許哲男，商圣濤，陸毓峰，張 吉，陳 沖，陳 悅，趙 維

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

侵襲性胸腺瘤亦稱惡性胸腺瘤，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并可以發(fā)生鄰近及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。惡性胸腺瘤易并發(fā)重癥肌無(wú)力，常見臨床癥狀為視力模糊、構(gòu)音困難和咀嚼無(wú)力，甚至?xí)霈F(xiàn)肌無(wú)力危象等，嚴(yán)重威脅患者的健康及生活。外科手術(shù)是治療侵襲性胸腺瘤最佳治療手段，術(shù)中應(yīng)最大可能切除胸腺瘤及周圍脂肪組織，緩解肌無(wú)力癥狀及減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，給患者帶來(lái)極大的痛苦。單側(cè)胸腔鏡手術(shù)不能充分清掃對(duì)側(cè)脂肪組織，尤其在治療侵襲性胸腺瘤時(shí)很難達(dá)到根治效果。作為一項(xiàng)新開展的治療方法，本文作者采用雙側(cè)胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療1例胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力患者，安全可行，療效滿意，現(xiàn)將患者的臨床診治情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，52歲。該患無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂伴視力模糊及復(fù)視1周，午后加重，無(wú)明顯全身乏力和吞咽困難?；颊邽樵诼毥處?，肌無(wú)力癥狀嚴(yán)重影響日常生活及工作?；颊哂?016年10月來(lái)本院就診，行胸部CT提示前下縱隔內(nèi)可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，邊緣尚清楚，可見分葉，大小為37.7 mm×22.7 mm×32.4 mm，CT值為37.0 HU，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化影(圖1A)。結(jié)合病史、體征及輔助檢查，診斷為“胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力-眼肌型”。患者術(shù)前口服溴吡斯的明，30 mg/次，每日4次，共2周，肌無(wú)力癥狀明顯緩解并且穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行雙側(cè)胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。全麻生效后，患者取右側(cè)臥位，后傾60°。切口選取：左腋中線第7肋間作為觀察孔，腋前線第3肋間及鎖骨中線第5肋間作為操作孔。鏡下探查見：前縱隔及心包前方大量脂肪組織，腫瘤位于前下縱隔及肺動(dòng)脈干左前方，大小為4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm，形態(tài)不規(guī)整，質(zhì)硬，呈分葉狀，胸腺包膜及鄰近脂肪組織被浸潤(rùn)。先從胸腺右下極開始自下向上行銳性加鈍性分離，遇到束帶或小血管處以超聲刀切斷。于無(wú)名靜脈起始部水平膈神經(jīng)前方找到胸腺靜脈若干分支并依次切斷。在肺門前方剝離胸腺左下極與心包脂肪，繼續(xù)游離出胸腺左上極，完整切除整個(gè)胸腺瘤及左胸前縱隔脂肪組織，術(shù)中完整保留膈神經(jīng)?？紤]到患者有明顯肌無(wú)力癥狀，胸腺瘤及單側(cè)脂肪組織切除，可能會(huì)遺留對(duì)側(cè)迷走胸腺，為了達(dá)到切凈腫瘤及最大限度降低創(chuàng)傷，故決定行雙側(cè)胸腔鏡下脂肪組織清掃術(shù)?；颊叻砣∽髠?cè)臥位，取同樣手術(shù)入路，清掃右胸前縱隔脂肪組織，完整切除胸腺瘤及清掃雙側(cè)脂肪組織。

1.3 術(shù)后效果術(shù)后患者自訴輕度切口疼痛，口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解。術(shù)后第1天、第4天復(fù)查胸片及胸部CT(圖1B)顯示肺復(fù)張良好。術(shù)后每日兩側(cè)胸腔引流量均少于50 mL，第3天拔出兩側(cè)胸腔閉式引流管。術(shù)后繼續(xù)口服溴吡斯的明，30 mg/次，每日4次，術(shù)后第5天眼肌癥狀完全緩解并出院。病理回報(bào)：胸腺來(lái)源腫瘤，考慮B2型胸腺瘤，細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，多結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)，侵及被膜外脂肪組織內(nèi)?；颊咝g(shù)后1個(gè)月轉(zhuǎn)入放療科接受前縱隔放射治療以控制局部復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪3個(gè)月期間患者恢復(fù)良好，肌無(wú)力癥狀未再發(fā)生。

圖1 侵襲性胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力患者術(shù)前(A)和術(shù)后(B)胸部CT圖像

2 討 論

胸腺瘤為前縱隔最常見的腫瘤，多數(shù)患者因出現(xiàn)局部壓迫癥狀及重癥肌無(wú)力表現(xiàn)而就診。侵襲性胸腺瘤在罹患胸腺瘤患者中占25%～43%[1]，其惡性程度相對(duì)其他肺部惡性腫瘤較低，手術(shù)效果好，術(shù)后生存時(shí)間較長(zhǎng)，故外科手術(shù)切除是治療侵襲性胸腺瘤的最主要手段。手術(shù)可以直接切除腫瘤、減輕腫瘤負(fù)荷、消除和緩解重癥肌無(wú)力等臨床癥狀[2]。

胸腺瘤按包膜是否完整及有無(wú)鄰近組織受累，按日本Masaoka病理分期[3]可分為：Ⅰ期，無(wú)腫瘤包膜浸潤(rùn)；Ⅱ期，腫瘤包膜和脂肪組織浸潤(rùn)；Ⅲ期，心包、肺組織、大血管受侵；Ⅳ期，腫瘤廣泛侵犯和轉(zhuǎn)移。通常Ⅱ期以上視為侵襲性胸腺瘤。胸腺瘤患者常因并發(fā)重癥肌無(wú)力而就診并行手術(shù)治療[4]。重癥肌無(wú)力患者臨床表現(xiàn)為受累骨骼肌無(wú)力，易疲勞，經(jīng)短暫休息或使用新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療后，肌無(wú)力癥狀可有所緩解[5-6]。重癥肌無(wú)力按臨床癥狀(國(guó)際Osserman臨床分型[7])可分為：Ⅰ型(單純眼肌型)、ⅡA型(輕度全身型)、ⅡB(重度全身型)和Ⅲ型(急性暴發(fā)型)。

侵襲性胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力時(shí)，徹底切除腫瘤及清掃前縱隔脂肪組織被視為手術(shù)主要原則[8]。發(fā)病早期，將腫瘤完整切除者手術(shù)效果好，腫瘤進(jìn)展至晚期時(shí)手術(shù)效果不理想，尤其因腫瘤廣泛侵犯和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致未能切除或行姑息性切除的患者，多在發(fā)現(xiàn)后1～2年內(nèi)死亡。因此術(shù)中姑息性切除者或侵襲性胸腺瘤術(shù)后應(yīng)繼續(xù)行放化療，延長(zhǎng)患者的生存期[9]。侵襲性胸腺瘤手術(shù)切除后，大部分患者的重癥肌無(wú)力癥狀得到明顯改善或緩解，但有的患者術(shù)后肌無(wú)力癥狀改善不明顯，且隨著腫瘤的復(fù)發(fā)，重癥肌無(wú)力癥狀加重或出現(xiàn)肌無(wú)力危象而死亡。所以術(shù)中應(yīng)盡量切凈腫瘤及鄰近被受侵的組織，如胸膜、肺、心包和大血管等，并徹底清掃前縱隔脂肪組織。

傳統(tǒng)胸外科手術(shù)對(duì)于侵襲性胸腺瘤多采用前外側(cè)切口、雙側(cè)開胸切口和胸骨正中切開等手術(shù)方式。此類術(shù)式均在直視下操作，給術(shù)者提供良好的術(shù)野，可獲得較高的手術(shù)切除率[10]，但手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大和并發(fā)癥多，給患者帶來(lái)極大的痛苦。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被應(yīng)用到進(jìn)展期胸腺瘤治療，并取得了良好的效果。但是往往因瘤體較大、鄰近組織受侵、解剖界限不清楚，并且可能存在對(duì)側(cè)迷走胸腺等原因，單側(cè)胸腔鏡下切除胸腺瘤往往很難達(dá)到根治的效果，常因術(shù)后肌無(wú)力復(fù)發(fā)而導(dǎo)致治療失敗。本文作者采用雙側(cè)胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，取得了與開放手術(shù)同樣的治療效果，并且避免了單側(cè)胸腔鏡下不能清掃對(duì)側(cè)脂肪組織及遺留迷走胸腺的弊端，達(dá)到了根治性切除腫瘤及最大限度降低創(chuàng)傷的最佳治療效果，與有關(guān)文獻(xiàn)[11]中提到的“胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯少于開放手術(shù)”等報(bào)道結(jié)果相一致。近年來(lái)大量研究結(jié)果[12-15]表明：與開放手術(shù)比較，胸腔鏡治療胸腺瘤的短期臨床效果更好，關(guān)于長(zhǎng)期生存率的差異尚無(wú)明確結(jié)論。

本文作者認(rèn)為：雙側(cè)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于侵襲性胸腺瘤的治療，效果肯定，也符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕和恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，并且此術(shù)式可應(yīng)用在多種類型的胸腺瘤手術(shù)。本例患者為B2型具有中度惡性的侵襲性胸腺瘤，此種情況下如只做單側(cè)脂肪組織的清掃，術(shù)后短期內(nèi)肌無(wú)力癥狀容易再次復(fù)發(fā)，后續(xù)治療非常棘手，在實(shí)際工作中多次遇到過(guò)。所以本文作者開展此項(xiàng)新技術(shù)，以更好地達(dá)到根治侵襲性胸腺瘤的目的，同時(shí)為該病患者最大限度降低創(chuàng)傷。但目前存在患者樣本量少、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)等不足的情況，有待于以后增加樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間后再進(jìn)一步研究。

[1] Duwe BV，Sterman DH，Musani AI.Tumors of the mediastinum[J].Chest，2005，128(4):2893-2909.

[2] Ichimura H，Usui S，Okazaki H， et al.Excision after chemoradiotherapy of invasive thymoma extending into the right atrium:report of a case[J].Surg Today，2006，36(6):534-537.

[3] Suster S，Moran CA.Thymoma classification:current status and future trends[J].Am J Clin Pathol，2006，125(4):542-554.

[4] LePéchoux C，Mahé M，Bretel JJ，et al.Thymic tumors[J].Cancer Radiother，2005，9(6/7):351-357.

[5] 鄒 強(qiáng)，趙 夏，黃 云，等.放化療聯(lián)合胸腺瘤切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力合并胸腺瘤的臨床效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22(24):4989-4992.

[6] 張文軍.胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力并胸腺瘤的比較[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2016.

[7] 呂傳真.重癥肌無(wú)力的臨床特征和診斷[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1994，6 (14):325-326.

[8] Sun XG，Wang YL，Liu YH，et al．Myasthenia gravis appearing after thymectomy[J]．J Clin Neurosci， 2011，18(1):57-60.

[9] 錢昆杰，孫清超，張海平，等.胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2017，23(1):20-24.

[10]Pennathur A，Qureshi I，Schuchert MJ，et al．Comparison of surgical techniques for early-stage thymoma：feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection[J]．J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141(3):694-701．

[11]Gu ZT，Mao T，Chen WH，et al.Comparison of video-assisted thoracoscopic surgery and median sternotomy approaches for thymic tumor resections at a single institution[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25(1):47-51.

[12]Odaka M，Akiba T，Yabe M，et al.Unilateral thoracoscopic subtotal thymectomy for the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ thymoma[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010，37(4):824-826.

[13]Ng CS，Wan IY，Yim AP.Video-assisted thoracic surgery thymectomy:the better approach[J].Ann Thorac Surg，2010，89(6):S2135-S2141.

[14]Jurado J，Javidfar J，Newmark A，et al.Minimally invasive thymectomy and open thymectomy:outcome analysis of 263 patients[J].Ann Thorac Surg，2012，94(3):974-981.

[15]Ye B，Tantai JC，Ge XX，et al.Surgical techniques for early-stage thymoma:video-assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal thymectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，147(5):1599-1603.