制作個(gè)體化頭枕，發(fā)泡膠完全塑形后，面部覆蓋熱塑頭模，保持10 min，使頭頸部完全固定；鉛絲位置與對(duì)照組相同，體表標(biāo)記無需延長體中線。三者相互關(guān)系如圖2所示。

圖2 固定裝置聯(lián)合發(fā)泡膠模具和熱塑頭模示圖

1.4 擺位誤差驗(yàn)證

采用瓦里安Trilogy直線加速器，進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)。患者擺位后，用錐形束計(jì)算機(jī)斷層攝影(cone-beam computed tomography，CBCT)進(jìn)行掃描，層厚為5 mm，采用Pelvis模式，掃描重建影像矩陣為512×512，采用half fan掃描模式，機(jī)架角旋轉(zhuǎn)182°～178°。掃描后在成像儀(on board imager，OBI)引導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)將CBCT圖像與定位圖像進(jìn)行骨性+灰度配準(zhǔn)。

2 結(jié)果

(1)每位患者每周采集一次擺位誤差，152位患者共采集1184次有效數(shù)據(jù)。治療前采集患者分次間擺位誤差數(shù)據(jù)見表1。

(2)采用自制裝置聯(lián)合發(fā)泡膠體膜與熱塑頭膜能夠降低患者分次間與分次內(nèi)擺位誤差。治療后再次采集患者分次內(nèi)擺位誤差數(shù)據(jù)見表2。

(3)治療前數(shù)據(jù)顯示，在擺位誤差較大的X軸方向上，對(duì)照組采用單純?nèi)橄偻屑芏ㄎ?，擺位誤差＞5 mm的患者約占11%；而觀察組采用自制裝置聯(lián)合定位患者擺位誤差降低到1%。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，自制聯(lián)合定位裝置能對(duì)患者體位實(shí)施更好的固定，擺位重復(fù)性好，治療更準(zhǔn)確。而治療后的數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者分次內(nèi)擺位誤差有所下降，自制聯(lián)合定位裝置在治療過程中能夠有效地控制患者身體移動(dòng)，使得患者較為舒適，從而確保了治療期間患者的放射治療安全性。

表1 治療前兩種不同定位模式分次間擺位誤差比較

表2 治療后兩種不同定位模式分次內(nèi)擺位誤差比較

3 討論

本研究中根據(jù)乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療的臨床需要，自制患者體位的固定裝置在乳腺托架的基礎(chǔ)上實(shí)施了以下兩點(diǎn)改進(jìn)。

(1)該裝置聯(lián)合發(fā)泡膠體膜，降低放射治療過程中患者分次間和分次內(nèi)擺位誤差。該裝置中設(shè)計(jì)有3個(gè)凹槽設(shè)計(jì)，使得發(fā)泡膠成形后能與該裝置形成較好的剛性關(guān)系，完全固定發(fā)泡膠體膜，有效地解決了發(fā)泡膠體膜在傳統(tǒng)乳腺托架上出現(xiàn)移位的問題。同時(shí)，使用發(fā)泡膠對(duì)患者肩部和背部進(jìn)行固定，控制了患者軸向翻滾。發(fā)泡膠墊模具能夠?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)體化手臂支撐，減少患者因術(shù)后瘢痕攣縮引起的手臂上舉外展困難所帶來的擺位誤差，提高患者舒適性。自制裝置頸部凹槽設(shè)計(jì)使得發(fā)泡膠墊在塑形時(shí)能對(duì)頸部起到較好的固定作用。

(2)該裝置聯(lián)合熱塑頭模定位，可對(duì)頭頸部提供固定。傳統(tǒng)乳腺托架僅依靠通用頭枕，患者頭頸部無任何固定措施，存在潛在的放射治療風(fēng)險(xiǎn)。尤其是在運(yùn)用IMRT技術(shù)時(shí)，由于靶區(qū)特殊性，使用的照射野較多，患者單次治療時(shí)間較長，患者長時(shí)間保持同一個(gè)姿勢較為困難，分次內(nèi)擺位誤差較大。自主研制的乳腺固定改進(jìn)裝置不僅具有頭頸肩板，且提供了熱塑頭模固定裝置，從而提高患者的舒適性，降低患者分次內(nèi)擺位誤差。

乳腺癌改良根治術(shù)后傳統(tǒng)放射治療為經(jīng)典切線對(duì)穿野照射或鎖骨上三維適形放射治療[7-8]。隨著放射治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，更高級(jí)的放射治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)。姜慶豐等[9]、楊靈等[10]對(duì)乳腺癌根治術(shù)后不同放射治療技術(shù)比較研究表明，靜態(tài)IMRT和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療(volumetric modulated arc therapy，VMAT)技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后是可行的。由于靶區(qū)呈弧形，位于胸廓表面，長度較長，治療時(shí)位置誤差會(huì)造成較大的劑量偏差，其中IMRT和VMAT方式的調(diào)強(qiáng)治療技術(shù)對(duì)治療系統(tǒng)誤差的影響程度較三維適形放射治療(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)技術(shù)更加敏感。

改良根治術(shù)后乳腺癌調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃的實(shí)施需要更高的擺位精度[11]。徐雪峰等[12]研究表明，照射過程中體位移動(dòng)3 mm，療效會(huì)降低3.3%；而移動(dòng)5 mm，療效會(huì)降低4%～18%；移動(dòng)6 mm，療效會(huì)降低33.1%。如何減少放射治療過程中的各種誤差是保證放射治療療效的基本問題。多數(shù)研究均認(rèn)為，乳腺托架能夠調(diào)整胸壁與床面的夾角，同時(shí)托舉手臂，提高放射治療精度，但對(duì)于乳腺改良根治術(shù)后患者有不足之處[13-14]。Feng等[15]研究表明，乳腺癌術(shù)后盡管采用日常CBCT圖像引導(dǎo)放射治療((image guided radiation therapy，IGRT)進(jìn)行患者擺位后仍需考慮4～8 mm的殘留誤差存在。

綜上所述，自主研制的乳腺固定改進(jìn)裝置，能夠聯(lián)合發(fā)泡膠墊與熱塑頭模，提高擺位的精確性和重復(fù)性。

[1]龔巍巍，羅勝蘭，胡如英，等.2005-2010年浙江省女性乳腺癌、宮頸癌與卵巢癌生存率分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，48(5)：366-369.

[2]惠周光，張燁，張江鵠，等.2010年與2004年中國大陸地區(qū)乳腺癌改良根治術(shù)后放療現(xiàn)狀比較[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2012，21(4)：352-356.

[3]谷銑之，殷蔚伯，余子豪.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.

[4]馬金利，李炯雁，朱傳營，等.乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴引流區(qū)整體化調(diào)強(qiáng)放療劑量學(xué)與不良反應(yīng)分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2012，21(1)：47-51.

[5]張大權(quán)，梁茂紅，王建文.乳腺托架聯(lián)合真空墊固定乳腺癌術(shù)后放療的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用腫瘤雜志，2011，26(5)：533-535.

[6]葉森林，王志令，梁廷.乳腺托架與體膜聯(lián)合固定在乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2015，36(5)：79-81.

[7]章倩，陳佳藝，胡偉剛，等.左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁和內(nèi)乳區(qū)三維適形和調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃劑量學(xué)研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，17(3)：445-448.

[8]Steene JV，Soete G，Storme G.Adjuvant radiotherapy for breast cancer significantly improves overall survival：the missing link[J].Radiother Oncol，2000，55(3)：263-272.

[9]姜慶豐，柏森，傅玉川，等.容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)在乳腺癌根治術(shù)后放射治療中的應(yīng)用[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，27(2)：102-108.

[10]楊靈，李小兵，李丹旦，等.調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在乳腺癌放療中的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2014，11(8)：332-333.

[11]姜慶豐，柏森，李賢富，等.擺位系統(tǒng)誤差對(duì)乳腺癌調(diào)強(qiáng)放射治療劑量分布的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，29(5)：937-939.

[12]徐雪峰，儲(chǔ)開岳，邱云芳，等.俯臥位腹板加熱塑體膜固定技術(shù)在直腸癌放射治療中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2013，10(4)：84-86.

[13]王健仰，王淑蓮，黃鵬，等.乳腺托架固定下全乳調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差兆伏X線驗(yàn)證平片測定分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2013，22(3)：239-242.

[14]Pignol JP，Olivotto IRakovitch E.A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiation therapy to reduce acute radiation dermatitis[J].J Clin Oncol，2008(9)：2085-2092.

[15]Feng CH，Gerry E，Chmura SJ，et al.An imageguided study of setup reproducibility of postmastectomy breast cancer patients treated with inverse-planned intensity modulated radiation therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2015，91(1)：58-64.