高云 李文哲 于湘友 王毅 杜欣欣

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830011)

臨床重癥患者常需要機(jī)械通氣維持基本呼吸，但長期機(jī)械通氣可能會(huì)增加罹患呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的風(fēng)險(xiǎn)。VAP不但增加患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，還可能增加重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。通過抬高床頭角度，可能會(huì)阻止感染源進(jìn)入肺部，預(yù)防肺部感染從而降低醫(yī)療費(fèi)用。一項(xiàng)RCT研究顯示與仰臥位(0°)相比，45°半臥體位可顯著減少VAP發(fā)生率[1]，但當(dāng)床頭角度逐漸增加可能會(huì)產(chǎn)生諸如壓瘡、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、臨床依從性差以及下肢靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Burk等[2]提出優(yōu)化床頭抬高角度，解決預(yù)防壓瘡和VAP相沖突的問題。然而25°～30°與45°臨床收益的比較目前仍缺乏大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。本研究通過評(píng)估兩種半臥位在預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP中的收益和風(fēng)險(xiǎn)，尋找最佳床頭抬高角度，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 ①檢索Cochrane臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、Medline，Embase、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫。②檢索年限：1980年1月1日至2017年5月1日。③檢索關(guān)鍵詞 英文：Posture OR Patient Positioning OR semi-recumbent AND Mechanical Ventilators AND Pneumonia And Aspiration AND Adult 中文：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和床頭抬高或半臥位和成人。④語種為英語和中文。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①比較不同半臥位角度對(duì)機(jī)械通氣患者臨床預(yù)后影響的RCT研究；以壓瘡、臨床依從性為主要研究預(yù)后的觀察性研究。②對(duì)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相似。③主要預(yù)后或次要預(yù)后指標(biāo)相似。④納入患者基線水平相似。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①只有半臥位與仰臥位相比較的研究。②病例報(bào)告。③樣本量<50的觀察性研究。④1980年之前的研究，以及出版后撤回的研究或調(diào)查。

1.2.3 主要預(yù)后 VAP發(fā)生率；次要預(yù)后：ICU病死率，住院病死率，ICU住院時(shí)間，壓瘡發(fā)生率，機(jī)械通氣時(shí)間，抗生素使用。觀察性研究的主要預(yù)后是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，臨床依從性，以及下肢血栓栓塞發(fā)生率。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究人員分別獨(dú)立的對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，對(duì)納入全文進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并交叉核對(duì)。差異或分歧由第三方研究者討論和仲裁解決。使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估RCT和觀察性研究質(zhì)量[3]。RCT研究評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)分組；分配隱藏；盲法；結(jié)果完整性；選擇性報(bào)告；其他偏倚。運(yùn)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具將每項(xiàng)RCT從7項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)中分別評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)、不確定及高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型薈萃分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)為0.05。由于研究數(shù)量不足，臨床或統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性被認(rèn)為不適合薈萃分析的結(jié)果以敘述形式報(bào)告。對(duì)于主要預(yù)后，我們使用GRADE等級(jí)評(píng)估了主要預(yù)后的證據(jù)質(zhì)量[4](見表1)。對(duì)于RCT研究我們采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并使用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。因納入觀察性研究較少，僅進(jìn)行定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

圖1 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚匯總表Figare 1 Risk of bias assessment for randomized trials

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn) 通過計(jì)算機(jī)和人工檢索，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終共10項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中6項(xiàng)RCT研究共納入636例患者，床頭抬高45°為312例，25°～30°為324例(見表2)，共納入6篇觀察性研究。

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 六項(xiàng)研究將臨床確診VAP作為研究主要預(yù)后，顯示床頭抬高25°～30°與45°之間沒有顯著差異[5-10][RR 1.30; 95%CI 0.91-1.86]，見圖2。

2.3 ICU病死率 Keeley等[5]對(duì)比了床頭抬高角度對(duì)ICU病死率的影響,其中45°組ICU死亡3人，25°對(duì)照組4人在ICU內(nèi)死亡，兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.41)。

2.4 住院病死率 兩項(xiàng)研究分析顯示，兩組在住院病死率上沒有顯著差異[5.6][RR 1.0; 95% CI 0.38-2.65]。

表1 兩種半臥位預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的GRADE證據(jù)概要表Table 1 GRADE summary of evidence Table for 【Key】 outcomes

注：GRADE：證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)的共識(shí)。①失訪率超過隨訪40%，未對(duì)受試者、護(hù)理人員以及結(jié)果分析者設(shè)盲。② 95%置信區(qū)間不能排除重要利益或損害。③ 只有少數(shù)研究報(bào)告了這一結(jié)果。④ 研究中未明確分配隱藏，未對(duì)受試者、護(hù)理人員以及結(jié)果分析者設(shè)盲。⑤ 4項(xiàng)研究中有2項(xiàng)未報(bào)告隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法。

表2 6篇文獻(xiàn)納入研究基本資料Table 2 The basic characteristics of the 6 inclusive researches

注：RCT. 隨機(jī)對(duì)照研究；MV. 機(jī)械通氣；VAP. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；ICU. 重癥監(jiān)護(hù)病房；GER. 胃內(nèi)容物反流；T/C. 研究組/對(duì)照組

圖2 床頭抬高25°～30°與45°對(duì)VAP影響森林圖Figare 2 Forest plot for ventilator-associated pneumonia at the head of bed elevation 25°～30° and 45°

2.5 ICU住院時(shí)間 Leng等[5]分析了兩組ICU住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)分析顯示無顯著差異[MD 1.6天; 95%CI-0.88至4.08天]。

2.6 壓瘡發(fā)生率 四項(xiàng)RCT顯示兩組壓瘡發(fā)生率沒有顯著差異[RR 0.38；95%CI 0.28-0.69]，但臨床異質(zhì)性較大[7-10]，見圖3。

圖3 床頭抬高25-30°與45°對(duì)壓瘡的影響森林圖Figare 3 Forest plot for pressure ulcer at the head of bed elevation 25°～30° and 45°

2.7 機(jī)械通氣(MV)時(shí)間 Keeley[5]等研究報(bào)告了在非VAP的患者中，25°與45°半臥位位置平均通氣時(shí)間分別為61.5和63.1小時(shí)，而在VAP患者中，兩組患者的平均通氣時(shí)間分別為160和172.5小時(shí)。蔣琪霞[10]等研究比較了45°與30°組MV時(shí)間分別為(5.48±1.78)天和(4.74±1.76)天，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.164)。

2.8 抗菌素使用 有兩項(xiàng)研究提示在使用抗生素上兩組沒有顯著差異[5.6][RR 1.11; 95%CI 0.84-1.47]。

2.9 觀察性研究 我們?cè)诒酒到y(tǒng)回顧中共納入6篇觀察性研究，評(píng)估體位與壓瘡發(fā)生率、臨床依從性的關(guān)系。一項(xiàng)研究顯示床頭抬高的度數(shù)與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)[11]。觀察期間患者平均床頭高度為30.1°(SD 6.7°)，平均依從度為53.6(SD 26.1)%。三項(xiàng)研究評(píng)估了影響依從性的相關(guān)因素，結(jié)論與護(hù)理輪崗，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，循環(huán)穩(wěn)定性，腸內(nèi)營養(yǎng)以及疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，研究顯示實(shí)際工作中患者床頭抬高角度多在19.2°～28°之間[11-13]。沒有下肢靜脈血栓等不良事件的相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)已經(jīng)成為我國最常見的醫(yī)院感染性疾病，估計(jì)發(fā)病率為1.3%-3.45%[14]，而其中的95%與機(jī)械通氣相關(guān)[15]。長期接受機(jī)械通氣的重癥患者易并發(fā)VAP，尤其是接受腸內(nèi)營養(yǎng)的機(jī)械通氣患者在仰臥位時(shí)更易出現(xiàn)反流誤吸，而吸入含有細(xì)菌的口腔分泌物和胃內(nèi)容物為VAP發(fā)病的主要原因之一[16]。早期兩項(xiàng)RCT通過放射物標(biāo)記胃內(nèi)容物發(fā)現(xiàn)床頭抬高45°可以有效的減少胃及口腔內(nèi)容物反流 ，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)[17.18]。一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)45°半臥位較0°仰臥位可以有效預(yù)防VAP，且接受腸內(nèi)營養(yǎng)和保持仰臥位均為VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。為了預(yù)防反流誤吸，各項(xiàng)指南均建議維持床頭抬高30°～45°增進(jìn)患者安全。而Wang Li等[19]的薈萃分析中顯示，床頭抬高25°～30°與45°相比，VAP的發(fā)生率沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與我們系統(tǒng)分析結(jié)果相一致。說明在預(yù)防VAP方面，床頭抬高25°～30°已經(jīng)足夠。且李福琴等[9]發(fā)現(xiàn)在床頭抬高角度從0°逐漸增加到30°的過程中，胃內(nèi)容物反流減少，而當(dāng)從30°逐漸增加到45°的過程中反而會(huì)增加胃內(nèi)容物反流率，但是這需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

雖然各個(gè)國際指南中都強(qiáng)烈推薦床頭抬高用于預(yù)防VAP，但其支持證據(jù)有限且質(zhì)量級(jí)別很低，臨床依從性差。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示在45°的研究組中，床頭抬高度數(shù)在85%的時(shí)間內(nèi)沒有達(dá)到目標(biāo)值，實(shí)際工作中床頭抬高角度平均為22.6°～28.1°[20]。這與幾項(xiàng)大型的觀察性研究結(jié)果一致，平均床頭抬高角度范圍19.2°～28.0°[11-13]。我們對(duì)幾項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行系統(tǒng)分析結(jié)果提示，隨著床頭抬高度數(shù)增加，除了可能影響患者循環(huán)穩(wěn)定性，還可能增加患者身體下滑的幾率，增加護(hù)理人員工作強(qiáng)度，降低臨床依從性，而患者是否進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，疾病的嚴(yán)重程度也都與依從性差相關(guān)。

半臥位的潛在副作用之一是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，也是護(hù)士依從性差的主要原因之一。2016年預(yù)防壓瘡指南建議床頭抬高不要超過30°，因?yàn)榇差^抬高可能會(huì)導(dǎo)致患者皮膚與床面之間的剪切力和摩擦力增高，增加局部皮膚溫度，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[21]，一項(xiàng)RCT也表明受壓部位溫度升高可作為壓瘡的早期警訊指標(biāo)[11]。劉桂芝等[5]研究結(jié)果顯示，與30°相比床頭抬高45°顯著增加骶骨界面壓力，而床頭抬高30°與0～10°相比并未顯著增加骶尾部皮膚壓力，以上結(jié)果提示在預(yù)防VAP和壓瘡方面，30°可能要優(yōu)于45°。這與我們的薈萃分析結(jié)果(25-30°與45°壓瘡風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)不一致，可能與我們納入文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量很低，研究時(shí)間多為7天內(nèi)，納入人群過少，干預(yù)時(shí)間過短以及各中心護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不同相關(guān)。但仍對(duì)臨床有指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究論證。

4 結(jié)論

薈萃分析顯示兩種半臥體位對(duì)預(yù)防VAP沒有顯著差異，但進(jìn)一步研究顯示可以提高臨床依從性，還可能降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。除非禁忌，建議機(jī)械通氣患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，床頭應(yīng)抬高至少30°。由于本研究納入文獻(xiàn)證據(jù)受限，部分樣本量較小，一項(xiàng)研究失訪率高[5]，故討論可能偏倚較大，尚無足夠證據(jù)得出臨床預(yù)后相關(guān)的明確結(jié)論。在ICU病死率，住院病死率，ICU住院時(shí)間，MV時(shí)間，抗生素使用等預(yù)后方面，兩組沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于其他不良事件，特別是靜脈血栓栓塞報(bào)告尚不足。未來仍需要多中心，大樣本的RCT證實(shí)兩種半臥位在預(yù)防VAP及其他臨床預(yù)后方面的安全性及有效性。

[1]Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT,etal. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients:a randomized trial[J]. Lancet , 1999，354(9193): 1851-1858.

[2]Burk RS,Grap MJ. Backrest position in prevention of pressure ulcers and ventilator-associated pneumonia:conflicting recommendations[J]. Heart Lung, 2012，41(6): 536-45.

[3]Higgins JPT, Green S (eds). The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1[J]. The Cochrane Collaboration, 2011.

[4]Guyatt GH, Oxman AD, Vist GEetal. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations[J]. BMJ, 2008, 336:924-926

[5]Keeley L. Reducing the risk of ventilator-acquired pneumonia through head of bed elevation[J]. Nurs Crit Care，2007 ，12(6):287-94.

[6]Leng YX, Yi M, Nie CY,etal. 30° is more appropriate for the critically ill patients receiving mechanical ventilation[J]. Critical Care. In submission.

[7]劉樹佳, 蘆桂芝, 王曉慧, 等. 床頭抬高角度對(duì)ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和壓瘡的影響[J]. 護(hù)理管理雜志，2016, 16(8):598-600.

[8]張曉梅，陳穎曦，仲悅萍, 等. 交替性床頭抬高在神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016, 19(7):985-988.

[9]李福琴, 高姍, 楊陽, 等. 不同臥位角度在重癥患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用效果分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015, 25(21):4911-4913.

[10] 蔣琪霞, 劉娟, 劉玉秀. 兩種不同角度的半臥位在預(yù)防機(jī)械通氣患者誤吸和壓瘡中的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志，2016, 51(8):927-932.

[11] Llaurado-Serra M, Ulldemolins M, Güell-Baró R,etal. Evaluation of head-of-bed elevation compliance in critically ill patients under mechanical ventilation in a polyvalent intensive care unit[J]. Med Intensiva, 2015, 39(6): 329-336.

[12] Rose L, Baldwin I, Crawford T,etal. Semirecumbent positioning in ventilator-dependent patients: a multicenter, observational study[J].Am J Crit Care，2010 ，19(6): 100-108.

[13] Llaurado-Serra M, Ulldemolins M, Fernandez-Ballart J,etal. Related factors to semi-recubent position compliance and pressure ulcers in patients with invasive mechanical ventilation: An observational study (CAPCRI study)[J]. Int J Nurs Stud, 2016，61: 198-208.

[14] 白雪冬, 畢麗巖. 醫(yī)院獲得性肺炎的診治新進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016, 26(17): 4077-4080.

[15] Haidee T Custodio, Russell W Steele,etal. Hospital-acquired infections clinical presentation[J]. www.reference.medscape.com (updated Dec 08 2016).

[16] Berra L, Sampson J, Fumagalli J,etal. Alternative approaches to ventilator-associated pneumonia prevention[J]. Minerva Anestesiol, 2011,77:323-333.

[17] Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M,etal. Semi-recumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicin, 1995，152(4):1387-1390.

[18] Torres A, Serra-Batlles J, Ros E,etal. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position[J]. Annals of Internal Medicine， 1998，116(7): 540-543.

[19] Wang L, Li X, Yang Z,etal. Semi-recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation (Review)[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2016, CD009946.

[20] Christianne A. van Nieuwenhoven, Christine Vandenbroucke-Grauls,etal. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study[J]. Crit Care Med， 2006 ， 34(2): 396-402.

[21] Lisa Gould, Mike Stuntz, Michelle Giovannelli,etal. Wound Healing Society 2015 Update on Guidelines for Pressure Ulcers[J].Wound Repair Regen.，2016，24(1):145-162.