瞿向前 金建東

結(jié)核病是一種古老的傳染病。近年來，隨著艾滋病的流行及人口流動性增加，結(jié)核病發(fā)病尤其是耐藥結(jié)核發(fā)病有抬頭趨勢。自從1882年前德國科學(xué)家羅伯特科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來，結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)檢查一直是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，近年來，隨著分子生物學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，2010年12月，世界衛(wèi)生組織批準(zhǔn)了Xpert MTB/RIF技術(shù)的應(yīng)用，該技術(shù)被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為結(jié)核病診斷中革命性的突破，我院從2014年開展此項(xiàng)技術(shù)，研究結(jié)果表明，該技術(shù)是一種簡單、快速、準(zhǔn)確的診斷結(jié)核病和利福平耐藥結(jié)核病的分子快速檢測技術(shù)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年7月—2017年7月在我院檢驗(yàn)科進(jìn)行痰GeneXpert MTB檢查的患者檢查結(jié)果情況進(jìn)行整理、分析，評估該技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。在該期間內(nèi)，我院對所有門診及住院的痰液抗酸染色涂片陽性患者均同時(shí)進(jìn)行了痰液GeneXpert MTB檢查，由于試劑昂貴，出于成本效益考量，同時(shí)對痰涂片陰性但X線檢查肺部有陰影，并高度疑似肺結(jié)核的且留取了合格痰標(biāo)本的患者進(jìn)行了痰液GeneXpert MTB檢查?？偣矙z測442例標(biāo)本，其中臨床及實(shí)驗(yàn)室診斷肺結(jié)核294例（初治186例，復(fù)治108例），非結(jié)核148例；男性316例，女性126例，年齡11～93歲，平均年齡（46.9±10.6）歲。

1.2 研究方法

囑患者漱口后分別留取即時(shí)痰、夜間痰及晨痰各1份，首先采用直接厚涂片法進(jìn)行痰涂片檢查。對有痰涂片陽性標(biāo)本，取陽性最高之標(biāo)本，再進(jìn)行Xpert MTB/RIF檢查，對痰涂片陰性且臨床高度疑似肺結(jié)核患者的標(biāo)本，由檢驗(yàn)科工作人員，挑取合格痰液標(biāo)本進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF檢查。儀器為美國Cephied公司生產(chǎn)，按照儀器說明書要求規(guī)范操作。取1 ml痰標(biāo)本，以1∶2比例，在痰液標(biāo)本中加入處理液，然后將其置于渦旋振蕩器上進(jìn)行渦旋振蕩15～30 s，室溫靜置，使標(biāo)本液化，吸取2 ml樣品加入到反應(yīng)試劑盒中，再將試劑盒放入GeneXpert儀器中進(jìn)行自動檢測。

1.3 評價(jià)方法

痰涂片參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》[2]痰萋-尼染色法要求，并按照規(guī)定的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)告。痰GeneXpert MTB/RIF結(jié)果的判定根據(jù)儀器設(shè)置自動判定。

2 結(jié)果

2.1 痰GeneXpert MTB/RIF總體檢測結(jié)果

總共檢測442例標(biāo)本，檢出痰涂片陽性標(biāo)本157例，陽性比例35.52%（157/442）。痰涂片陰性標(biāo)本285例，陰性比例64.48%（285/442）。所有標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行GeneXpert MTB檢測，剔除錯(cuò)誤或無結(jié)果10例，GeneXpert MTB檢測陽性182例，陽性比例42.13%（182/432），陰性250例，陰性比例57.87%（250/432）。

2.2 痰涂片陽性患者GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果

所有157例痰涂片陽性患者中，剔除錯(cuò)誤或無結(jié)果6例，通過使用GeneXpert MTB檢出陽性的比例93.38%（141/151）。所有痰涂片陽性患者中，GeneXpert MTB未檢出10例，占比為6.62%（10/151），其中5例通過進(jìn)一步檢查確診為非結(jié)核分枝桿菌肺病，占比50.00%，GeneXpert MTB檢測陽性患者中檢出利福平耐藥14例，占比9.93%（14/141），詳見表1。

2.3 痰涂片陰性患者GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果

所有痰涂片陰性285患者中，扣除錯(cuò)誤或無結(jié)果4例，實(shí)際有效檢測281例，其中臨床診斷為涂陰肺結(jié)核病患者138例。涂陰肺結(jié)核患者中GeneXpert MTB檢出42例，比例為30.43%（42/138）。 檢 出 利 福 平 耐 藥 2例， 占 比 1.45（2/138）。GeneXpert MTB未檢出96例（其中初治66例，復(fù)治30例），臨床診斷非結(jié)核病患者中GeneXpert MTB全部未檢出，詳見表2。

表1 痰涂片陽性患者Xpert MTB/RIF檢測結(jié)果（n）

表2 痰涂片陰性患者Xpert MTB/RIF檢測結(jié)果

3 討論

在我國基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，痰結(jié)核分枝桿菌涂片、培養(yǎng)及胸部X線檢查仍是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要手段，由于諸多客觀條件限制，一直以來，對涂陰肺結(jié)核以及耐藥肺結(jié)核病的診斷，仍缺乏快速、簡單、準(zhǔn)確的診斷手段和方法。GeneXpert MTB/RIF檢測技術(shù)是WHO近年來推廣的一種全新的體外核酸擴(kuò)增技術(shù)，較傳統(tǒng)的PCR法相比，其具有全自動完成檢測、簡便快捷、檢測時(shí)間僅需2小時(shí)、生物安全性高、檢測過程更不容易受到干擾等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。而其檢測結(jié)果可靠性及應(yīng)用價(jià)值如何，值得臨床探討。

從研究結(jié)果來看，痰涂片陰性138例標(biāo)本中，檢出GeneXpert陽性42例，占比30.43%，與傳統(tǒng)痰涂片檢測方法相比，陽性率明顯提高，有效提高了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率。分析其原因，一方面GeneXpert技術(shù)檢測敏感度較高[5]，另一方面，痰涂片檢查陽性率受痰液質(zhì)量、涂片技術(shù)、病變在肺野的位置、病灶是否開放及鏡檢人員責(zé)任心等多方面因素影響較大。GeneXpert檢測技術(shù)的優(yōu)勢在于能檢測出結(jié)核分枝桿菌含量較低的標(biāo)本[6]。痰涂片陽性151例標(biāo)本中，有141例GeneXpert MTB檢測陽性，陽性率93.38%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。在10例GeneXpertMTB檢測陰性患者中，有5例經(jīng)進(jìn)一步檢查確認(rèn)非結(jié)核分枝桿菌肺病，二者結(jié)合檢測，同時(shí)陽性，基本可以確認(rèn)為肺結(jié)核，涂片陽性而GeneXpert陰性應(yīng)作為非結(jié)核分枝桿菌重點(diǎn)嫌疑對象，可以篩選出一部分可疑非結(jié)核分枝桿菌肺病患者，減少誤診。同時(shí)通過痰GeneXpert MTB/RIF檢測共發(fā)現(xiàn)了16例利福平耐藥患者，較早地發(fā)現(xiàn)了疑似耐藥結(jié)核患者，減少了由于使用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化療方案而導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥可能。

痰涂片抗酸染色鏡檢方法的陽性率較低，而羅氏固體培養(yǎng)方法耗時(shí)過長，均不能很好滿足臨床診療的需求。尤其是在基層醫(yī)院，檢測手段有限。有學(xué)者報(bào)告，以培養(yǎng)法為金標(biāo)準(zhǔn)，GeneXpert法檢測涂陰、涂陽患者的敏感性無差異，同樣，以比例法藥敏為金標(biāo)準(zhǔn)， GeneXpert檢測利福平耐藥的敏感性與其也無差異，因此GeneXpert法檢測可以同時(shí)達(dá)到傳統(tǒng)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的效果，大大縮短了時(shí)間，十分適用于結(jié)核分支桿菌及耐藥結(jié)核分枝桿菌的快速篩查[8]。按照涂陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，臨床對胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗結(jié)核抗體等檢查均陰性的患者，需要積極抗感染治療半月后復(fù)查，病灶無吸收，才符合標(biāo)準(zhǔn)，這無形中增加了時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本和患者的心理壓力。而如果能通過檢查陽性，就能較早得到正確診斷和治療。因此，GeneXpert雖檢查費(fèi)用昂貴，如能得到推廣應(yīng)用，其可縮短患者檢查周期，減少了患者及其家屬的住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等開支[10]，GeneXpert檢測技術(shù)為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)有效診斷工具，現(xiàn)階段雖尚不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)痰涂片、痰培養(yǎng)等檢查方法，如能將幾種細(xì)菌學(xué)檢查方法結(jié)合起來，能有效減少了臨床工作中的漏診及延誤診斷，從成本、效益方面來說都減輕了患者的負(fù)擔(dān)，值得在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

[1]唐神結(jié)，譚守勇，吳琦，等. 中國結(jié)核病臨床診斷和治療80年歷程回顧[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（5）：327-333.

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[3]張志學(xué)，蒼愛澤，孫靜. 應(yīng)用GeneXpert MTB/RIF技術(shù)檢測肺泡灌洗液對菌陰肺結(jié)核的臨床診斷價(jià)值[J]. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2017，6（2）：128-130.

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[9]肖東樓，趙明剛，王宇，等. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：25-27.

[10]李紅星，王志剛，李文強(qiáng)，等. GeneXpert MTB/RIF檢測技術(shù)對肺結(jié)核患者檢查周期的影響[J]. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2016，5（4）：333-334.