★ 侯海靜 陳羽 余穎 李彩紅

(浙江省舟山醫(yī)院產(chǎn)科 浙江 舟山 316021)

對(duì)臨床發(fā)現(xiàn)高危妊娠者，適時(shí)終止妊娠對(duì)于保障母嬰安全非常重要[1]，提高引產(chǎn)成功率關(guān)鍵是提高宮頸成熟度[2]。目前臨床常用的促宮頸成熟方法有：藥物(縮宮素、前列腺素制劑)、機(jī)械方法(水囊)，欣普貝生是一種前列腺素E2制劑，置入陰道后穹窿能持續(xù)控釋，對(duì)宮頸成熟有較強(qiáng)效果，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛，且目前臨床證實(shí)安全、有效[3-6]。我科臨床應(yīng)用欣普貝生后發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息率、分娩并發(fā)癥(胎兒窘迫、強(qiáng)直性宮縮、急產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷)的發(fā)生率高，故臨床應(yīng)用有顧慮。目前COOK球囊對(duì)促宮頸成熟在國(guó)內(nèi)外也已得到較廣泛應(yīng)用，但因價(jià)格昂貴，部分患者不愿接受，本研究主要是對(duì)三腔導(dǎo)尿管與COOK球囊、欣普貝生促宮頸成熟與引產(chǎn)的療效及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，選出一種應(yīng)用方便、價(jià)廉物美、低并發(fā)癥的引產(chǎn)方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2017年4月我院收治的有引產(chǎn)指征的孕婦120例為研究對(duì)象(其中80例為婦保院區(qū)的孕婦)，年齡20～40歲，平均年齡(25.3±6.2)歲，所選對(duì)象均為孕37～42周，無分娩先兆，初產(chǎn)單胎頭位孕婦，胎兒、胎盤正常，無剖宮產(chǎn)史，宮頸評(píng)分≤6分。引產(chǎn)指征包括：孕周≥41周、孕婦合并高血壓或糖尿病、B超提示羊水指數(shù)少(羊水指數(shù)40～80mm)、胎盤功能下降需終止妊娠。我院區(qū)的40位孕婦歸入試驗(yàn)組，婦保院區(qū)的80例隨機(jī)歸入COOK組及欣普貝生組。三組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 三腔導(dǎo)尿管組采用球囊促宮頸成熟，12小時(shí)后取出并評(píng)價(jià)宮頸Bishop評(píng)分，人工破膜，觀察2小時(shí)后小劑量縮宮素針靜滴引產(chǎn)，具體如下：(1)操作前排除陰道無感染、無胎膜早破；(2)知情告知；(3)孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，用無齒卵圓鉗鉗夾導(dǎo)尿管緩慢插入宮頸內(nèi)口上方；(4)往球囊內(nèi)緩慢注入生理鹽水50mL，并牽引使之對(duì)宮頸內(nèi)口施壓，同時(shí)確認(rèn)球囊放置成功，用無菌紗布包裹導(dǎo)尿管外露部分并固定于大腿內(nèi)側(cè)；(5)胎心監(jiān)護(hù)2小時(shí)無異常返回病房觀察，孕婦可以自由活動(dòng)。

COOK球囊組采用球囊促宮頸成熟和引產(chǎn)，孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，用無齒卵圓鉗將COOK球囊置入宮頸，使兩個(gè)球囊均進(jìn)入宮頸管，用60mL生理鹽水注入宮頸球囊閥，充盈后，將球囊往后拉至子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口，而陰道球囊位于宮頸外口，用生理鹽水40mL注入陰道球囊內(nèi)，取出擴(kuò)陰器，繼續(xù)往兩球囊注入生理鹽水，兩球囊內(nèi)最大液體可容80mL，具體可根據(jù)患者的感受決定，觀察2小時(shí)返回病房，12小時(shí)取出球囊，取藥前再次宮頸Bishop評(píng)分，人工破膜，破膜1小時(shí)后無規(guī)律宮縮給小劑量縮宮素引產(chǎn)。

欣普貝生組利用藥物促宮頸成熟和引產(chǎn)，具體方法如下：(1)孕婦引產(chǎn)前宮頸Bishop評(píng)分；(2)孕婦后穹窿放置欣普貝生1枚，平臥2小時(shí)；(3)胎心監(jiān)護(hù)2小時(shí)無異常返回病房繼續(xù)觀察；(4)孕婦如出現(xiàn)臨產(chǎn)、破膜、強(qiáng)直性宮縮、胎兒窘迫、放置24小時(shí)均需取出，如24小時(shí)取出宮縮不規(guī)律，可30分鐘后加用小劑量縮宮素靜滴，取藥前再次宮頸Bishop評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) 促宮頸成熟效果的判定：宮頸Bishop評(píng)分提高≥3分為顯效，提高≥2分為有效，<2分為無效[7]。另觀察的指標(biāo)有分娩結(jié)局、置入球囊或藥物至宮縮誘發(fā)時(shí)間、縮宮素使用率、縮宮素用后臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、新生兒窒息率、分娩并發(fā)癥(胎兒窘迫、強(qiáng)直性宮縮、急產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三腔導(dǎo)尿管組分別與COOK球囊組、欣普貝生組促宮頸成熟效果比較 三腔導(dǎo)尿管組與COOK球囊組、欣普貝生組的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1-2。

表1 三腔導(dǎo)尿管與COOK球囊促 宮頸成熟效果比較(n=40) 例

注：與COOK球囊組比較，▲P>0.05。

表2 三腔導(dǎo)尿管與欣普貝生組促 宮頸成熟效果比較(n=40) 例

注：與欣普貝生組比較，▲P>0.05。

2.2 三腔導(dǎo)尿管組分別與COOK球囊組、欣普貝生組分娩方式比較 三腔導(dǎo)尿管組40例中，34例陰道分娩，6例剖宮產(chǎn)，COOK球囊組40例中，35例陰道分娩，5例剖宮產(chǎn)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。欣普貝生組40例中，28例陰道分娩，12例剖宮產(chǎn)，與三腔導(dǎo)尿管組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3-4。

表3 三腔導(dǎo)尿管與COOK球囊分娩 方式比較(n=40) 例

注：與COOK球囊組比較，▲P>0.05。

表4 三腔導(dǎo)尿管與欣普貝生分娩方式比較(n=40) 例

注：與欣普貝生組比較，▲P<0.05。

2.3 三腔導(dǎo)尿管組分別與COOK球囊組、欣普貝生組分娩時(shí)產(chǎn)程情況比較 三腔導(dǎo)尿管與COOK球囊應(yīng)用后宮縮較弱，40例中僅4例為宮縮自行發(fā)動(dòng)未使用縮宮素，36例均因?qū)m縮弱給人工破膜及小劑量縮宮素引產(chǎn)，宮縮發(fā)動(dòng)及縮宮素應(yīng)用后臨產(chǎn)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。欣普貝生組應(yīng)用后促宮頸成熟的同時(shí)能誘發(fā)宮縮，4～12小時(shí)左右宮縮誘發(fā)，僅4例需縮宮素引產(chǎn)，與三腔導(dǎo)尿管組差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5-6。

表5 三腔導(dǎo)尿管與COOK球囊分娩時(shí) 產(chǎn)程情況比較(n=40) 例

注：與COOK球囊組比較，▲P>0.05。

表6 三腔導(dǎo)尿管與欣普貝生分娩時(shí) 產(chǎn)程情況比較(n=40) 例

注：與欣普貝生組比較，▲P<0.05。

2.4 三腔導(dǎo)尿管組分別與COOK球囊組、欣普貝生組分娩并發(fā)癥比較 放置三腔導(dǎo)尿管40例中，僅1例急產(chǎn)、1例產(chǎn)后出血、1例新生兒窒息，與COOK球囊組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放置欣普貝生組40例中，6例強(qiáng)直性宮縮、胎兒窘迫取出后該剖宮產(chǎn)，胎盤早剝3例行剖宮產(chǎn)，5例急產(chǎn)、3例產(chǎn)后出血、4例新生兒窒息，與三腔導(dǎo)尿管組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7-8。

3 討論

臨床工作中，對(duì)延期妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過少等高危妊娠需適時(shí)終止妊娠，但往往因?yàn)閷m頸不成熟引產(chǎn)成功率下降，在前列腺素及球囊促宮頸成熟方法應(yīng)用于臨床前，常用方法是地西泮加小劑量縮宮素引產(chǎn)，但效果欠佳，目前促宮頸成熟的方法主要有：前列腺素制劑欣普貝生、機(jī)械性擴(kuò)張如COOK球囊、Foleys管[8]，考慮COOK球囊費(fèi)用較貴，我科2016年4月采用三腔導(dǎo)尿管擴(kuò)張宮頸、破膜加小劑量縮宮素促宮頸成熟及引產(chǎn)，本資料顯示COOK球囊與三腔導(dǎo)尿管在使用前后宮頸Bishop評(píng)分比較無差異，與應(yīng)用欣普貝生亦無差異。

表7 三腔導(dǎo)尿管與COOK球囊比較 分娩并發(fā)癥比較(n=40) 例

注：與COOK球囊組比較，▲P>0.05。

表8 三腔導(dǎo)尿管與欣普貝生 分娩并發(fā)癥比較(n=40) 例

注：與欣普貝生組比較，▲P<0.05。

3.1 三種引產(chǎn)方式的優(yōu)缺點(diǎn) 三腔導(dǎo)尿管及COOK球囊促宮頸成熟的機(jī)制是通過球囊機(jī)械性擴(kuò)張和壓迫宮頸，通過機(jī)械性刺激和剝膜作用誘發(fā)子宮周圍蛻膜處外周的內(nèi)源性前列腺素和縮宮素的分泌，從而協(xié)同促進(jìn)宮頸成熟，最終誘發(fā)宮縮。COOK球囊為雙球囊，陰道內(nèi)、外球囊將宮頸內(nèi)球囊固定于宮頸內(nèi)口，宮頸擴(kuò)張作用較強(qiáng)。球囊80mL，孕婦放置后有陰道不適感，且短時(shí)間宮頸內(nèi)口置入80mL水囊發(fā)生胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增加，三腔導(dǎo)尿管球囊是單球囊，球囊內(nèi)注入生理鹽水50mL，量少，孕婦一般無明顯不適，未發(fā)生1例胎盤早剝，用后觀察12小時(shí)取出，初產(chǎn)婦球囊應(yīng)用時(shí)無自發(fā)宮縮發(fā)動(dòng)，觀察期間無需特殊處理，不影響晚上休息，次日取球囊后人工破膜方便觀察羊水性狀，孕婦可自由活動(dòng)。且價(jià)格便宜，孕婦容易接受，即使中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕婦及家屬因采用此種方法引產(chǎn)引發(fā)糾紛無1例發(fā)生。導(dǎo)尿管有三腔，如有出血，血可自另一腔排出，方便觀察。缺點(diǎn)是需排除陰道感染，陰道清潔度差不能用，另孕婦肥胖、陰道壁彭隆難以暴露宮頸致置管失敗，所以應(yīng)用前要告知孕婦及家屬有失敗可能。欣普貝生是通過外源性前列腺素類藥物的緩慢釋放，從而促進(jìn)宮頸成熟誘發(fā)宮縮。陰道給藥，使用方便，其副作用有惡心、嘔吐、腹瀉，用藥后宮縮發(fā)動(dòng)4～12小時(shí)左右，宮縮間隙短、強(qiáng)度強(qiáng)但持續(xù)時(shí)間短不利于宮口擴(kuò)張，且產(chǎn)婦因?qū)m縮緊比較煩躁不利于分娩，欣普貝生藥物引產(chǎn)不宜控制劑量，宮縮緊一旦取出宮縮緩解甚至消失，持續(xù)用藥容易引起宮縮不協(xié)調(diào)，宮縮過強(qiáng)增加急產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷、胎兒窘迫、新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，用藥后宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間為4～12小時(shí)左右，如上午放置，臨產(chǎn)正好是晚上10～12點(diǎn)左右，產(chǎn)婦主訴腹痛難忍，醫(yī)護(hù)要嚴(yán)密觀察宮縮、胎兒情況，影響孕婦休息，也增加醫(yī)護(hù)工作負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)生使用欣普貝生的依從性下降。

3.2 三種引產(chǎn)方法的孕婦選擇及臨床關(guān)注點(diǎn) 欣普貝生引產(chǎn)的特點(diǎn)是易出現(xiàn)子宮過度刺激，宮縮過頻，而出現(xiàn)胎兒窘迫及羊水混濁，應(yīng)用欣普貝生后有孕婦因?qū)m縮持續(xù)時(shí)間短宮口不能擴(kuò)張，孕婦不能很好休息疲勞放棄陰道試產(chǎn)，多數(shù)有第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程縮短，導(dǎo)致胎盤早剝、急產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷、新生兒窒息搶救、產(chǎn)后出血概率增加[9-10]，根據(jù)欣普貝生的優(yōu)缺點(diǎn)臨床要選擇胎兒中等大小，胎先露入盆，胎兒偏大、先露未入盆、羊水過少盡量不選。

三腔導(dǎo)尿管球囊引產(chǎn)前首先要排除頭盆不稱，球囊引產(chǎn)如胎先露未入盆暫不要破膜，防破膜后臍帶脫垂，可在取球囊后小劑量縮宮素引產(chǎn)，待胎先露下降后再破膜。有報(bào)道球囊放置后增加產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用球囊前必須做陰道分泌物檢查及培養(yǎng)，為防止孕婦急診入院陰道分泌物檢查來不及，我院規(guī)定在孕36周行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，可以及早用藥，以備措手不及。臨床上遇到比較肥胖的孕婦，宮頸無法暴露置管困難只能選擇其他方式，為避免不必要的醫(yī)療糾紛，放置前告知非常重要。

本研究從三組應(yīng)用后在促宮頸成熟、分娩方式、產(chǎn)程情況及分娩并發(fā)癥進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三腔導(dǎo)尿管球囊聯(lián)合破膜、小劑量縮宮素促宮頸成熟及引產(chǎn)效果與COOK組無差異，與欣普貝生組比較促宮頸成熟效果相當(dāng)，但在分娩并發(fā)癥方面顯著低于欣普貝生。三腔導(dǎo)尿管球囊在孕足月妊娠計(jì)劃終止妊娠中具有應(yīng)用方便、安全、有效，可謂價(jià)廉物美，值得臨床推廣，特別適合醫(yī)療條件相對(duì)薄弱的的基層醫(yī)院。

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