住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才的重要手段，對醫(yī)學(xué)教育起著承上（醫(yī)學(xué)院?；窘逃﹩⑾拢ɡ^續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的作用[1]。住院醫(yī)師培訓(xùn)制度自19世紀(jì)末德國首先實行以來，已被世界各國醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并得到大力推廣和不斷完善。我國住院醫(yī)師培訓(xùn)工作自實施以來，關(guān)注度不斷提高[2]，但目前仍存在一些問題，有待完善[3]。本調(diào)查通過無記名問卷的方式，對徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，探討存在的問題及相應(yīng)的解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查于2017年7—8月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）進(jìn)行，以正在參加培訓(xùn)或已經(jīng)結(jié)束培訓(xùn)的住院醫(yī)師為調(diào)查對象，覆蓋普外科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科等多個科室。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院是一所醫(yī)療、教學(xué)、科研協(xié)調(diào)發(fā)展的大型省屬三級甲等綜合性醫(yī)院，歷史悠久、規(guī)模大、技術(shù)水平高、核心競爭力強，在蘇北地區(qū)及淮海經(jīng)濟區(qū)具有很大的影響力。在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)查，具有典型性和代表性。

1.2 方法

采用自行設(shè)計的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查問卷”，調(diào)查小組在各個科室采取隨機抽樣的方式進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括兩個部分：第一部分是住院醫(yī)師的基本信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、所屬科室、開始參加培訓(xùn)的年份等；第二部分是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀調(diào)查，包括政策認(rèn)知、培訓(xùn)管理、基地條件、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)成效、培訓(xùn)待遇、壓力來源、存在的問題與建議等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

初步篩選回收的有效問卷，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共回收問卷200份，有效問卷181份，有效率90.5%。其中男性78人（43.1%），女性103人（56.9%），年齡主要集中在24～27歲；本科學(xué)歷75人（41.4%），碩士學(xué)歷106人（58.6%）；內(nèi)科69人（38.1%），外科33人（18.2%），婦產(chǎn)科7人（3.9%），兒科17人（9.4%），其他包括麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科在內(nèi)55人（30.4%）。

2.2 培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.2.1 政策認(rèn)知 受調(diào)查住院醫(yī)師中認(rèn)為自己非常了解培訓(xùn)政策的占6.6%，比較了解的占34.2%，一般了解的占48.1%，不太了解和不了解的分別占10.5%和0.6%。

2.2.2 培訓(xùn)管理 91.7%的住院醫(yī)師表示所在基地的培訓(xùn)工作有專門負(fù)責(zé)人；住院醫(yī)師中認(rèn)為科室輪轉(zhuǎn)安排非常合理的占3.3%，比較合理的占44.8%，一般的占28.2%，不太合理的占18.7%，完全不合理的占5.0%。

2.2.3 基地條件 住院醫(yī)師中認(rèn)為基地病床數(shù)和醫(yī)療設(shè)備能完全滿足培訓(xùn)方案的占15.5%，幾乎能滿足的占53.0%，一般的占20.4%，不太能滿足的占9.4%，完全不能滿足的占1.7%。分別有79.0%和60.2%住院醫(yī)師認(rèn)為所在基地病種豐富、能提供豐富的臨床操作機會。

2.2.4 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床實踐技能、專業(yè)理論水平、醫(yī)療道德作風(fēng)、人際溝通交流和醫(yī)療政策法規(guī)等，除了醫(yī)療政策法規(guī)僅占0.3%，其余各項分布較為均衡。培訓(xùn)方式包括學(xué)術(shù)講座、病例討論、實踐操作、教學(xué)查房等，分布也較為均衡。

2.2.5 培訓(xùn)考核 培訓(xùn)考核的方式一般有4種，日常出勤考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核。受調(diào)查的75名本科生和106名碩士生中，表示基地開展結(jié)業(yè)考核的分別占60.0%和43.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）。針對培訓(xùn)考核中存在的問題，認(rèn)為考核形式單一的占25.9%，認(rèn)為考核不公平的占8.7%，認(rèn)為不能真實反映能力的占34.6%，認(rèn)為考核壓力太大的占30.8%。另外，僅有59.7%的住院醫(yī)師表示接受過考核結(jié)果的反饋。

2.2.6 培訓(xùn)成效 住院醫(yī)師中認(rèn)為培訓(xùn)效果能完全能滿足臨床工作的占4.4%，幾乎能滿足的占28.2%，一般的占48.1%，不太能滿足的占16.0%，完全不能滿足的占3.3%。對培訓(xùn)效果不能滿足臨床需要的原因調(diào)查顯示，學(xué)員態(tài)度不端正占20.6%，帶教老師積極性不高占32.4%，所在基地病種數(shù)量有限占11.1%，培訓(xùn)期間實踐操作機會不足占35.9%。且在不同科室間，帶教老師的積極性存在差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）。對于培訓(xùn)中，能力提升最大的方面，住院醫(yī)師自評結(jié)果前3項依次為臨床實踐操作能力、病例分析能力和人際溝通能力；對于目前住院醫(yī)師尚缺乏的能力，住院醫(yī)師自評結(jié)果前3項依次為科研能力、緊急事務(wù)處理能力和外語能力（表1）。

表1 住院醫(yī)師自評結(jié)果占比

2.2.7 培訓(xùn)待遇 僅有38.7%的住院醫(yī)師表示基地能夠按照衛(wèi)生局要求給予經(jīng)濟補貼，21.5%的住院醫(yī)師表示所在科室會適當(dāng)發(fā)放獎金。對于目前的待遇能否滿足基本生活需要的調(diào)查，表示能完全滿足的占2.2%，能基本滿足的占8.3%，一般的占19.9%，不太能滿足的占28.2%，不能滿足的占41.4%。

2.2.8 壓力來源 參培住院醫(yī)師的壓力來源，前3項依次為待遇不能滿足生活需求、工作任務(wù)繁重、培訓(xùn)年限長（表2）。

2.2.9 培訓(xùn)態(tài)度 住院醫(yī)師中認(rèn)為培訓(xùn)非常合理、表示支持的占2.2%，認(rèn)為培訓(xùn)比較合理、可以接受，但仍需改進(jìn)的占22.7%，認(rèn)為培訓(xùn)一般，改進(jìn)空間很大的占53.0%，認(rèn)為培訓(xùn)不合理，不支持的占22.1%。

3 討論

隨著近年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的深入開展，各級醫(yī)院對培訓(xùn)日益重視，關(guān)注度不斷提高。住院醫(yī)師中完全不了解規(guī)范化培訓(xùn)政策的僅占0.6%，非常了解的占6.6%，雖然其對培訓(xùn)政策的整體認(rèn)知度較高，但不夠深入，尤其培訓(xùn)內(nèi)容中醫(yī)療政策法規(guī)僅占0.3%，有待加強。住院醫(yī)師對培訓(xùn)管理及基地條件反映良好，說明基地管理體系相對完善且硬件設(shè)施基本能夠滿足培訓(xùn)需要。在培訓(xùn)效果方面，住院醫(yī)師認(rèn)為能力提升最大的3項依次為臨床實踐操作能力、病例分析能力和人際溝通能力；尚缺乏的能力前3項依次為科研能力、緊急事務(wù)處理能力和外語能力。這表明住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)取得了初步的成效，但在科研能力、緊急事務(wù)處理能力的培養(yǎng)上仍有待提高。

調(diào)查顯示，規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題主要有以下幾個方面：

（1）待遇偏低，住院醫(yī)師積極性不高：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅2.2%的住院醫(yī)師表示目前的培訓(xùn)待遇能夠完全滿足生活需求，且僅有38.7%的住院醫(yī)師表示基地能夠按照衛(wèi)生局要求給予經(jīng)濟補貼。住院醫(yī)師一方面承擔(dān)繁重的醫(yī)療工作，另一方面還要忍耐補貼被克扣而不能滿足生活需求，所以普遍存在抵觸情緒，影響培訓(xùn)效果。因此，相關(guān)部門應(yīng)盡快落實衛(wèi)生局的要求，足額發(fā)放培訓(xùn)補貼，加強激勵措施，保障住院醫(yī)師的待遇水平；同時，關(guān)注住院醫(yī)師的心理動向[4]，及時解決其在工作中遇到的問題，增強歸屬感、責(zé)任感，從而提高培訓(xùn)的積極性。

（2）帶教老師積極性不高，培訓(xùn)工作不規(guī)范：對培訓(xùn)效果不能滿足臨床需要的原因調(diào)查顯示，帶教老師積極性不高占32.4%，且不同的科室間存在差異。在培訓(xùn)過程中，由于醫(yī)療任務(wù)繁重，部分帶教老師積極性不高，逐漸開始出現(xiàn)重“規(guī)”輕“培”的現(xiàn)象，往往只把住院醫(yī)師當(dāng)作廉價勞動力使用[5]，培訓(xùn)流于形式，質(zhì)量無法保證。因此，基地亟需完善有效的帶教制度，建立導(dǎo)師制[6]，提高帶教老師的責(zé)任心和使命感；其次，完善帶教老師獎懲制度，將住院醫(yī)師培訓(xùn)成效與帶教老師的考核、晉升掛鉤[7]，進(jìn)一步督促其完成帶教工作；最后，科室可以定期舉辦交流會，讓住院醫(yī)師和帶教老師面對面交流，針對培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的問題研究解決措施，規(guī)范培訓(xùn)工作，提升培訓(xùn)效果。

表2 住院醫(yī)師主要壓力來源占比

（3）缺乏科學(xué)合理、規(guī)范有效的考核標(biāo)準(zhǔn)：考核是檢驗培訓(xùn)是否達(dá)到要求、起到作用的關(guān)鍵。調(diào)查顯示，住院醫(yī)師中認(rèn)為培訓(xùn)考核不能反映真實能力的占34.6%，而且僅有59.7%的人接受過考核結(jié)果的反饋。目前考核以日常出勤考核和出科考核為主，在受調(diào)查的75名本科生和106名碩士生中，表示基地開展結(jié)業(yè)考核的分別占60.0%和43.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明基地更加重視本科生結(jié)業(yè)考核。考核重視程度的不一致使得考核不能真實反映住院醫(yī)師的能力并且考核的結(jié)果往往得不到及時反饋，住院醫(yī)師不能在考核中發(fā)現(xiàn)自身問題，達(dá)不到“以考促培”的效果[8]。因此，基地應(yīng)當(dāng)健全考核制度，拓寬考核形式，增加實踐技能考試并利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）[9]，提高住院醫(yī)師的實踐操作能力、理論水平、人際溝通能力和職業(yè)道德素養(yǎng)。

（4）培訓(xùn)政策不完善：我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要是針對本科生，但自從本科生培訓(xùn)制度和研究生專碩制度并軌后，專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)后也可獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書。對于研究生而言，讀研期間在基地參加規(guī)范化培訓(xùn)和本科生的培訓(xùn)在工作環(huán)境、培訓(xùn)內(nèi)容等方面并無差別，但由于參加規(guī)培的本科生大多是來自下級醫(yī)院的醫(yī)生，部分下級醫(yī)院會定期給予一定的補貼導(dǎo)致本科生和研究生待遇有所差異，這進(jìn)一步加深了研究生的消極情緒，影響培訓(xùn)的成效。因此，國家應(yīng)當(dāng)完善培訓(xùn)政策，盡量滿足不同學(xué)歷層次參訓(xùn)醫(yī)師的需求[10]，從而保證培訓(xùn)的效果。

綜上所述，近年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展良好，關(guān)注度不斷提高，但仍存在一些問題，還需要主管機構(gòu)、培訓(xùn)基地、參訓(xùn)醫(yī)師等相關(guān)方面協(xié)調(diào)努力，提高培訓(xùn)的綜合效果。

[1]聞德亮，聞捷馥，孫建純. 臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高水平專業(yè)人才的重要手段[J]. 中華兒科雜志，2000，38（1）：50-51.

[2]尹超邦，孟開. 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究現(xiàn)狀分析[J]. 中國醫(yī)院，2016，20（2）：26-28.

[3]卓開全，劉窗溪. 淺析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國家政策與規(guī)培學(xué)員之間存在的問題及解決方法[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（33）：16-17.

[4]李秋燕，肖龍華，劉華林,等. 對當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問題分析與思考[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33（5）：374-376.

[5]祁敏，陳華江，魏顯招，等. 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析與展望[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（4）：7-8.

[6]劉超，劉穎，武玥興，等. 導(dǎo)師制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，2017，25（4）：646-648.

[7]徐幻，楊國斌，易學(xué)明. 關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點思考[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23（8）：865-867．

[8]黃貞杰. 探討我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)況及對策[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策版），2007，28（5）：64-65.

[9]馬肖容，馬盼，劉穎，等. 影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的瓶頸問題和創(chuàng)新探索[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2016，24（2）：320-322.

[10]胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點及對策研究[J]. 學(xué)位與研究生教育，2013（2）：41-45.