華法林主要通過影響外源性凝血系統(tǒng)來發(fā)揮抗凝作用，是心臟外科為防止人工置換心臟瓣膜術(shù)后血栓發(fā)生率的防治用藥[1]。機械瓣膜置換術(shù)后需遵醫(yī)囑終生服用華法林抗凝，生物瓣膜置換術(shù)后需遵醫(yī)囑服用華法林抗凝3～6個月，并需定期復(fù)查凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inter-national normalized ratio，INR），以此調(diào)整華法林的劑量。因此嚴(yán)格遵醫(yī)囑抗凝治療即抗凝治療依從性是患者術(shù)后康復(fù)治療的關(guān)鍵[2]。有文獻報道，患者服用華法林不依從導(dǎo)致出血并發(fā)癥發(fā)生率10%～16%[3]，血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率為1%～3%[4]。心臟瓣膜置換術(shù)是我院心臟大血管外科常見手術(shù)，患者術(shù)后華法林抗凝治療中服藥知識與依從性的教育培養(yǎng)和監(jiān)督管理，成為心臟外科護理工作的重點。我院自2016年1月開始，在華法林抗凝治療自我管理健康教育、技術(shù)指導(dǎo)、卡片式管理等基礎(chǔ)上，實施PT/INR檢測護理干預(yù)措施，進行華法林抗凝治療系統(tǒng)化管理，運行以來取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月—2015年12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科60例行心臟瓣膜置換術(shù)后患者為對照組，選取2016年1月—2017年5月同病區(qū)同類手術(shù)患者60例為觀察組。兩組患者術(shù)前均確診為瓣膜性疾病，且于全麻體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)后需服用華法林抗凝治療者。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 華法林抗凝治療

患者術(shù)后拔除心包、縱膈、胸腔引流管后開始口服華法林抗凝治療，起始劑量1/2～1片/d，3天后檢測PT/INR，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整華法林劑量。植入機械瓣者需終身抗凝治療，植入生物瓣者常規(guī)抗凝3～6個月，患者需按時、定量服用抗凝藥物華法林，出院后每2周復(fù)診1次；3個月后，每4周復(fù)診1次，若凝血酶原時間不穩(wěn)定，仍應(yīng)每周測定1～2次[5]。

1.2.1 對照組 給予瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療傳統(tǒng)護理干預(yù)：（1）發(fā)放《華法林抗凝治療和管理手冊》，手冊內(nèi)容包括抗凝治療相關(guān)知識，如人體的凝血功能、抗凝治療、華法林的作用、華法林治療和管理、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、怎樣達(dá)到有效抗凝、如何維持華法林的有效抗凝強度、哪些因素會影響華法林的療效、哪些情況是意外出血、華法林治療對生育的影響、服用華法林的注意事項。（2）根據(jù)患者不同的年齡和文化層次，按照手冊進行抗凝治療知識和技能指導(dǎo)及健康教育，指導(dǎo)患者制作服藥卡片，護士發(fā)放藥品后看服到口。并指導(dǎo)患者通過卡片記錄服藥時間，確保按時定量服用。每3天檢測一次PT/INR[6]。（3）對出院患者實行責(zé)任護士電話隨訪指導(dǎo)，出院后每周電話了解患者服藥情況，提醒復(fù)診時間。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，運用PT/INR檢測護理干預(yù)法：（1）建立PT/INR檢測記錄卡，由患者管床責(zé)任護士統(tǒng)一管理，每卡片封面記錄患者姓名、年齡、診斷、手術(shù)日期，卡片內(nèi)容包括：日期、PT/INR值、華法林劑量、措施、備注。根據(jù)患者PT/INR值波動每2～3天檢測一次，根據(jù)PT/INR值調(diào)整華法林劑量，并記錄每次服藥的時間。（2）護士要熟練掌握華法林抗凝治療相關(guān)指標(biāo)：主動脈瓣置換術(shù)后INR（1.5～2.0），二尖瓣置換術(shù)后INR（1.8～2.5），三尖瓣置換術(shù)后INR（2.5～3.0）[7]。監(jiān)督患者按時定量服藥，嚴(yán)密觀察患者藥物不良反應(yīng)，及時匯報醫(yī)生進行處理。指導(dǎo)和教育患者掌握抗凝過程中的并發(fā)癥的觀察，如出血和栓塞的臨床表現(xiàn)及機體感覺機能異常表現(xiàn)，如牙齦出血、鼻出血、皮膚淤青或紫斑，解黑便或小便帶血等，嚴(yán)防顱內(nèi)出血。（3）做好出院患者抗凝治療知識和相關(guān)依從性指導(dǎo)教育，為患者準(zhǔn)備便攜式家庭藥盒，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持家庭服藥卡片記錄，防止漏服。建立出院患者微信群，利用多媒體微信平臺作為媒介，使用文字、圖片、PPT、視頻等多種形式繼續(xù)進行患者出院后抗凝治療健康教育，動態(tài)掌握患者回歸家庭后的服藥依從性，督促患者按時復(fù)診。

1.3 研究工具

使用?？谱孕性O(shè)計的華法林抗凝治療知識和相關(guān)依從性調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者對華法林抗凝治療的知識掌握（100分）和服藥、自我監(jiān)測、生活方式及復(fù)查等相關(guān)依從性項目，每個項目滿分20分。按照條目計分，得分越高說明依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用秩和檢驗，計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，有序變量采用秩和檢驗，無序變量采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者臨床資料比較（±s） [n（%）]

表1 兩組患者臨床資料比較（±s） [n（%）]

?

2.1 兩組患者平均PT/INR檢測結(jié)果比較

觀察組患者出院時，出院后第1、3、6個月復(fù)診的平均PT/INR檢測結(jié)果接近正常值水平者高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者抗凝知識和相關(guān)依從性調(diào)查得分比較

表2 兩組患者出院時及復(fù)診時平均PT/INR檢測對比（±s）

表2 兩組患者出院時及復(fù)診時平均PT/INR檢測對比（±s）

?

觀察組患者出院時，出院后第1、3、6個月復(fù)診時的華法林抗凝知識和相關(guān)依從性問卷調(diào)查得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者抗凝知識和相關(guān)依從性調(diào)查得分比較（±s）

表3 兩組患者抗凝知識和相關(guān)依從性調(diào)查得分比較（±s）

?

3 討論

凝血功能是體內(nèi)或體外損傷后非常重要的自我修復(fù)機制，是人體自我保護的生理反應(yīng)。為達(dá)到一定的治療目的，需要使用抗凝藥物。臨床抗凝治療過程中，抗凝過度會引起出血，抗凝不足這是無效抗凝[8]。因此，需要尋找到抗凝治療的平衡點。華法林主要通過影響外源性凝血系統(tǒng)來發(fā)揮抗凝作用?？诜A法林后主要通過檢測PT/INR來反映抗凝的效果和調(diào)整劑量。

心臟瓣膜置換術(shù)后患者住院期間華法林抗凝治療主要依賴醫(yī)護人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，漏服多服的情況一般不會發(fā)生，但由于外科醫(yī)生手術(shù)量大工作繁忙，患者抗凝治療和管理工作任務(wù)主要由護理人員承擔(dān)。而護理實行輪班制，使得患者抗凝治療過程中教育者、監(jiān)督者和管理者分散，難以保證患者接受系統(tǒng)的抗凝治療知識教育和指導(dǎo)，因此，在傳統(tǒng)抗凝治療和管理運行模式下，實行PT/INR檢測干預(yù)，顯著改善了患者抗凝治療知識和服藥、自我管理等相關(guān)依從性，對患者出院后實施了信息化延伸護理管理，使得患者生活方式依從性和及時復(fù)查依從性均有顯著改善，實施該模式也以期為臨床醫(yī)護人員制定針對性的依從性干預(yù)策略提供依據(jù)。

[1]胡海紅，高薇薇. 心臟瓣膜置換患者術(shù)后華法林抗凝治療的護理[J]. 心腦血管病防治，2015，15（4）：350-351.

[2]盧珊，張清媛. 心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝指導(dǎo)及健康教育[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（2）：263-264.

[3]王晨，周敏，司在霞，等. 機械瓣膜置換術(shù)患者抗凝達(dá)標(biāo)率與生活質(zhì)量的相關(guān)分析[J].中國實用護理雜志，2014，30（3）：57-58.

[4]劉永東. 患者依從性與華法林抗凝出血并發(fā)癥分析[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（29）：25.

[5]顧永麗，葛衛(wèi)紅，于鋒. 心臟瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（11）：911-913.

[6]吳嘉慧，胡榮. 從薈萃分析結(jié)果看新型口服抗凝藥物在心房顫動卒中預(yù)防中的獲益[J].國際心血管病雜志，2016，43（4）：204-206.

[7]母存富，薛春竹，張熠，等. 心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝強度的探討[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2015，38（4）：258-262.

[8]孫永華，蘇迅，任興華，等. 63例門診老年患者口服華法林抗凝風(fēng)險的干預(yù)與管理[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（4）：237-238.