涂應(yīng)兵，李志華，汪波，高泓一

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院骨Ⅱ科，湖北 孝感 432000)

橈骨頭骨折是由于橈骨頭與肱骨小頭碰撞而導(dǎo)致[1]，絕大多數(shù)是由于摔倒時(shí)力作用在伸展位的手上而引起，約占全身骨折的3%[2]。骨折類型從簡(jiǎn)單、無(wú)移位的骨折到粉碎、嚴(yán)重壓縮的骨折輕重不等，常合并肘關(guān)節(jié)脫位及相關(guān)軟組織損傷[3]。橈骨頭骨折的治療方法很多，包括石膏托外固定、橈骨頭切除術(shù)、螺釘固定，但存在關(guān)節(jié)僵硬、橈骨上移導(dǎo)致腕尺撞擊綜合征等問(wèn)題。我們自2011年8月至2015年1月對(duì)18例橈骨頭骨折采用Kocher入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并早期功能鍛煉，取得了較滿意的效果。通過(guò)本組病例的療效分析，探討Kocher入路微型鋼板內(nèi)固定的手術(shù)療效，改進(jìn)手術(shù)細(xì)節(jié)，進(jìn)一步提高手術(shù)效果，最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男13例，女5例；年齡15～45歲，平均年齡35歲。摔傷9例，車禍傷5例，運(yùn)動(dòng)傷4例。18例患者均為閉合性骨折。2例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷(肱骨內(nèi)髁撕脫性骨折)。為便于評(píng)價(jià)鋼板內(nèi)固定治療橈骨頭骨折的效果，恐怖三聯(lián)征等嚴(yán)重疾病未選入。

所有患者入院均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時(shí)行CT掃描及三維重建，明確骨折移位情況和粉碎程度。根據(jù)Broberg和Morrey改良的Mason分型，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例?；颊咦≡汉笮邢[、鎮(zhèn)痛治療，患肢肘關(guān)節(jié)適度活動(dòng)。傷后3～7 d，平均4 d；行手術(shù)治療，鋼板螺釘內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前X線片及CT掃描，選擇Kocher入路，具體手術(shù)步驟如下：患者仰臥位，取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，自肘肌(橈神經(jīng)支配)和尺側(cè)腕伸肌(骨間后神經(jīng)支配)間隙進(jìn)入[4]，前臂充分旋前使骨間后神經(jīng)遠(yuǎn)離手術(shù)野。顯露并縱行切開(kāi)肘關(guān)節(jié)囊，顯露下方的肱骨小頭、橈骨頭和環(huán)狀韌帶，縱行切開(kāi)環(huán)狀韌帶，并用絲線標(biāo)記，修復(fù)備用。Mason Ⅱ型骨折用牙科鉤將劈裂的橈骨頭提起，并輔助骨膜剝離器推頂下方復(fù)位；Mason Ⅲ型粉碎的骨折塊可用克氏針臨時(shí)橫向固定，再將橈骨頭與橈骨干復(fù)位。復(fù)位后若橈骨頭與橈骨干之間有缺損則植入同種異體松質(zhì)骨條，前臂旋后，橈骨頭前外側(cè)的“安全區(qū)”予2.0 mm系列微型“T”形鋼板螺釘內(nèi)固定，近端螺釘不能過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)。若有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，則用1-0可吸收線或帶線錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。

術(shù)中屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂無(wú)障礙，透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位示骨折復(fù)位內(nèi)固定滿意后，修復(fù)環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊。不需放置引流管，術(shù)畢屈肘90°、前臂中立位石膏托外固定2周。伴發(fā)外側(cè)副韌帶損傷，前臂旋前位固定；伴發(fā)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，前臂旋后位固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后用石膏托固定，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者行手指屈伸活動(dòng)；2周后拆線，拆除石膏托，行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；1個(gè)月后行前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。術(shù)后每月拍片復(fù)查，3個(gè)月后若拍片提示骨折線模糊或消失則部分持重，直至完全持重。

術(shù)后每月門(mén)診隨訪，復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折愈合情況及肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍。骨折愈合后以Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪8～16個(gè)月，平均12個(gè)月。所有患者傷口均一期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死，未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷。18例患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間12～16周，無(wú)橈骨頭缺血性壞死。骨折愈合后按Broberg-Morrey評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定，結(jié)果優(yōu)11例，良6例，差1例，優(yōu)良率94.4%。

典型病例為一17歲男性患者，摔傷致右肘部疼痛、活動(dòng)受限3 h入院。入院時(shí)患者右肘部?jī)?nèi)外側(cè)腫脹，肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限，外翻應(yīng)力試驗(yàn)(+)，手指遠(yuǎn)動(dòng)、感覺(jué)正常，診斷為橈骨頭骨折(Mason Ⅱ型)及肱骨內(nèi)髁撕脫性骨折。入院后消腫、鎮(zhèn)痛治療，入院第4天行橈骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)，術(shù)后屈肘90°、前臂旋后位石膏托外固定，手指主動(dòng)屈伸功能鍛煉，2周后拆除石膏托，肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4周后前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月骨性愈合，肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)基本恢復(fù)正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨頭骨折及內(nèi)髁撕脫性骨折 圖2 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示橈骨頭骨折骨性愈合

圖3 術(shù)后1年大體照示肘關(guān)節(jié)屈伸正常 圖4 術(shù)后1年大體照示前臂旋轉(zhuǎn)正常

3 討 論

橈骨頭的功能主要是傳導(dǎo)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性[6]。針對(duì)橈骨頭骨折，早期有人行橈骨頭切除，如伴有韌帶的損傷，橈骨頭切除術(shù)后橈骨絕對(duì)長(zhǎng)度縮短，橈骨上移，肘關(guān)節(jié)承受外翻應(yīng)力的能力將下降30%，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)、腕尺側(cè)撞擊綜合征以及繼發(fā)的肘、腕部疼痛和無(wú)力等一系列并發(fā)癥[7]。雖然人工橈骨頭置換術(shù)近期療效滿意，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括肘、腕關(guān)節(jié)及前臂的疼痛。所以現(xiàn)在更加重視橈骨頭的治療，治療目的是重建橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前隨著技術(shù)的成熟和材料力學(xué)的進(jìn)步，使得橈骨頭骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉成為可能。

根據(jù)骨折分型及體檢時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)阻礙活動(dòng)的完全分離骨折、移位超過(guò)2 mm的部分橈骨頭骨折及伴隨前臂和肘部骨折脫位的可復(fù)性骨折，可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。所有無(wú)移位骨折及大多數(shù)完全分離的部分橈骨頭移位骨折可以行非手術(shù)治療。而不可能修復(fù)的骨折則行切除術(shù)，當(dāng)存在肘關(guān)節(jié)和前臂不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)行橈骨頭置換術(shù)[1]。

橈骨頭骨折手術(shù)入路均采用Kocher入路，即通過(guò)肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙顯露，二者近端融合為一體，間隙難以找到，建議從遠(yuǎn)端肌間隙開(kāi)始分離。環(huán)狀韌帶較薄，易撕裂，可在縱行切開(kāi)環(huán)狀韌帶之前予縫線標(biāo)記，或者與關(guān)節(jié)囊一起切開(kāi)，縫合時(shí)一起縫合。從文獻(xiàn)來(lái)看，合并肱骨小頭骨折或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折時(shí)有人選用Kaplan入路，經(jīng)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌與指總伸肌間隙顯露，比Kocher入路稍偏前，可以更好的保護(hù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體，但損傷骨間后神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。Hotchkiss推薦直接通過(guò)指總伸肌的肌肉進(jìn)入，即劈開(kāi)肌肉[1]。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，本組病例我們均采用經(jīng)典的Kocher入路，并可經(jīng)橈骨頸向遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)，顯露較好，降低了骨間后神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

橈骨頭表面被厚的透明軟骨覆蓋，而橈骨頭前外側(cè)不與尺骨橈切跡接觸的部位則被較薄的黃軟骨覆蓋，此部位是放置金屬內(nèi)固定物的安全區(qū)域[2]。在有橈骨頭和橈骨頸骨折情況下這種定位較難，Caputo等[8]測(cè)量后認(rèn)為安全區(qū)域平均約113°(106°～120°)，臨床定位為橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)之間的部位投射在橈骨頭上的范圍。術(shù)中確定這一范圍時(shí)可以使用巾鉗或克氏針臨時(shí)固定橈骨頭，前臂極度旋后，在橈骨頭與尺骨切跡的后外側(cè)交界處骨折端畫(huà)一標(biāo)志線，作為“安全區(qū)”的后緣，將鋼板上端后緣與“安全區(qū)”后緣對(duì)齊放置[9]，位于橈骨頭頸以上的內(nèi)固定螺釘不能穿過(guò)對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)或軟骨面，不能影響前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，這點(diǎn)對(duì)術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)至關(guān)重要。

目前應(yīng)用的微型鋼板體積小，較薄，易于塑形，預(yù)彎后容易與橈骨頭、頸骨表面貼服，符合局部解剖關(guān)系。且鋼板本身具有支撐作用，同時(shí)具有對(duì)骨折端加壓及減少剪切力的功能，可有效避免單純的克氏針或螺釘固定后橈骨頭塌陷移位的并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后固定穩(wěn)固可靠，可以早期行功能鍛煉，提高治療效果。為防止骨間后神經(jīng)損傷，鋼板尾端不要超過(guò)橈骨頸3 mm。螺釘鉆孔方向盡量與鋼板垂直，若擔(dān)心螺釘進(jìn)入橈骨頭關(guān)節(jié)面而確實(shí)需調(diào)整角度，則在以垂直經(jīng)鋼板螺孔中心的軸線5°范圍內(nèi)鉆孔，否則螺釘擰入后釘尾凸起明顯而影響旋轉(zhuǎn)。本組有1例患者為40歲的女性醫(yī)務(wù)工作者，療效較差，術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲50°，前臂旋前旋后受限，考慮鋼板放置位置靠上，螺釘釘尾突起，影響上尺橈關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)活動(dòng)所致，術(shù)后1年取出鋼板后肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能基本恢復(fù)。術(shù)中受安全區(qū)的限制，若螺釘無(wú)法有效把持對(duì)側(cè)骨塊，主要是螺釘方向與骨折線平行，可在鋼板外加用1枚螺釘垂直骨折線固定，但需與鋼板上螺釘不在同一水平。

橈骨無(wú)論延長(zhǎng)或短縮都會(huì)導(dǎo)致尺骨的運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生顯著的改變，上肱尺關(guān)節(jié)功能改變，會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨的退變，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。所以有短縮的橈骨頭骨折，在復(fù)位橈骨頭骨折的同時(shí)，骨折斷端必須植骨恢復(fù)其高度，使其短縮小于2.5 mm，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的程度。植骨來(lái)源可以取自肱骨外上髁，或者同種異體松質(zhì)骨，植骨時(shí)采取“矯枉過(guò)正”的方法，復(fù)位后有意加大骨折斷端的缺損，充分植骨后骨塊還納。

在進(jìn)行很好的骨性重建并修復(fù)外側(cè)副韌帶(尤其外側(cè)尺骨副韌帶)后，環(huán)狀韌帶并非必須修復(fù)的組織，相反如果骨的不穩(wěn)定或外側(cè)副韌帶損傷所致的肱橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，靠單純修復(fù)或重建環(huán)狀韌帶并不能解決問(wèn)題[10]。對(duì)伴發(fā)損傷的處理，我們結(jié)合術(shù)前及術(shù)中體檢來(lái)判斷，橈骨頭骨折內(nèi)固定后檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，外側(cè)副韌帶損傷可經(jīng)Kocher入路修復(fù)，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可單獨(dú)經(jīng)肘內(nèi)側(cè)切口修復(fù)，修復(fù)方式采取肱骨鉆孔2號(hào)Exibon線縫合或錨釘修復(fù)，本組病例沒(méi)有Essex-Loprestis損傷，對(duì)此類患者的處理經(jīng)驗(yàn)不足。

綜上所述，通過(guò)術(shù)前評(píng)估分型及仔細(xì)體檢，結(jié)合術(shù)后早期正確的功能鍛煉，對(duì)于橈骨頭骨折應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定治療，具有復(fù)位滿意、固定可靠、利于早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，可以取得滿意的治療效果。術(shù)中橈骨“安全區(qū)”鋼板的安放及神經(jīng)的保護(hù)是非常重要的。

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