劉文良 余雪美 熊朝暉

(廣安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣安 638500)

肺癌根治術(shù)是臨床治療肺癌的常用手段，但部分肺癌患者術(shù)前已存在免疫功能低下，手術(shù)刺激、麻醉藥物、術(shù)后疼痛等會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加重免疫抑制，延長術(shù)后恢復(fù)時間，影響疾病轉(zhuǎn)歸。有研究報道，術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕機體免疫抑制程度[1]。因此，選取合適藥物進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛在改善術(shù)后免疫抑制中具有積極意義。嗎啡是常用鎮(zhèn)痛藥物，可減輕術(shù)后疼痛，但隨著用藥劑量的增加，易引起惡心、嘔吐等不良用藥反應(yīng)。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等效果，經(jīng)靜脈給藥對阿片類鎮(zhèn)痛藥物有增效作用。有文獻(xiàn)報道，術(shù)中右美托咪定可減少嗎啡用藥劑量，減少不良用藥反應(yīng)[2]。本研究以擇期肺癌根治術(shù)患者作為研究對象，探討圍手術(shù)期給予右美托咪定對肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛、免疫功能、嗎啡鎮(zhèn)痛用藥劑量等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年8月～2015年8月醫(yī)院擇期肺癌根治術(shù)患者84例作為研究對象，均經(jīng)手術(shù)病理證實為ASAⅠ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)表分為右美托咪定組和對照組各42例。右美托咪定組中男性27例，女性15例，年齡41～71歲，平均(57.16±3.16)歲；體重指數(shù)19.4～24.9kg/m2，平均(22.04±1.08)kg/m2。對照組中男性25例，女性17例，年齡39～70歲，平均(56.17±3.51)歲；體重指數(shù)19.8～25.1kg/m2，平均(22.31±1.10)kg/m2。排除嚴(yán)重肝腎功能障礙，呼吸系統(tǒng)疾??；免疫疾病；長期服用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑；嗎啡用藥禁忌癥；術(shù)前未行放化療治療。經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，患者及家屬知情并自愿簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

1.2 方法 兩組患者入手術(shù)室前30min肌注阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后均開放靜脈，常規(guī)檢測心率、心電圖、脈搏、血氧飽和度、血壓等，麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.06μg/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后行氣管插管機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注靶濃度5mg/kg·h-1，瑞芬太尼0.3μg/kg·h-1，根據(jù)麻醉情況間斷注射維庫溴銨維持肌松。關(guān)胸時停止注射肌松藥物。

右美托咪定組麻醉誘導(dǎo)時泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：131108)0.5μg/kg·min-1，10min后以0.4μg/kg·h維持至術(shù)畢。對照組術(shù)中采用同樣方法給予同等劑量的生理鹽水。兩組術(shù)后鎮(zhèn)均采用Gematar-7型自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)泵給予靜脈鎮(zhèn)痛，鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號：140730)80mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至200ml，維持劑量為0.3mg/h，患者根據(jù)疼痛情況自行追加嗎啡2mg，兩次PCA追加嗎啡的時間間隔8min以上，鎮(zhèn)痛時間為48h。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間。②記錄兩組術(shù)后12h、13～24h嗎啡用量及術(shù)后48h有效PCA次數(shù)。③術(shù)后4h、12h、24h、48h發(fā)放視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛程度，評分范圍0～10分，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。④麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔除氣管即刻(T1)、術(shù)后24h(T2)、術(shù)后48h(T3)，取EDTA-K2抗凝靜脈血50μL置入流式試管中，加入CD4-異硫氰酸熒光素(FITC)、CD8-藻紅蛋白(PE)抗體混合均勻，室溫下放置20min，加入紅細(xì)胞溶解液450μL，并用磷酸鹽緩沖液洗滌2次后加入磷酸鹽緩沖液500μL,2h內(nèi)采用FACS caliber 流式細(xì)胞儀(BD公司，美國)檢測外周血T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；CD4-FITC抗體、CD8-PE抗體標(biāo)記的小鼠IgGI同型對照抗體購自美國eBioscience 公司，抗人CD4-FITC抗體、CD8-PE抗體、FITC及PE標(biāo)記的小鼠小鼠IgGI同型對照抗體購自美國Backman-Coulter公司。⑤記錄兩組鎮(zhèn)痛期間不良用藥反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，采用Fisher 確切概率法或χ2檢驗，計量資料采用±s表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較 右美托咪定組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

Table1Comparisonofpostoperativerecoverybetweenthetwogroups

組別n自主呼吸恢復(fù)時間(min)拔管時間(min)右美托咪定組42928±2971425±628對照組 421354±3861901±755t56693141P00000002

2.2 兩組患者術(shù)后48h嗎啡用量及有效PCA次數(shù) 右美托咪定組術(shù)后12h、術(shù)后13～24h及48h有效PCA次數(shù)均少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS比較 與術(shù)后4h比較，兩組患者術(shù)后12h、24h、48h VAS評分均明顯下降(P<0.05)；右美托咪定組術(shù)后4h、12h、24h、48h VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2兩組患者術(shù)后48h嗎啡用量及有效PCA次數(shù)

Table2MorphinedosageandeffectivePCAnumberof48hinthetwogroupsafteroperation

組別n嗎啡用量(mg)術(shù)后12h術(shù)后13～24h48h有效PCA次數(shù)(次)右美托咪定組422426±4641738±7162125±368對照組 423505±4692861±6293416±627t10599763611499P000000000000

2.4 兩組患者不同時間點T淋巴細(xì)胞比較 與T0時比較，T1、T2、T3時CD4+、CD4+/CD8+均有所下降(P<0.05)，CD8+無明顯變化(P>0.05)；與對照組不同時間點比較，右美托咪定組T1、T2、T3時CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)，見表4、圖1。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS比較Table 3 Comparison of VAS between the two groups at different time points after operation

注：與術(shù)后4h比較，①P<0.05

表4 兩組患者不同時間點T淋巴細(xì)胞比較(×10-2) Table 4 Comparison of T lymphocytes at different time points in the two groups

注：與T0比較，①P<0.05；與對照組相同時間點比較，②P<0.05

圖1 流式細(xì)胞儀測定CD4+和CD8+水平Figure 1 CD4+ and CD8+ 注：a.T0時CD4+;b.T2時CD4+;c.T0時CD8+

2.5 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 右美托咪定組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%明顯低于對照組中的38.10%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

術(shù)后疼痛屬于一種急性疼痛，若未及時抑制或消除，可能誘發(fā)一系列問題，如加重生理創(chuàng)傷、影響術(shù)后恢復(fù)、加重免疫抑制等。嗎啡屬于阿片類藥物，具有強大鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定作用，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中。然而，隨著嗎啡用藥劑量的增加，可能誘發(fā)惡性、嘔吐、心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)[3]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動劑，對α2受體的選擇性是可樂定的8倍以上，且半衰周期短，可在短時間發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定、抗焦慮等效果[4-5]，且無明顯呼吸抑制作用，對圍手術(shù)期血流動力學(xué)無明顯影響；抑制交感神經(jīng)，降低體內(nèi)兒茶酚水平，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)；與阿片類藥物具有協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用，減少圍手術(shù)期麻醉用藥劑量，降低鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)[6-7]。有研究指出，右美托咪定與阿片類藥物合用可延長阿片類藥物的鎮(zhèn)痛時間，增加鎮(zhèn)痛效能，減少嗎啡用藥劑量[8-9]。Siyilci等[10-12]以擇期乳突切除術(shù)患者作為研究對象，持續(xù)泵入右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量明顯減少。

本組研究中，右美托咪定組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間短于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后48h嗎啡劑量和有效PCA次數(shù)均少于對照組，術(shù)后4h、12h、24h、48h VAS評分低于對照組(P<0.05)，說明右美托咪定可減少嗎啡鎮(zhèn)痛劑量，提高鎮(zhèn)痛效果，認(rèn)為與以下原因有關(guān)：①術(shù)中給予右美托咪定可起到超前鎮(zhèn)痛的效果，減少手術(shù)操作引起的外周及中樞敏化，減輕術(shù)后疼痛感。②與阿片類藥物具有協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用，即可從α2-AR與μ受體兩方面共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，增加鎮(zhèn)痛效能[13-14]。本組研究中，與T0時比較，兩組T1、T2、T3時CD4+、CD4+/CD8+細(xì)胞水平均有所下降(P<0.05)，說明肺癌患者圍手術(shù)期均會伴隨免疫功能下降。與對照組不同時間點比較，右美托咪定組T1、T2、T3時CD4+、CD4+/CD8+細(xì)胞水平均高于對照組(P<0.05)，說明右美托咪定能減輕肺癌患者圍手術(shù)期免疫抑制狀態(tài)，與傅鋼蘭等[15-17]研究結(jié)果一致。胡曉峰等[18-20]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減輕全麻手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制。

4 結(jié)論

本文結(jié)果表明，圍手術(shù)期右美托咪定輔助術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛能縮短術(shù)后恢復(fù)時間、減少嗎啡用藥劑量、提高鎮(zhèn)痛效能、減輕圍手術(shù)期免疫抑制和減少術(shù)后疼痛的不良反應(yīng)。

[1]麥偉良.地佐辛與氟比洛芬酯對乳腺癌圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果與免疫抑制的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(14):1970-1972.

[2]王春花,王士雷,宋建防,等.右美托咪定復(fù)合嗎啡硬膜外給藥對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(15):2044-2046.

[3]唐小平,楊穎.小劑量嗎啡、地塞米松及嗎啡-地塞米松伍用布比卡因?qū)τ材ね馇恍g(shù)后鎮(zhèn)痛作用療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(6):1157-1158.

[4]王言武,孫岸靈.多模式鎮(zhèn)痛對下肢骨折患者術(shù)后疼痛、炎性因子及免疫功能的影響[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(5):974-977.

[5]Aboushanab O H, El-Shaarawy A M, Omar A M,etal. A comparative study between magnesium sulphate and dexmedetomidine for deliberate hypotension during middle ear surgery[J]. Egyptian Journal of Anaesthesia, 2011, 27(4):227-232.

[6]張惠,王國年.右美托咪啶的鎮(zhèn)痛機制及臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(9):1828-1829,1833.

[7]Shukry M, Miller J A. Update on dexmedetomidine: use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures[J]. Therapeutics & Clinical Risk Management, 2010, 6:111-121.

[8]斯妍娜,韓流,王曉亮,等.右美托咪定對術(shù)后嗎啡自控鎮(zhèn)痛效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(10):953-955.

[9]徐輝,史瀟,李梅娜,等.術(shù)中靜脈應(yīng)用不同劑量右美托咪定對老年患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(3):678-680.

[10] Sitilci AT,Ozyuvac E,Alkan Z,etal.The effect of perioperative infused dexmedetomidine on postoperative analgesic consumption in mastoidectomy operations[J].Agri,2010,22(3):109-116.

[11] 趙剛,蔡建明,路牧,等.右美托咪定復(fù)合丙泊酚在無痛腸鏡檢查中的應(yīng)用[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2013,18(1):95-99.

[12] 胡彥艷,秦丹丹,葉鳳青,等.舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯PCIA對老年肺癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(10):962-964.

[13] 陳嘯風(fēng),柳碩巖,鄭慶豐,等.持續(xù)切口灌注羅哌卡因?qū)Ψ伟┬g(shù)后患者疼痛緩解的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(12):2046-2047.

[14] 張偉,周東紅,金孝岠,等.右美托咪定對術(shù)后嗎啡自控鎮(zhèn)痛的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(12):1428-1429.

[15] 傅鋼蘭,王萌,徐曉瑩,等.右美托咪定對乳腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].中華實驗外科雜志,2014,31(5):944-946.

[16] 楊自娟,張興安.右美托咪定的臨床應(yīng)用研究[J].中國藥物與臨床,2013,13(2):189-191.

[17] 王愛貞,王光,鄭蘭華,等.胸腔鏡肺癌根治術(shù)與開胸肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期免疫指標(biāo)及應(yīng)急激素對比[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2016,13(12):92-95.

[18] 胡曉鋒,何丹楓,盧樹昌,等.右美托咪定對乳腺癌根治手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)激素及術(shù)后細(xì)胞免疫的影響[J].實用癌癥雜志,2015,30(5):669-672.

[19] 鄧豫,郝志鵬,付向?qū)?等.“精準(zhǔn)醫(yī)療”理念下單孔VATS肺癌根治術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀、應(yīng)用細(xì)節(jié)和展望[J].中國肺癌雜志,2016,19(6):371-376.

[20] 趙剛,嚴(yán)敏,郁麗娜,等.右美托咪定(DEX)復(fù)合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查的臨床效果及安全性[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,39(6):625-628.