郝志明

(天津農(nóng)學(xué)院動(dòng)物科學(xué)系，天津 西青 300384)

子宮蓄膿，即囊性子宮內(nèi)膜增生-子宮蓄膿綜合征(CEH-P),是寵物犬常見的一種疾病。在10歲以上的未育母犬，其發(fā)病率可達(dá)19%，年齡更大的犬則可達(dá)20%。對(duì)于這種疾病，獸醫(yī)臨床上已有了相應(yīng)的診治方法。但近些年來有關(guān)該病的研究還一直在持續(xù)，并在多方面取得了新的進(jìn)展。

1 病理機(jī)制

眾所周知，CEH-P的發(fā)生與激素和細(xì)菌有關(guān)，即在激素的作用下，子宮對(duì)條件性病原菌變得易感而發(fā)病。然而近幾年來，人們發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生也與動(dòng)物體內(nèi)酶和細(xì)胞因子的變化有關(guān)。

1.1 與生殖激素及其受體的關(guān)系 在激素方面，已有研究證實(shí)，血清孕酮水平對(duì)該病的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。20世紀(jì)的一些研究發(fā)現(xiàn)，單純用雌激素或血液中雌激素水平高孕酮水平低時(shí)很難人工實(shí)驗(yàn)性誘導(dǎo)子宮的感染；相反，當(dāng)孕酮水平增高時(shí)，子宮很難阻礙從宮頸進(jìn)入子宮的細(xì)菌的感染。另外，先用雌激素處理，然后再用外源孕激素處理，則可促進(jìn)CEH-P的發(fā)生。最近的研究顯示，在CEH-P患犬的子宮內(nèi)膜組織中3β-羥基類固醇脫氫酶的表達(dá)明顯增加，這表明即使血液中孕酮的水平在正常范圍內(nèi)，子宮內(nèi)膜局部組織中孕酮的合成可能也能促進(jìn)CEH-P的發(fā)生[1]。至于孕酮的作用，Sandholm等證實(shí)，其能夠促進(jìn)大腸桿菌在子宮黏膜上的粘附[2]；Wijewardana 等則發(fā)現(xiàn)，孕酮可抑制抗原遞呈樹突細(xì)胞，從而降低了動(dòng)物的免疫防御功能[3]。

有關(guān)激素的受體也有一些研究。De Bosschere H等的研究表明，CEH-P的發(fā)生與其雌激素和孕激素受體的表達(dá)量有關(guān)[4]。Prapaiwan N等則通過免疫組化染色評(píng)分研究發(fā)現(xiàn)，CEH-P患犬子宮和子宮頸中催產(chǎn)素受體陽性細(xì)胞比例明顯較高(P<0.05)，而雌激素受體α則明顯較低(P<0.05)。開放性和封閉性CEH-P相比，雌激素和催產(chǎn)素受體的表達(dá)定位并沒有明顯差異[5]。

1.2 與病原及其毒性成分的關(guān)系 不同的CEH-P病例，其致病菌是不同的，有的病原菌的毒性和致病性強(qiáng)，有的則較弱。在巴西，Maluta R P等對(duì)23株CEH-P患犬大腸桿菌的24個(gè)致病基因的頻率和脈沖凝膠電泳類型進(jìn)行了確定，發(fā)現(xiàn)19個(gè)菌株的脈沖凝膠電泳圖譜是異種的，表明犬CEH-P分離的大腸桿菌菌株不是流行性克隆菌株[6]。

在本病的發(fā)生過程中，病原菌的毒性成分如大腸桿菌的粘附素發(fā)揮了很大作用。Krekeler 等的研究表明，阻滯大腸桿菌所有3種粘附素的表達(dá)，能減弱大腸桿菌的粘附能力[7]。Maluta R P等則發(fā)現(xiàn)，23株CEH-P患犬大腸桿菌耶爾森菌素和沙門菌素基因高頻出現(xiàn)，提示鐵吸收系統(tǒng)在犬CEH-P的發(fā)病機(jī)制方面可能有重要作用[6]。

1.3 與細(xì)胞因子和酶的關(guān)系 Maciel G S等發(fā)現(xiàn)，與乏情期和妊娠期犬相比，間情期犬和CEH-P患犬的IL-10極顯著提高(P< 0.001)；CEH-P患犬的IL-4也較乏情期、妊娠期和間情期犬極顯著增加(P<0.001)。據(jù)此他們認(rèn)為CEH-P時(shí)或間情期時(shí)，動(dòng)物處在免疫抑制狀態(tài)，這可能是CEH-P易發(fā)于間情期，以及間情期發(fā)生該病更為嚴(yán)重的原因[8]。

Karlsson I等在細(xì)胞培養(yǎng)液中添加大腸桿菌和脂多糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中的IL-8、趨化因子CXCL5和CXCL10水平出現(xiàn)升高，而CXCL7水平則出現(xiàn)下降或未受影響。另外，CEH-P患犬與健康犬相比，其IL-8 和 CXCL5水平顯著增加，CXCL7 或CXCL10則沒有明顯變化。據(jù)此他們認(rèn)為，在大腸桿菌的感染下，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中的細(xì)胞因子對(duì)炎性部位嗜中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的募集發(fā)揮重要作用[9]。Veiga G A等則對(duì)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞中的血管內(nèi)皮生長因子VEGF-A及其受體FLT-1和KDR以及酶COX-2和抗原增值標(biāo)記物Ki-67進(jìn)行了測定，并就與子宮動(dòng)脈多普勒血流變和子宮內(nèi)膜血管化的相互關(guān)系進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1) 在子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞中，CEH-P組的COX-2、VEGF-A及其受體FLT-1和KDR的染色強(qiáng)度明顯高于囊性子宮內(nèi)膜增生-卵巢囊腫組和對(duì)照組；而在子宮腺上皮細(xì)胞中，僅VEGF-A及其受體FLT-1和KDR的免疫組化染色評(píng)分在CEH-P組較高;(2)血流變指數(shù)與COX-2以及VEGF-A及其受體呈負(fù)相關(guān)；子宮血管化評(píng)分則與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞內(nèi)COX-2、VEGF-A及其受體的免疫組化染色呈正相關(guān)。該研究表明CEH-P患犬子宮的炎癥過程是以子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞COX-2的表達(dá)以及抗原增值標(biāo)記物Ki-67的強(qiáng)烈表達(dá)為特征的；子宮血流量的增加和血管阻力的減小是VEGF-A以及FLT-1和KDR受體大量表達(dá)所致。因此，他們認(rèn)為CEH-P是一種炎癥性、增生性和血管性疾病[10]。

2 診斷

對(duì)于可疑病例可用超聲檢查進(jìn)行診斷，超聲診斷不僅可以檢查子宮的大小，而且還可以檢查子宮壁的厚度、子宮內(nèi)膜是否纖維化或是否有囊泡，以及子宮液是否存在。

Batista P R等用多普勒超聲測定發(fā)現(xiàn)，最大收縮期流速和舒張末期流速在CEH-P組患犬要高于囊性子宮內(nèi)膜增生-子宮積液(CEH-C)組、單純囊性子宮內(nèi)膜增生(CEH)組和正常間情期(ND)組患犬(P<0.01)，而CEH-C、CEH 和 ND組患犬之間則沒有明顯差異(P>0.05)。與此相反，血流阻力指數(shù)在CEH-P組明顯低于其他3組(P<0.01)，ND組顯著高于CEH-C和CEH組(P<0.01)，CEH-C和CEH組間則沒有明顯差異(P>0.05)。因此作者認(rèn)為，子宮血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可作為區(qū)分CEH-P、CEH-C和CEH的有用指標(biāo)[11]。

在血液生化方面，也有人進(jìn)行了一些探索。D browski R等對(duì)CEH-P患犬及其手術(shù)前后的血清色氨酸(TRP)、尿氨酸(KYN)、尿喹啉酸 (KYNA)和吲哚胺2，3-二氧化酶(IDO)的活性進(jìn)行了對(duì)比研究。手術(shù)前，健康犬的TRP、 KYN和 KYNA濃度以及IDO活性分別是 68.44±21.77、2.00±0.33、112.11±111.91 μmol/L和29.22±10.10，CEH-P患犬的則分別為40.16±12.11、8.27±3.94、411.11±199.60 μmol/L和205.92±154.20。因此他們認(rèn)為，KYNA和IDO可能能作為檢驗(yàn)指標(biāo)檢測CEH-P的炎癥[12]。Karlsson I等則對(duì)18只膿毒癥患犬和4只非膿毒癥患犬血清中的類角質(zhì)形成細(xì)胞趨化因子(KC-like)等細(xì)胞因子以及C-反應(yīng)蛋白(CRP)進(jìn)行了測定。結(jié)果顯示，CEH-P患犬的KC-like明顯高于健康犬(757與304 pg/mL)；CEH-P患犬中，膿毒血癥組的KC-like水平也明顯高于非膿毒血癥組(873與300 pg/mL)；KC-like水平與CRP、住院天數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、IL-8水平以及嗜中性粒細(xì)胞占比都呈正相關(guān)。他們認(rèn)為，是細(xì)菌感染促發(fā)了KC-like的表達(dá)，KC-like也應(yīng)能成為膿毒血癥和子宮細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物[13]。

近幾年，CEH-P患犬基因表達(dá)的研究也有報(bào)道。Voorwald等在CEH-P患犬發(fā)現(xiàn)有29個(gè)基因表達(dá)。Bukowska D則發(fā)現(xiàn)CEH-P患犬有23個(gè)基因的表達(dá)顯著增加，其中IL-8、IL-1β、白介素18 受體、IL-1α、白介素受體拮抗物和 IL-6分別增加 77、20、17、13、13倍和11倍，鈣結(jié)合蛋白S100A8增加44倍，S100A12 和 S100A9增加37倍，toll樣受體、 整合素β2、趨化因子配體3、腦信號(hào)蛋白7A、CD14 和COX-2增加10-18倍[14]。這些基因表達(dá)產(chǎn)物的變化也可能成為能夠應(yīng)用于臨床的診斷指標(biāo)，在不典型病例可能具有更大的價(jià)值。

3 治療

3.1 手術(shù)治療 CEH-P的傳統(tǒng)治療方法是子宮卵巢切除術(shù)。近年來，為了減輕動(dòng)物的應(yīng)激反應(yīng)和疼痛，縮短動(dòng)物的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，一些研究對(duì)腹腔鏡輔助子宮卵巢切除術(shù)進(jìn)行了探索，并證明其是可行的，可用于無腹膜炎或其他并發(fā)癥的輕度子宮蓄膿病例。

對(duì)于CEH-P患犬術(shù)后恢復(fù)情況的評(píng)估，D-browski R，等進(jìn)行了研究，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)子宮炎癥消除后和手術(shù)切除子宮后，IGF-1水平出現(xiàn)增加(P<0.05)，IL-6和IL-10水平以及CRP水平出現(xiàn)下降(P<0.01)；他們還發(fā)現(xiàn)CEH-P患犬術(shù)后10 d，升高的血清TRP和KYN恢復(fù)正常，而IDO活性和 KYNA 仍維持在高水平[11]。Jitpean, Str m Holst 等的研究還表明，術(shù)后住院時(shí)間在中重度抑郁、粘膜灰白和白細(xì)胞減少患犬分別提高7倍、3倍和3.5倍[15]。

3.2 保守治療 在保守治療方面，為了消除孕酮對(duì)子宮的作用，打開子宮頸，排除子宮內(nèi)膿液，許多研究對(duì)孕酮拮抗劑阿來司酮和/或前列腺素進(jìn)行了應(yīng)用，獲得了良好的治療效果。

對(duì)開放性CEH-P病例，單純應(yīng)用前列腺素即可進(jìn)行排膿。前列腺素F2α和氯前列烯醇的建議用量分別為100-250 μg/kg·bw[16]和10 μg/kg·bw[17]。療程為每天1次，連用5-7 d[17]。10-14 d后復(fù)查確定療效，若需要，可再進(jìn)行1個(gè)療程。當(dāng)然為了預(yù)防敗血癥的發(fā)生，還需要全身應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。應(yīng)用該法治愈的開放性CEH-P病例，受胎率可達(dá)87%[16]。需要提醒的是前列腺素在犬有較強(qiáng)的副作用，主要引起胃腸平滑肌的收縮，致動(dòng)物出現(xiàn)嘔吐、腹瀉和腹痛等癥狀。

在封閉性CEH-P病例，不能直接應(yīng)用前列腺素，因其所致的子宮收縮可使子宮膿汁進(jìn)入卵巢囊和腹腔，引起腹膜炎，甚至導(dǎo)致子宮破裂。孕酮拮抗劑阿來司酮沒有子宮收縮作用，可拮抗孕酮，打開子宮頸，因此可應(yīng)用于封閉性CEH-P患犬。阿來司酮的用藥量為3～10 mg/kg·bw，用藥時(shí)間有多種方案[18-19]。Contri A等在配合抗生素的情況下，對(duì)傳統(tǒng)治療方案(在0、1、6 d注射)進(jìn)行了優(yōu)化(在0、2、5 d和8 d注射)。結(jié)果優(yōu)化組的成功率為100%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(88.5%)，且治療后24個(gè)月沒有1例復(fù)發(fā)，下次發(fā)情出現(xiàn)的時(shí)間較預(yù)想的還要早，平均間情期為128±32 d[18]。Fieni用兩種劑量的阿來司酮治療封閉性CEH-P病例，結(jié)果都能引起子宮頸的開放(4-48 h)，平均開放的時(shí)間分為25.8 h和12.3 h。子宮頸打開后，若配合注射前列腺素，能進(jìn)一步提高治療效果[19]。

至于治愈后的復(fù)發(fā)率，Trasch 等的結(jié)果表明，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率大概為18.9%；Memon 和 Mickelsen 認(rèn)為27個(gè)月內(nèi)70%的母犬會(huì)復(fù)發(fā)；Feldmann 和 Nelson 則認(rèn)為治愈后懷孕的母犬的復(fù)發(fā)率僅僅為5%[16]。因此，建議治愈后的動(dòng)物發(fā)情時(shí)應(yīng)進(jìn)行配種，因?yàn)槿焉锼坪跤欣诒静〉念A(yù)防。

4 預(yù)后

子宮蓄膿病例的死亡率大概在10%左右，死亡的原因主要是其繼發(fā)癥如敗血癥、感染性休克、腹膜炎、傳染性細(xì)菌感染以及多器官衰竭所致，其中最常見的繼發(fā)癥是腹膜炎，其發(fā)生的概率大概為10%；他們還發(fā)現(xiàn)腹膜炎的發(fā)生率在白細(xì)胞減少患犬提高18倍，在直腸溫度異常患犬提高3倍[15]。