文焰林 張宗平 王安果 伍季 郭曉光 李艷

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院，1.泌尿外科；2.病理科；3.超聲科，四川 南充 637000)

后腎腺瘤(metanephruc adenoma，MA)為罕見的腎臟上皮源性腫瘤。Pages和Granier于1980年以腎源性腎瘤命名并報道，1992年Brisigotti等將該腫瘤命名為后腎腺瘤。2004年WHO第三版關(guān)于泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中將后腎腺瘤作為獨立類型列入后腎源性腫瘤并沿用至今[1]，2016年WHO第四版泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中關(guān)于后腎腺瘤分類也無變化[2]。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少，國內(nèi)單次報道例數(shù)最多的為11例[3-4],國外為50例[5]，但均未見大樣本的報告和總結(jié)，迄今未見完全實質(zhì)內(nèi)后腎腺瘤報告。后腎腺瘤患者臨床特征通常無明顯特異性，術(shù)前診斷往往依賴影像學(xué)檢查提供判斷良惡性腫瘤的依據(jù)，但影像學(xué)檢查表現(xiàn)多樣，容易誤診為惡性腫瘤。2014年11月本院收治1例完全內(nèi)生型后腎腺瘤，入院后完善相關(guān)輔助檢查，并行超聲、超聲造影、CT、MRI及ECT等影像學(xué)檢查，現(xiàn)報告其臨床、影像及病理特點并結(jié)合文獻(xiàn)，進(jìn)一步探討其臨床及影像學(xué)特點，為臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女性，45歲，因腰肋部不適2月余行B超發(fā)現(xiàn)左腎占位1天于2014年11月入院，患者無異常暴露史，入院后完善相關(guān)輔助檢查，患者高血壓1級(低危)，無紅細(xì)胞增多癥。影像資料：B超提示：左腎實質(zhì)中前份可見大小約2.4cm×2.0cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)部可見點狀血流信號(見圖1)。超聲造影：左腎實質(zhì)中前份低回聲結(jié)節(jié)增強(qiáng)晚于腎皮質(zhì)，呈慢進(jìn)稍低增強(qiáng)，增強(qiáng)后邊界欠清晰，大小無明顯變化，周邊未見明顯增強(qiáng)環(huán)，消退快(見圖2)。CT:平掃左腎中份皮質(zhì)下見類圓形稍高密度影，直徑約1.6cm，病灶邊緣清楚、光滑，與周圍腎實質(zhì)分界清楚(見圖3a)，增強(qiáng)掃描動脈期、皮質(zhì)期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，與皮質(zhì)期強(qiáng)化程度較周圍腎實質(zhì)低(見圖3b)。MRI:左腎中份實質(zhì)可見類圓形異常信號，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動脈期未見明顯強(qiáng)化，其余腎實質(zhì)強(qiáng)化未見異常，靜脈期可見病灶內(nèi)點狀強(qiáng)化灶，病變與周圍實質(zhì)分界相對清楚(見圖4)。ECT:血流灌注相：腹主動脈顯影后見雙腎血流灌注尚可，灌注影輪廓清晰，灌注不均勻，左腎中份占位區(qū)血流灌注較豐富；動態(tài)功能相：雙腎位置、形態(tài)、大小未見明顯異常，腎實質(zhì)濃聚腎小球濾過型顯像劑尚可，腎內(nèi)放射性分布不均勻，左腎中份可見一小片狀放射性稀疏缺損影像，腎影消退緩慢。腎圖曲線見：雙腎曲線A段尚可。測GFR值(ml/min)：左40.57，右42.18，總82.75，見圖5。

圖1彩色多普勒提示左腎實質(zhì)中前份低回聲結(jié)節(jié)
Figure1Hypoechoictumorintheleftrenal

圖2 超聲造影檢查提示左腎實質(zhì)中前份低回聲結(jié)節(jié)增強(qiáng)后邊界欠清晰Figure 2 Contrast-enhanced ultrasound

圖3 CT檢查結(jié)果Figure 3 Resulfs of CT 注：a.CT平掃可見左腎中份皮質(zhì)下類園形稍高密度影；b.增強(qiáng)掃描動脈期、皮質(zhì)期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化

圖4 MRI檢查結(jié)果Figure 4 Resulfs of MRI 注：a.左腎中分實質(zhì)可見類園形異常信號，邊界欠清；b.增強(qiáng)后靜脈期可見病灶內(nèi)點狀強(qiáng)化灶

圖5 ECT血流灌注顯示雙腎血流灌注尚可，但灌注不均勻Figure 5 Blood perfusion of the two kidneys was auoioble by ECT

1.2 方法 計算機(jī)檢索CNKI、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫(～2016年4月)，以 “后腎腺瘤”作為關(guān)鍵詞，并查閱所獲資料的參考文獻(xiàn)索引，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。檢索出文章后剔除沒有描述B超回聲及CT密度(或者文中圖片不能分辨出)，剔除腫瘤囊性變，只討論實質(zhì)性腫瘤, 將符合討論要求的文獻(xiàn)中描述的后腎腺瘤資料按照B超回聲強(qiáng)度，CT平掃，增強(qiáng)及MRI等單獨分組進(jìn)行統(tǒng)計描述。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用Excel 2010文檔將文獻(xiàn)中描述的后腎腺瘤影像資料按照B超，CT，MRI等分組統(tǒng)計后再進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床分析 本例患者入院后完善相關(guān)輔助檢查后建議患者保守密切觀察或者行腎切除術(shù)?；颊呒凹覍龠x擇手術(shù)治療，行腹腔鏡左腎根治性切除，手術(shù)順利，術(shù)中見腎周無明顯粘連，病檢提示：左腎后腎腺瘤。大體標(biāo)本可見腎盂和腎實質(zhì)交界區(qū)大小約2cm×2cm實性包塊，距腎包膜約0.6cm，切面灰白，質(zhì)軟。①在×10物鏡下腫瘤細(xì)胞均勻一致，緊密排列，形成腎小管樣結(jié)構(gòu)。②在×20物鏡下可見乳頭狀或腎小球樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，略大于淋巴細(xì)胞，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不顯著，間質(zhì)較少，結(jié)構(gòu)疏松。細(xì)胞異形性不明顯，核分裂象罕見。胞漿少，呈粉紅色(見圖6)?；颊咝g(shù)后隨訪1年余，無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖6 患者術(shù)后病理切片提示后腎腺瘤Figure 6 Pathological diagnosis of metanephric adenoma 注：物鏡下×10(a)和×20(b)觀察到的腫留細(xì)胞；C.為大體標(biāo)本見2cm×2cm實驗包塊

2.2 檢索文獻(xiàn)資料 共檢索到 65[3-4，6-67]篇符合要求的文獻(xiàn)報道共175例，其中B超118例、超聲造影7例；CT平掃135例，增強(qiáng)110例；MRI 27例；ECT 2例。B超下腫瘤表現(xiàn)為低回聲88例(74.58%)，強(qiáng)回聲18例(15.25%)，等回聲12例(10.17%)，其中伴有混合性回聲5例(4.24%)，有不規(guī)則無回聲區(qū)2例(1.69%),B超下伴鈣化3例(2.54%),可見少量血流信號42例(35.59%)，有7例行超聲造影：5例呈現(xiàn)慢進(jìn)快出，低強(qiáng)化，2例呈同進(jìn)快出，低強(qiáng)化。CT平掃高密度67例(49.63%)，低密度42例(31.11%)，等密度26例(19.26%)，6例伴鈣化(4.44%)CT增強(qiáng)所有腫瘤皆有強(qiáng)化，低于同期腎增強(qiáng)CT值。T2WI等信號9例(33.33%),高信號8例(29.63%),低信號7例(25.93%)，T2WI等或低信號夾雜條狀高信號3例(11.11%), 增強(qiáng)后病灶輕度強(qiáng)化。ECT提示：腫瘤部位核素分布稀疏。

3 討論

后腎腺瘤臨床非常罕見，多發(fā)于50～60歲年齡段，男女比例1：2[68]，目前普遍認(rèn)為其為良性腫瘤，該疾病臨床癥狀和體征不具有特異性，患者至少有半數(shù)無腎臟腫瘤相關(guān)的癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，約10%-12%的患者可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥，但術(shù)后可恢復(fù)正常[69]，Yoshioka等認(rèn)為可能與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生并分泌促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞．巨噬細(xì)胞集落刺激因子、IL-6、IL-8等多種因子增加有關(guān)[70-71]。少數(shù)患者伴有高鈣血癥、高血壓等[72]。腫瘤可發(fā)生于腎臟任何部位，靠近包膜的皮質(zhì)區(qū)相對好發(fā)，病變一般局限于單側(cè)腎臟，在成人患者中偶有雙腎受累的報道[49，67]。

后腎腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)與腎癌有相似處，術(shù)前通常難準(zhǔn)確判定，易誤診。文獻(xiàn)報道在超聲上腫瘤表現(xiàn)為邊界清晰的實性腫塊，可為低回聲或高回聲，甚或為伴有壁結(jié)節(jié)的囊性病變[61]；超聲造影可見腫瘤強(qiáng)化程度較輕，有作者描述為呈“快進(jìn)快退”表現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)文中所述為和腎同時顯影[28]。也有報道彩色多普勒顯示為乏血供病變，超聲造影顯示為“慢進(jìn)快退”[59]，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)B超上后腎腺瘤多呈低回聲，同大多數(shù)腎臟良性腫瘤造影強(qiáng)化一樣開始時間較腎癌晚，持續(xù)時間則較腎癌短[73]，即多表現(xiàn)為“慢進(jìn)快出，低強(qiáng)化”的特點。朱慶強(qiáng)等[74]總結(jié)CT掃描該腫瘤表現(xiàn)為: ①腫瘤好發(fā)于腎皮質(zhì)，多為單側(cè)結(jié)節(jié)樣腫塊。②瘤體密度均勻，密度高于正常腎組織，瘤體可見出血、壞死、囊變、鈣化。③腫瘤多有包膜，與腎周組織分界清晰。④ 瘤體內(nèi)多見嵴樣高密度影，似壞死組織伴有鈣化的征象，因此當(dāng)邊界清晰的腫瘤伴有嵴樣高密度鈣化影時，應(yīng)考慮到該腫瘤的可能。⑤ 增強(qiáng)掃描動脈期呈輕-中度強(qiáng)化，靜脈及延遲期無明顯變化。MRI 掃描，腫瘤T1WI呈低信號，T2WI呈低或稍高信號，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化與CT類似。無論 CT 或者超聲均不出現(xiàn)腎門及腹膜后淋巴結(jié)腫大及深靜脈、下腔靜脈的栓子存在。后腎腺瘤在MRI 上多表現(xiàn)為 T1W1和 T2W1等長信號，總體上缺乏特異性表現(xiàn)，對鑒別診斷幫助不大，不推薦作為常規(guī)首選檢查方案。

賀新華等[59]統(tǒng)計12篇MA報道中包含了20 例MA 的磁共振表現(xiàn)的描述，其典型的 MRI 表現(xiàn)為 T1WI 和 T2WI 多為低信號，DWI 為明顯高信號，瘤內(nèi)常見出血、壞死，部分伴有囊變和鈣化，信號不均勻，病灶邊界清晰，有或無假包膜，增強(qiáng)后腫瘤呈輕中度持續(xù)性或漸進(jìn)性強(qiáng)化。本文統(tǒng)計T1等信號13例，T1低信號12例，T1高信號2例，T2等信號9例，T2高信號8例， T2低信號7例，T2等或低信號1例，符合T1多為等信號或低信號，T2信號多變。因 MRI 表現(xiàn)形式多樣，很難根據(jù)單一征象對不同病理類型的腎臟腫瘤進(jìn)行鑒別，需結(jié)合多個不同征象，以增加診斷的準(zhǔn)確性。最終診斷依賴于病理學(xué)檢查。

4 結(jié)論

后腎腺瘤臨床特征多無特異性，B超多表現(xiàn)為低回聲，CT平掃多表現(xiàn)為高密度影，增強(qiáng)時CT值低于同期腎皮質(zhì)CT值，MRI檢查 T1WI以等信號、低信號為主，T2WI由于組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞變性等因素信號多變。臨床需結(jié)合檢查綜合判斷，臨床治療以手術(shù)為主，多采用腎部分切除術(shù)，確診需病理檢查。

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