鄧 洪 劉興會 敬懷波

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都 610041；2.成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都 610031； 3.成都市婦女兒童中心醫(yī)院介入科，四川 成都 610031)

前置胎盤是產(chǎn)科危急重癥，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，其中有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤常導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不易控制的大出血，顯著增加了子宮切除及母兒不良的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)而被定義為“兇險(xiǎn)性前置胎盤”[1]。前置胎盤合并胎盤粘連、胎盤植入是引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血的主要原因[2、3]。近年國內(nèi)外專家應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)減少兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤粘連、植入術(shù)中、術(shù)后出血效果滿意[4]。本文總結(jié)了我院應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床效果；同時(shí)分析不同胎盤附著部位在兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)中情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2012年11月～2016年11月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院就診的78例剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤的孕婦并分為A、B兩組：A組47例行腹主動(dòng)脈球囊阻斷法剖宮產(chǎn)術(shù)；B組31例行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)。兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)見表1。

表1 兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前情況對比表Table 1 The condition of pregnant women before cesarean section

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①剖宮產(chǎn)術(shù)前：A組在剖宮產(chǎn)術(shù)前需在數(shù)字減影手術(shù)室行腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)并行兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)前準(zhǔn)備；B組只作兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。②剖宮產(chǎn)術(shù)中：A組胎兒娩出后，介入科醫(yī)生立即緩慢向球囊內(nèi)注入生理鹽水15～18ml，使球囊逐漸充盈阻斷腹主動(dòng)脈；A、B兩組患者均由高年資產(chǎn)科醫(yī)生主刀手術(shù)，并根據(jù)胎盤附著于子宮壁部位，胎盤與子宮壁有無粘連、植入、植入面積及深度，決定是否行胎盤剝離術(shù)或者直接同胎盤連同子宮一并切除。③剖宮產(chǎn)術(shù)后：A組剖宮產(chǎn)術(shù)后介入科醫(yī)生再次行盆腔血管造影，個(gè)別仍有少許活動(dòng)性出血者，加用子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)畢拔除腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管后入成人監(jiān)護(hù)室；B組則直接入成人監(jiān)護(hù)室。

1.2.2 成人監(jiān)護(hù)室處理：觀察兩組產(chǎn)婦生命體征等情況，根據(jù)術(shù)中、術(shù)后出血量、輸血量及成分再次評估決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)液及輸血、預(yù)防感染等處理。A組產(chǎn)婦術(shù)后72小時(shí)根據(jù)血凝試驗(yàn)給予低分子甘素鈉5000IU 皮下注射抗凝預(yù)防下肢動(dòng)脈血栓，嚴(yán)密監(jiān)測血凝試驗(yàn)。

1.2.3 根據(jù)術(shù)中胎盤剝離情況分為：正常剝離、胎盤粘連、胎盤植入三種情況，故將A、B兩組分別分為A1B1、A2B2、A3B3等亞組。

1.3 研究指標(biāo) 分別比較A組、B組間相同胎盤剝離的三個(gè)亞組情況(A1與B1,A2與B2,A3與B3)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)出血量、輸紅細(xì)胞懸液量、手術(shù)時(shí)間、發(fā)生DIC機(jī)率、切除子宮機(jī)率；比較A、B兩組內(nèi)胎盤附著于子宮前壁、后壁及側(cè)壁、前壁及后壁術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)出血量、輸入紅細(xì)胞懸液量、DIC發(fā)生率、切除子宮率。A組產(chǎn)婦并研究胎兒射線暴露時(shí)間及劑量。采用稱重法及容積法評估出血量。根據(jù)數(shù)字減影血管造影劑上顯示的透視時(shí)間和皮膚X射線吸收劑量，記錄輻射時(shí)間和劑量。

2 結(jié)果

2.1 胎盤正常剝離的兩亞組孕婦(A1、B1兩亞組)術(shù)中、術(shù)后24小時(shí)出血量、輸紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液量、手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05))，A1、B1亞組均未發(fā)生DIC、子宮切除情況，兩亞組術(shù)中情況，見表2。

Table2ConditionduringoperationofA1groupandB1group

組別術(shù)中出血量(mL)術(shù)后24小時(shí)出血量(mL)輸紅細(xì)胞懸液量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)A1組525+125597+133167+28147+6B1組710+105770+120292+27549+8t3931331811030614P0795097309640717

2.2 胎盤粘連的兩亞組孕婦(A2、B2兩亞組)術(shù)中、術(shù)后24小時(shí)出血量、輸紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液量、手術(shù)時(shí)間、DIC、子宮切除例數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05))，兩亞組術(shù)中情況，見表3

2.3 胎盤植入的兩亞組孕婦(A3、B3兩亞組)術(shù)中、術(shù)后24小時(shí)出血量、DIC、子宮切除例數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05))，兩亞組術(shù)中情況，見表4

表3 A2與B2兩亞組剖宮產(chǎn)術(shù)中情況比較Table 3 Condition during operation of A2 group and B2 group

表4 A3與B3兩亞組剖宮產(chǎn)術(shù)中情況比較Table 4 Condition during operation of A3 group and B3 group

2.4 A組中胎盤附著于子宮前壁在剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后24小時(shí)出血量、輸紅細(xì)胞懸液量、DIC、子宮切除例數(shù)較胎盤附著于前、后壁；較胎盤附著于后壁或側(cè)壁均明顯增多，術(shù)中情況，見表5。

2.5 B組中胎盤附著于子宮前壁在剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后24小時(shí)出血量、輸紅細(xì)胞懸液量、DIC、子宮切除例數(shù)較胎盤附著于前、后壁；較胎盤附著于后壁或側(cè)壁均明顯增多，術(shù)中情況，見表6。

表5 A組產(chǎn)婦中胎盤不同附著部位術(shù)中情況比較表Table 5 The placenta adherent position of A group

表6 B組產(chǎn)婦中胎盤不同附著部位術(shù)中情況比較Table 6 The placenta adherent position of B group

3 討論

近年來我國約一半孕婦分娩采取剖宮產(chǎn)術(shù)[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤率明顯增高,Steven等[6]報(bào)道，有1次剖宮產(chǎn)史前置胎盤的發(fā)生率為0.65%，有2次剖宮產(chǎn)史前置胎盤的發(fā)生率為1.8%，有3次剖宮產(chǎn)史前置胎盤的發(fā)生率為3.0%，有4次以上為10%，較既往無剖宮產(chǎn)史者的發(fā)生率(0.26%)明顯增加。剖宮產(chǎn)術(shù)與胎盤粘連、植入有直接關(guān)系[7。8。9]。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的病例中，絕大多數(shù)病人術(shù)中出血量超過3000ml，10%超過10000m[10]。部分兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入往往伴嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克、DIC、甚至可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，處理嚴(yán)重且難以控制的產(chǎn)后出血的主要手段為急診子宮切除，但切除子宮意味著永久性生育功能喪失，并且可能影響卵巢的內(nèi)分泌功能。

隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入醫(yī)學(xué)在產(chǎn)后出血止血上的應(yīng)用逐漸廣泛，我國學(xué)者[11、12]、Bouvier等[13]報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后行子宮動(dòng)脈栓塞減少了產(chǎn)后出血，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入胎盤附著部位血管異常增生，側(cè)支循環(huán)極其豐富并且部分子宮存在髂外動(dòng)脈參與異常供血[14]，因此栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈難以達(dá)到止血目的[15]。因此國內(nèi)逐漸開展腹主動(dòng)脈球囊阻斷法減少兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中出血，止血效果明顯[16、17]。采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)優(yōu)點(diǎn)：球囊預(yù)置術(shù)時(shí)間短，操作相對方便，胎兒暴露X線時(shí)間短、劑量小、手術(shù)過程中出血少、手術(shù)視野清晰、減少視野不清造成臨近器官及組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)存在動(dòng)脈血栓及腹主動(dòng)脈破裂等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)暫無相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)對子宮的供血只是起暫時(shí)阻斷作用，因此兇險(xiǎn)性前置胎盤止血關(guān)鍵在于各種手術(shù)操作方式將出血點(diǎn)控制。結(jié)合現(xiàn)狀絕大部分兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦在有條件大醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，通過上述表格分析：出血多的兇險(xiǎn)性前置胎盤類型包括：胎盤附著于子宮前壁、胎盤植入與相關(guān)研究符合[18]，同時(shí)以上類型往往伴隨DIC及子宮切除；出血較少類型：后壁或側(cè)壁、前壁及后壁、胎盤正常剝離，胎盤粘連，因此可嘗試兇險(xiǎn)性前置胎盤中無胎盤植入者、胎盤附著于子宮后壁或側(cè)壁、前壁及后壁在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)，減少了人力、物力等成本；對于胎盤附著于子宮前壁、胎盤植入者則在有條件大醫(yī)院手術(shù)，以上研究為分級診療兇險(xiǎn)性前置胎盤提供依據(jù)。分級診療兇險(xiǎn)性前置胎盤關(guān)鍵在于充分評估兇險(xiǎn)性前置胎盤危險(xiǎn)程度[19]，彩色多普勒超聲對判斷兇險(xiǎn)性前置胎盤的胎盤位置及有無胎盤植入準(zhǔn)確性高[20、21]。

國內(nèi)外公認(rèn)胎兒暴露于X射線劑量小于100mGY時(shí)，對于胎兒及孕婦沒有影響[22]。根據(jù)我院介入科醫(yī)生統(tǒng)計(jì)本研究A組中47例孕婦平均X射線暴露時(shí)間(9.6+4.1)S,劑量為(6.3+3.2)mGY，明顯低于以上數(shù)值，故行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)時(shí)X線暴露對孕婦及胎兒是安全的。

4 結(jié)論

本文資料提示，不同類型兇險(xiǎn)性前置胎盤危險(xiǎn)程度不同，其中合并胎盤植入、胎盤位于子宮前壁常出現(xiàn)大出血及切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，該類型兇險(xiǎn)性前置胎盤推薦采用剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，分級診療兇險(xiǎn)性前置胎盤的關(guān)鍵在于明確其類型。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:126-127

[2]Publications Committee,Society for Maternal-Fetal Medicine,Belfort MA.Placenta accreta[J ].Am J Obstet Gynecol,2010,203:430-439.

[3]楊三群，張叢芝，前置胎盤患者產(chǎn)后陰道出血的高危因素分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2015,27(5)739-741.

[4]Andoh S，Mitani S，Nonaka A，etal.Use of temporary aortic balloon occlusion of the abdominal aorta was useful during cesarean hysterectomy for placenta accreta[J].Masui，2011,60(2):217-219.

[5]侯磊，李光輝，鄒麗穎，等.全國剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014,49(10):728-735.

[6]Clark s l, koonings p p. phelan j p,placenta previa/accreta and prior cesarean section[J].Obstet Gynecol,1985,66(1):89-92.

[7]任郁，金華.探討兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治及與孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)與剖宮產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系[J].中國婦幼保健，2016,31(17):3458-3460.

[8]Robert M.Silver,MD.Abnormal Placentation[J].Obstet Gynecol,2015,126.(3):654-668.

[9]Robert M.Silver,MD;Karin A.Fox.Center of excellence for placenta accreta[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2015,(5): 561-568.

[10] Garmi G，Salim R.Epidemiology，etiology，diagnosis，and management of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int,2012,2012:873929.

[11] 郭紅霞，蔡冰，耿旭.放射性血管介入治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床研究[J].中國婦幼保健，2016,31(23):5171-5173.

[12] 周鴻志，陳正瓊，周正容，等.子宮動(dòng)脈介入治療后剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合[J].西部醫(yī)學(xué)，2013,25(5)794-795.

[13] Bouvier A,Sentihes l,Thouveny F,etal.Planned caesarean in the interventional radiology cath Lab to enable immediate uterine artery embolization for the conservative treatment of placenta accreta[J].Clin Radiol,2012,67(11):1089-1094.

[14] 檀增憲，王玉河，胡永立.與髂外動(dòng)脈有關(guān)的產(chǎn)后子宮大出血血管造影分析三例[J].中華放射學(xué)雜志，2009,43(3):329.

[15] 耿力，肖虹，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入40例臨床分析[J]現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016,4,25：292-295.

[16] 李繼軍，左常婷，王謝桐，等.腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016,54(9)：22-25.

[17] 趙先蘭，劉傳，王艷麗，等.腹主動(dòng)脈球囊阻斷法預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的價(jià)值[J]中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015,18(7)：507-511.

[18] 王英蘭，王碩石，張海鷹，楊斌，兇險(xiǎn)性前置胎盤127例臨床分析[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版)，2015,36(4):348-352.

[19] Martha W.F. Rac, MDa;Jodi S. Dashe, Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta Accreta Index[J]American Journal of Obstetrics and Gynecology,2015,(3)：343(1-7)

[20] 李穎.彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的臨床價(jià)值[J].中國婦幼保健，2016,31(23):5180-5183.

[21] 梁禎，唐蓉，劉華麗，等.前置胎盤并胎盤植入中的產(chǎn)前超聲診斷分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2013,25(5)777-778.

[22] The2007 Recommendations of the International Commission on RadiologicalProtection.ICRP publication103[J].Ann ICRP,2007,37(204):1-332.