★ 胡晶晶 劉懷珍胡月 王彤雪

(1.安徽中醫(yī)藥大學 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 合肥 230031)

甲狀腺功能亢進癥，簡稱“甲亢”，主要是指機體內產(chǎn)生和分泌過多的甲狀腺激素或甲狀腺功能過高引起的一組臨床綜合征。甲亢為內分泌系統(tǒng)常見疾病，?？衫奂岸鄠€系統(tǒng)如心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個方面，而當甲亢病變累及肝臟時則常可出現(xiàn)肝酶升高、肝腫大等情況即稱為甲亢伴有肝損害。甲亢伴肝損害的治療目前西醫(yī)仍具有局限性。從中醫(yī)角度來說，中醫(yī)學其實僅有甲亢的概念，并無具體明確的甲亢伴肝損害的病名主要從其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“癭病”“脅痛”“黃疸”等中醫(yī)范疇。中醫(yī)學對于本病的診治有著大量深厚的臨床經(jīng)驗，具有一定的治療優(yōu)勢。

1 病因病機

中醫(yī)學認為，本病主要是情志內傷、飲食及水土失宜，但也與體質因素有密切關系?！秴问洗呵铩けM數(shù)篇》 中提及“輕水所，多禿與癭人”，指出了癭病發(fā)病主要與地理環(huán)境因素有著緊密的聯(lián)系。《諸病源候論·癭候》中記載到：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”，也曾明確談到水土地理環(huán)境與本病的有關，甚則情志內傷會使病情更嚴重。陳無擇更是明確把“癭”分為五種類型，提出不可妄行將其弄破，且對于甲狀腺與含碘物質的關系，像“破結散”中就曾涉及海藻、昆布、海蛤等含碘物質的應用。王立琴[1]認為甲亢每以煩勞過度，情志刺激誘發(fā)，勞倦傷脾，郁怒傷肝，肝氣不疏，郁而化火，耗氣傷陰，脾虛氣機不調，津液失布，終致痰滯血瘀邪聚。錢秋海[2]認為甲亢伴肝損害的病位主在肝脾，病機責之為氣陰兩虛、濕熱毒瘀阻滯。蔡欣蕊[3]指出甲亢伴肝損害的主要病因是氣陰兩虛，本病的病理因素有痰濁、瘀血、濕熱等，主要發(fā)病機制主要與肝失條達有關，痰濁內蘊、瘀血停滯、濕熱蘊結有關。

2 治療

2.1 辨證論治 甲亢伴肝損害的明確概念中醫(yī)學中未有明確提及，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其分為“癭病”“癭氣” “黃疸”“脅痛”等病。本病的病位在肝脾，與心密切相關。中醫(yī)常見臨床證型主要是氣滯痰阻、痰結血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛四種證型，治療上常以理氣化痰、活血軟堅、消癭散結、滋陰降火為主。倪青[4]將甲亢伴肝損害歸結為五種證型：①肝瘀氣滯證，主之以柴胡疏肝散加減；②痰瘀阻絡證，主之以血府逐瘀湯合導痰湯加減；③肝膽濕熱證主之以龍膽瀉肝湯加減；④肝陰不足證主方以一貫煎加減；⑤氣陰兩虛證主之以生脈散合二至丸加減。林蘭[5]治療甲亢性肝損害注重疾病的辨證論治，注重以肝病為基礎，重視中醫(yī)的辨證論治、同病異治原則，其認為本病是以氣滯、濕熱、瘀血為標，以肝郁脾虛為本，將甲亢伴肝損害分為早、中、晚三期。在早期治療重視疏解肝郁以柴胡疏肝散為主方加減；中期重視肝膽，主張疏泄肝膽亦兼顧濕熱的清利，主之以柴胡疏肝散合茵陳蒿湯加減；晚期強調患者體內血運不暢，瘀血阻滯，當以膈下逐瘀湯合六君子湯加減，活血以化瘀，通絡止痛以消積，兼顧護脾胃。

2.2 單味藥

2.2.1 白芍 主要有養(yǎng)血調經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛和平抑肝陽的功效，白芍總苷是其有效提取成分。近年來研究表明，白芍是具有明顯的保肝作用，主要是通過白芍總苷來發(fā)揮作用，鄭琳穎等[6]通過實驗證實，白芍總苷能具有改善肝功能，使轉氨酶恢復正常。

2.2.2 黃芪 黃芪的主要有效成分是黃芪多糖，其具有提高免疫的功能，對于多種肝臟損害都能發(fā)揮其特有的功效。黃芪多糖改善肝損傷，減輕轉氨酶活性。王忠利[7]把對60只免疫性肝損傷的大鼠隨機分為卡介苗聯(lián)合脂多糖治療的模型組、黃芪多糖治療的觀察組、聯(lián)苯雙酯治療的對照組，試驗結果表明，低劑量的黃芪多糖觀察組較模型組的肝臟、脾臟指數(shù)降低明顯，高劑量的黃芪多糖組較對照組的治療更為顯著，且黃芪多糖觀察組對肝損的病理組織具有明顯的改善作用。

2.2.3 柴胡 白玲等[8]通過CCl4體外誘導肝細胞損傷模型試驗證實，柴胡、垂盆草具有改善肝功能，降低轉氨酶，促進肝細胞生長的作用。王世榮[9]通過對國內外文獻的大量查閱指出柴胡的有效成分柴胡皂苷不僅具有改善肝功能、保護肝臟的同時，此外還具有修復肝臟組織細胞的再生功能。

2.2.4 田基黃 林久茂等[10]采用高、中、低不同濃度的田基黃對小鼠急性肝損傷的模型進行治療，結果證明，小鼠血清ALT、AST的活性恢復升高，而且小鼠體內的氧自由基得到了快速的清除，此外，減少了體內分泌TNF-α、IL-6等，從而對起到了保肝降酶的作用。

2.3 中成藥 閔曉俊等11]將復方甲亢片治療20例甲亢合并肝損害的患者作為觀察組，治療3個療程，觀察組臨床總有效率85%優(yōu)于對照組的總有效率80%，復方甲亢片對肝功能及甲狀腺激素水平觀察組更有明顯優(yōu)勢，且患者的惡熱、心悸、食欲亢進、多汗、消瘦等中醫(yī)癥候觀察組均有顯著改善。周靜等[12]通過實驗研究證明因寧片對于主要由甲狀腺激素所致的甲亢性肝損害具有明顯改善作用，能使甲狀腺激素水平及轉氨酶恢復正常。李永國等[13]用益肝靈軟膠囊聯(lián)合131I治療甲亢合并肝損害的患者43例為觀察組，單純131I治療的43例為對照組，治療后的觀察組的甲亢有效率為40%、肝功能恢復有效率39%均高于對照的32%、39%，在臨床癥狀改善方面及實驗室檢查血清FT3、FT4 、ALT、AST轉氨酶水平明顯降低方面，觀察組優(yōu)于對照組的治療。

2.4 專病專方 錢秋海等[2]用愈瘦降酶湯治療甲亢伴肝損害患者30例為觀察組，治療后總有效率為96.7%,明顯高于西藥對照組66.7%的總有效率，與治療前進行對比患者臨床癥狀、體征明顯得到改善，甲狀腺激素水平明顯降低、甲狀腺腫大B超顯示明顯減小、肝功能顯著改善，且優(yōu)于對照組的治療療效(P<0.05)。趙泉霖等[14]在治療甲亢伴肝損害患時注重中醫(yī)辨證論治，強調個體化的治療原則，其認為甲亢性肝損害的中心環(huán)節(jié)是脾氣虛弱，重視治療上益氣以健脾，養(yǎng)陰以補腎陰，調肝以解郁，從而益氣、調肝、扶正、治本，方藥主要以黃芪、山藥、生地黃、芍藥等組成益氣調肝湯，西醫(yī)聯(lián)合小劑量抗甲狀腺藥物治療，重視中西醫(yī)結合臨床治療甲亢伴肝損害取得明顯療效。劉克冕等[15]用益肝愈癭顆粒治療甲亢合并肝功能異常121例作為中藥組，治療2周后，中藥組總有效率達89.3%明顯高于西藥組總有效率的67.3%，兩組甲狀腺激素水平及轉氨酶水平均較治療前降低，但中藥組改善更顯著，且“反跳”率明顯低于西藥組。周志龍等[16]以茵地三仙湯(具體藥物茵陳篙、紫花地丁、蒲公英、板藍根、焦三仙、大棗等)為主方治療甲亢患者出現(xiàn)的藥物性肝損害20例為觀察組，治療3月后，肝功能水平明顯改善，且優(yōu)于對照組的西藥治療(P<0.05)，藥物性肝損害的ALT活動度/ALP活動度比亦較對照組明顯降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.5 聯(lián)合用藥 成殷勤[17]把60例甲亢合并肝損害予丙硫氧嘧啶聯(lián)合甲亢寧治療作為觀察組，其中甲亢寧的主要由中藥羚羊角粉、五味子、生黃芪、炒梔子、鱉甲、茵陳蒿等組成，對照組予丙硫氧嘧啶聯(lián)合天晴甘平治療，治療12周后，觀察組的甲狀腺水平、肝功能及其他實驗室指標恢復水平明顯高于對照組(P<0.05),兩組治療后基礎代謝率均有下降，但觀察組BMR改善更為優(yōu)化，且肝細胞耗氧量下降，有助于肝細胞的修復。楊丹丹[18]把29例甲亢性肝損害患者采用甲巰咪唑聯(lián)合自擬清肝瀉火方作為研究組，另外29例作為對照組采用甲巰咪唑聯(lián)合聯(lián)苯雙醋，治療8周后，研究組患者的治療總有效率達93.10%，明顯優(yōu)于對照組的75.86%，ALT、AST、TBIL、ALB等肝功能指標兩組雖均有所改善，但研究組肝功能恢復較對照組更顯著。黃飛霞等[19]將35例患者用甲巰咪唑聯(lián)合加味丹梔逍遙散治療作為觀察組，并設足量甲巰咪唑35例為對照組，治療后2組患者甲狀腺功能及轉氨酶等均較治療前有所改善，尤其觀察組療效更好(P<0.05)，觀察組總有效率達85.7%顯著高于對照組的65.7%，且對照組的不良反應發(fā)生率均高于觀察組。郝齊志[20]對25例甲亢合并肝損害的患者采用甲巰咪唑聯(lián)合疏肝理氣消癭湯為觀察組，并設對照組25例予甲巰咪唑聯(lián)合甘草酸二銨治療，治療2月后，對照組的總有效率為62.0%遠遠低于觀察組的92.0%，此外治療后患者甲狀腺激素水平、轉氨酶及膽紅素雖均有改善，但觀察組的實驗室指標水平恢復的更為顯著，且觀察組總體治療療效高于對照組(P<0.05)。

3 小結

綜上所述，甲亢伴肝損害時，治療主要是在控制甲亢的基礎上，同時注意保肝的治療。近年來隨著人們對甲亢的深入研究，個體化治療原則越來越受到了關注。對于甲亢伴肝損害的患者來說，應當要遵循中醫(yī)的辨證論治原則，重視疾病的辨證分型、同病異治，即所謂的個體化治療。個體化治療對于患者來說更具有針對性，更能明確診斷，使病人治療達到最優(yōu)化。目前臨床上采用中醫(yī)藥治療甲亢伴肝損害已有豐富的治療經(jīng)驗，在今后的臨床工作中治療個體化治療原則是值得注重考慮研究的方向。

[1]曹瑩,張金梅.王立琴治療甲狀腺功能亢進癥經(jīng)驗[J].四川中醫(yī),2016,34(9):10-11.

[2]錢秋海,辛燕,黃東輝.愈瘦降酶湯治療甲亢性肝損害臨床研究[J].山東中醫(yī)藥大學學報, 2003,27(3):181-182.

[3]蔡欣蕊,錢衛(wèi)斌,姜群群,等.甲亢寧治療甲狀腺功能亢進癥合并肝損傷80例臨床研究[J].中醫(yī)藥導報,2013,19(10):10-12.

[4]王勛.倪青教授論治甲亢性肝損害經(jīng)驗[C].第八次全國中西醫(yī)結合中青年學術論壇論文集,2016:6-10.

[5]龐健麗,倪青,王洪武,等.林蘭教授辨治甲亢性肝損害經(jīng)驗[J].四川中醫(yī),2009,27(9):6-7.

[6]張利.白芍的藥理作用及現(xiàn)代研究進展[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(29):25-26.

[7]王忠利,王洪新.黃芪多糖對免疫性肝損傷大鼠的保護作用研究[J].中藥藥理與臨床,2013, 29(2):77-80.

[8]白玲,曾東平,王冬梅,等.保肝中西藥對四氯化碳致雞肝細胞損傷模型的保護作用[J].動物醫(yī)學進展,2013,34(6)：111-119.

[9]王世榮.分析柴胡皂苷對肝臟藥理毒理作用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,15(102):55-57.

[10]林久茂,趙錦燕,周建衡,等.田基黃對小鼠急性肝損傷的防治作用[J].時珍國醫(yī)國藥,2008,19(3): 550-551.

[11]閔曉俊,厲晶萍,陳如泉.復方甲亢片治療甲狀腺功能亢進癥合并肝損害的臨床研究[J].中西醫(yī)結合肝病雜志,2008,18(4):203-206.

[12]周靜,王成蹊,周濤,等.因寧片對甲亢性肝損害模型大鼠的肝功能和氧應激的影響[J].中藥材,2011,34(2):278-281.

[13]李永國,曾姣娥,楊泉,等.益肝靈軟膠囊聯(lián)合131I治療甲亢合并肝損害療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(18):1 973-1 974.

[14]張麗君,趙泉霖.益氣調肝法治療甲亢性肝損害體會[J].山東中醫(yī)雜志,2015,34(4):262-263.

[15]劉克冕,陳國芳,狄紅杰,等.益肝愈癭顆粒治療甲狀腺機能亢進癥合并肝功能異常234例療效分析[J].實用中醫(yī)藥雜志,2014,30(1):1-2.

[16]周志龍,田衛(wèi),楊思紅,等.茵地三仙湯加味治療甲巰咪唑所致膽汁淤積型肝損害20例[J].實用中醫(yī)藥雜志,2016,32(6):545-546.

[17]成殷勤.甲亢寧治療甲亢合并肝損傷的臨床療效[J].吉林醫(yī)學,2015,36(17):3 854-3 855.

[18]楊丹丹.清肝瀉火方治療甲亢性肝損傷的臨床療效觀察[J].大家與健康,2016,10(11):91-92.

[19]黃飛霞,陳昌榮,吳明芳.加味丹梔逍遙散治療甲狀腺功能亢進性肝損害35例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2013,35(2):187-189.

[20]郝齊志.甲狀腺功能亢進癥合并肝功能異常應用中西醫(yī)結合治療的效果分析[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(29):15-17.