李玉佳，盧 偉，杜 侃

(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院兒科，北京 100048)

病毒性心肌炎系臨床常見的感染性心肌病中的一種，由病毒侵犯心肌細(xì)胞引起炎性病變，好發(fā)于兒童，多由腸道及呼吸道感染等親心肌性病毒引起，臨床表現(xiàn)多無特異性，就診時患兒多處于較為嚴(yán)重的狀態(tài)[1]。該病經(jīng)過及時治療通常愈后良好，無后遺癥，但如果病情惡化，容易引發(fā)嚴(yán)重心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患兒死亡。因此，及早診斷和治療小兒病毒性心肌炎對其生長發(fā)育和生命安全尤為重要。與其他常見疾病的臨床治療相同，早期診斷、早期干預(yù)、合理用藥和科學(xué)監(jiān)測臨床指標(biāo)是病毒性心肌炎臨床治療的關(guān)鍵。目前臨床上治療病毒性心肌炎一線方案為對癥支持治療的基礎(chǔ)上，給予廣譜抗病毒藥物利巴韋林抗病毒治療。但大量臨床實(shí)踐[2]顯示：單純使用以利巴韋林為主的藥物治療方案對改善患兒心肌損傷并無明顯作用。文獻(xiàn)[3]報道：磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒，在明顯增加治療效率的同時對改善患兒的心肌細(xì)胞恢復(fù)亦有良好療效。但目前臨床上關(guān)于二者聯(lián)合用藥的報道較少，缺乏足夠的數(shù)據(jù)論證。本文作者對磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒臨床療效及其對心肌酶水平的影響進(jìn)行研究，旨在為病毒性心肌炎的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年9月—2016年9月在本院門診就診的病毒性心肌炎患兒96例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①所有患兒均參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會制定的關(guān)于病毒性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②心功能評價為Ⅱ-Ⅲ級；③近1月內(nèi)均未用其他抗病毒等藥物治療；④未并發(fā)嚴(yán)重的肝臟、腎臟和肺等實(shí)質(zhì)性臟器疾?。虎菟谢純罕O(jiān)護(hù)人對本研究內(nèi)容均知情，自愿參加并與本院簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①患有先天性心臟病的患兒；②智力低下、精神異常不能配合本研究正常進(jìn)行的患兒；③伴有心功能衰竭的患兒；④對本研究中使用藥物過敏的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組48例。2組患兒性別、年齡及心功能分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患兒一般資料

1.2 方 法2組患兒就診后均進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜[乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CPK)和肌酸磷激酶同工酶(CK-MB)]和cTnI水平檢測，同時進(jìn)行超聲心動圖和心電圖等檢查。給予2組患兒常規(guī)對癥治療，如抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)及使用輔酶Q等營養(yǎng)藥物支持治療；給予利巴韋林注射液(杭州民生有限公司，國藥準(zhǔn)字：H33021960；規(guī)格：1 mL∶0.1 g)10 mg·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖注射液200 mL中靜脈滴注，每日1次；觀察組患兒在上述治療基礎(chǔ)上加用注射用磷酸肌酸鈉(河北天成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20143053,規(guī)格：0.5 g)0.5 g溶于5%葡萄糖注射液100 mL行靜脈滴注，每日1次。2組患兒療程均為14 d。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患兒病情變化，記錄不良反應(yīng)。治療結(jié)束后，復(fù)查患兒血常規(guī)、心肌酶譜和cTnI等血清學(xué)檢查，同時復(fù)查心電圖和超聲心動圖等。

1.3 觀察指標(biāo)①2組患兒治療總有效率；②2組患兒治療前后心肌酶水平及cTnI水平；③2組患兒心電圖改善情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒治療后臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，將療效分為：①顯效。治療后，患兒臨床癥狀基本消失，陽性體征均消失，心電圖及心肌酶譜等輔助檢查均基本正常；②有效。經(jīng)過治療后，患兒臨床癥狀及陽性體征明顯減輕，心電圖及心肌酶譜等輔助檢查較治療前明顯改善；③無效。治療后患兒癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查較治療前均無明顯改變。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。根據(jù)患兒心電圖顯示判斷心電圖改善情況：①顯效?；純褐委熀骃T-T段改變或者心律失常改變超過90%以上；②有效?；純褐委熀骃T-T段改變或者心律失常改變介于50%～89%；③無效?；純褐委熀骃T-T段改變或者心律失常改變低于50%。心電圖改善總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法抽取空腹靜脈血，采用美國強(qiáng)生公司的VITROS-350干式生化分析儀，分別測定LDH、HBDH、AST、CPK及CK-MB水平。采用免疫熒光法檢測cTnI水平，所用儀器及試劑均由貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒治療總有效率經(jīng)不同方案治療后，觀察組患兒治療總有效率明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療總有效率

2.2 2組患兒治療前后血清心肌酶和cTnI水平治療前，2組患兒LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患兒LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組患兒上述指標(biāo)水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患兒心電圖改善總有效率治療后，觀察組患兒心電圖改善總有效率明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

病毒性心肌炎是兒科臨床常見疾病之一，主要由柯薩奇病毒及腺病毒引起，小兒是病毒性心肌炎最易感群體。臨床研究[8-9]顯示：我國病毒性心肌炎患兒數(shù)有逐年增加的趨勢。病毒性心肌炎多無特異性癥狀，經(jīng)過積極治療后多能治愈且無后遺癥，但患兒患病之后，心肌免疫系統(tǒng)得到激活，進(jìn)而自身的免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂。正常心肌細(xì)胞不斷受免疫變態(tài)反應(yīng)損傷，易出現(xiàn)心肌纖維化，嚴(yán)重者可并發(fā)心律失常、充血性心力衰竭甚至猝死，嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量甚至生命安全。因此治療病毒性心肌炎的同時如何治愈其心肌損傷并發(fā)癥成為了臨床上一直關(guān)注的重點(diǎn)。目前臨床上治療病毒性心肌炎，多在對癥支持治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用利巴韋林抗病毒治療，但一般的對癥支持治療對改善心肌細(xì)胞損傷并無明顯療效。近年來臨床研究[10-13]顯示：磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒，在提高療效的同時也能明顯改善患兒心肌細(xì)胞損傷情況。

表3 2組患兒治療前后血清心肌酶和cTnI 水平

Tab.3 Levels of myocardial enzymes and cTnI of patients in two groups

表3 2組患兒治療前后血清心肌酶和cTnI 水平

GroupLDH[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentHBDH[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentAST[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentControl339．27±14．30328．55±11．17?310．04±12．14298．53±10．61?36．78±5．3033．36±5．03?Observation340．01±9．62315．48±9．25?△310．09±12．07270．90±7．89?△37．01±5．4429．77±4．52?△GroupCPK[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentCK?MB[λB/(U·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentcTnI[ρB/(μg·L-1)]BeforetreatmentAftertreatmentControl210．27±6．32195．97±6．17?30．01±3．1926．48±3．40?0．38±0．110．26±0．05?Observation209．91±6．65183．92±5．86?△30．14±3．4722．17±2．79?△0．36±0．120．14±0．03?△

*P<0.05 compared with before treatment;△P<0.05 compared with control group.

表4 2組患兒心電圖改善情況

利巴韋林是一種常見的強(qiáng)效廣譜抗病毒藥物，其主要通過對肌苷酸-5-磷酸脫氫酶進(jìn)行抑制作用，進(jìn)而使得肌苷酸轉(zhuǎn)化為鳥苷酸的過程受到阻斷，從而有效殺傷RNA和DNA病毒，因其抗病毒譜廣泛而用于治療各種病毒性感染[14-15]。磷酸肌酸鈉有效成分為磷酸肌酸二鈉鹽四水合物，其主要通過提升外源性的三磷酸腺苷來維持患者體內(nèi)ATP水平，同時磷酸肌酸還可以通過開放合成通路和減少分解作用，避免肌纖維膜受到缺血性損傷的同時亦可以維持細(xì)胞的高能磷酸化合物水平、增強(qiáng)氧自由基清除能力，達(dá)到減少心肌細(xì)胞損傷的主要作用[16-18]。為了進(jìn)一步研究分析磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒的臨床療效及對心肌的改善作用，本研究根據(jù)患兒治療方案進(jìn)行分組，在2組患兒均給予支持治療和利巴韋林的基礎(chǔ)上，觀察組患兒給予磷酸肌酸鈉治療，并比較2組患兒的臨床癥狀和相關(guān)生化指標(biāo)改善情況。其中通過患兒臨床癥狀、體征及檢查結(jié)果對其療效進(jìn)行判斷，通過檢測LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平等心肌酶譜指標(biāo)對心肌細(xì)胞改善情況進(jìn)行判斷，通過檢測心電圖對患兒的心臟功能恢復(fù)情況進(jìn)行判斷。本研究結(jié)果顯示：觀察組患兒總有效率明顯高于對照組，表明聯(lián)合用藥較單一用藥具有更明顯的療效；2組患者LDH、HBDH、AST、CPK、CK-MB和cTnI水平均明顯低于治療前，且觀察組患兒上述指標(biāo)水平明顯低于對照組，證實(shí)磷酸肌酸鈉可改善心肌損傷情況；觀察組患兒心電圖改善總有效率明顯高于對照組，亦提示聯(lián)合治療方案對改善心肌功能使其恢復(fù)正常具有良好作用。在研究過程中，本文作者還發(fā)現(xiàn) 2組均有患兒出現(xiàn)疲倦、頭痛、食欲減退、惡心和嘔吐等消化道癥狀，2例患兒還出現(xiàn)了紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少及血紅蛋白降低等不良反應(yīng)，結(jié)合近年來采用利巴韋林治療的患者不良反應(yīng)頻發(fā)，考慮與2組患兒均應(yīng)用小劑量利巴韋林有關(guān)，關(guān)于利巴韋林在病毒性心肌炎患兒治療中應(yīng)用的研究還亟待進(jìn)一步研究。

綜上所述，磷酸肌酸鈉聯(lián)合利巴韋林治療病毒性心肌炎患兒總有效率更高，且能明顯降低患兒心肌酶水平，改善心功能，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

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