孫春光，周其佳，李成*，孫月柏，董啟榕

(1.江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院骨一科，江蘇 阜寧 224400；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 蘇州 215004)

隨著經(jīng)濟社會及交通業(yè)高速發(fā)展，踝關(guān)節(jié)損傷類型逐步從單純扭傷、裂隙性骨折向多發(fā)性移位性骨折轉(zhuǎn)變。Cotton骨折指內(nèi)、外、后三踝同時發(fā)生骨折的嚴重踝關(guān)節(jié)骨折類型，往往同時發(fā)生踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性丟失，出現(xiàn)脫位或半脫位狀態(tài)，臨床上以半脫位多見。保守治療達不到理想效果，多需手術(shù)治療，達到解剖復(fù)位、穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)、早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。其中后踝骨折多樣化，固定方式越來越受到臨床醫(yī)生重視，手術(shù)方法層出不窮，但微創(chuàng)化、精準化仍是我們追求的目標?，F(xiàn)就2014年1月至2015年12月阜寧縣人民醫(yī)院骨科收治的三踝骨折合并脫位，其中后踝骨折塊行間接復(fù)位小切口自前向后空心釘固定45例的手術(shù)要點、療效評估及并發(fā)癥，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準

1.1.1 納入標準 a)首次踝關(guān)節(jié)骨折；b)除踝關(guān)節(jié)骨折外，無其他骨折；c)傷后住院時間小于等于7 d；d)手法閉合復(fù)位半脫位無困難。

1.1.2 排除標準 a)合并重要臟器疾病影響功能鍛煉及關(guān)節(jié)功能評分；b)傷前關(guān)節(jié)合并嚴重病變。

1.2 數(shù)據(jù)收集 自前向后空心釘固定后踝治療Cotton骨折45例，男21例，女24例；年齡28～70歲，平均48.5歲。左側(cè)25例，右側(cè)20例。致傷原因：跌倒傷16例，交通意外傷27例，運動損傷2例。按AO/OTA分類，44b3型27例，44c1型2例，44c2型16例；按Lauge-Hansen分類，旋前外旋型34例，旋后外旋型10例，旋前背屈型1例；按Danis Weber分類，B型32例，C型13例。后踝骨折占脛骨遠端關(guān)節(jié)面百分比標準側(cè)位X線片測定為29.6%，CT掃描測定為30.8%。后踝骨折類型[1]，后外側(cè)傾斜型(Ⅰ型)21例，內(nèi)側(cè)延伸型(Ⅱ型)24例。術(shù)前等待時間2～9 d，平均7.8 d。術(shù)中采用仰臥位38例，漂浮體位7例。其中全身麻醉5例，椎管內(nèi)麻醉40例。外踝骨折內(nèi)固定采用腓骨遠端解剖鎖定鋼板42例，單獨空心拉力螺釘1例，空心拉力螺釘+克氏針2例。后踝骨折內(nèi)固定采用空心拉力螺釘45例。手術(shù)時間62～80 min，平均72 min；骨折愈合時間12～16周，平均13.6周。

1.3 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理 椎管內(nèi)麻醉成功后仰臥手術(shù)臺上，墊高患側(cè)臀部，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取外踝處正中縱形切口長8 cm，縱形逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露腓骨遠端骨折，復(fù)位恢復(fù)腓骨長度，予腓骨遠端解剖鋼板螺釘固定。內(nèi)踝骨折取內(nèi)踝正中偏后0.5 cm處做長約3 cm縱形切口，注意保護大隱靜脈，解剖復(fù)位內(nèi)踝骨折塊后2枚3.5 mm空心拉力螺釘固定。對于后踝骨折的處理，盡量牽引背伸踝關(guān)節(jié)，間接復(fù)位后踝，輔以經(jīng)后內(nèi)小切口手指復(fù)位，在合適位置透視下自前向后近似垂直骨折線鉆入導(dǎo)針(見圖1～2)，沿導(dǎo)針鉆入2～3枚3.5 mm空心拉力螺釘，于踝關(guān)節(jié)外旋50°側(cè)位透視后踝骨折塊復(fù)位固定情況[2]。

入院后均行閉合復(fù)位石膏托外固定，臨時維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。抬高患肢，指導(dǎo)主動踝泵訓(xùn)練，同時甘露醇脫水、七葉皂甙消腫治療，注意觀察末梢血運。傷后7～10 d局部皮紋征出現(xiàn)手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，主動踝泵及下肢肌群等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后6周復(fù)查無異常帶拐部分負重行走。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均17.6個月?；仡櫺躁犃醒芯孔詈笠淮坞S訪顯示，美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分為(91.6±3.75)分；Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分為(92.6±5.32)分；Phillips踝關(guān)節(jié)評分為(139.6±4.43)分。隨訪發(fā)現(xiàn)1例并發(fā)皮膚壞死，1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染。皮膚壞死出現(xiàn)在局部張力性水泡嚴重患者，該患者傷后未及時就醫(yī)所致，局部植皮后愈合。切口感染患者合并Ⅱ型糖尿病，口服抗生素，外科換藥后自愈。無一例腓腸神經(jīng)損傷。

典型病例為一46歲女性患者，車禍致右Cotton骨折2 h入院，行小切口自前向后空心釘固定后踝骨折塊。術(shù)中外踝復(fù)位恢復(fù)腓骨長度后踝關(guān)節(jié)脫位基本消失，導(dǎo)針引導(dǎo)空心釘固定后踝，C型臂透視踝關(guān)節(jié)外旋50°，顯示后踝復(fù)位固定良好，術(shù)后3個月隨訪時功能及外觀恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～6。

3 討 論

3.1 三踝骨折合并脫位的治療原則 手術(shù)治療合并后踝較大移位的Cotton骨折，堅強固定、關(guān)節(jié)序列及關(guān)節(jié)面平整性恢復(fù)對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎至關(guān)重要。手術(shù)固定順序目前基本達成共識，即外踝-內(nèi)踝-后踝或外踝-后踝-內(nèi)踝。外踝-內(nèi)踝-后踝順序最為常用，外踝固定恢復(fù)腓骨長度，使脫位踝關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定，踝穴內(nèi)外前后間隙基本一致。我們的研究發(fā)現(xiàn)嚴重Cotton骨折復(fù)位固定外踝長度后踝關(guān)節(jié)形態(tài)恢復(fù)良好。但對于外踝骨折粉碎嚴重致骨缺損，需先行復(fù)位固定后踝、內(nèi)踝，依靠脛骨長度間接恢復(fù)腓骨長度，同時充分植骨。Jun等[3]研究指出術(shù)中內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)一旦解剖復(fù)位固定，后踝往往通過韌帶間接復(fù)位，同時提示下脛腓后韌帶完整。這也是我們行間接復(fù)位固定后踝骨折塊的理論基礎(chǔ)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、治療費用低廉、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。

圖3 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示三踝骨折合并脫位

圖4 CT平掃+三維重建示恢復(fù)腓骨長度后踝關(guān)節(jié)脫位基本消失

圖5 導(dǎo)針引導(dǎo)空心釘固定后踝后復(fù)位固定良好

圖6 術(shù)后3個月隨訪時功能及外觀恢復(fù)良好

3.2 后踝骨折塊固定的重要性 后踝骨折手術(shù)指證主要是涉及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面25%～30%，超過關(guān)節(jié)面25%的患者行保守治療容易引起骨折再移位。生物力學(xué)研究只要損傷涉及外側(cè)柱(腓骨和脛腓前韌帶)和內(nèi)側(cè)柱(內(nèi)踝和三角韌帶)，無論后踝骨折塊多大，均會引起距骨后移位。Ramsey等[4]研究指出，距骨外移1 mm可以導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)接觸面減少至少42%，不處理所致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。從生物力學(xué)角度分析，后踝骨折塊的解剖復(fù)位較內(nèi)外踝更為重要。臨床和生物力學(xué)研究[5]表明以下三方面決定創(chuàng)傷預(yù)后：a)損傷時骨折脫位的存在；b)關(guān)節(jié)表面一致性；c)殘余距骨半脫位。當(dāng)后踝骨折合并踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位，往往需放寬手術(shù)內(nèi)固定指證。我們的經(jīng)驗是在術(shù)中通過殘余距骨半脫位量及關(guān)節(jié)面平整性評估。后踝間接復(fù)位后距骨脫位消失，殘余距骨半脫位量基本為零，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，踝關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定。

3.3 后踝骨折分型及內(nèi)固定選擇 踝關(guān)節(jié)骨折分型臨床上以Lauge-Hansen分型常用，我們發(fā)現(xiàn)Lauge-Hansen分型對后踝骨折定位性表述及對關(guān)節(jié)面損傷程度性表述欠缺，例如骨折發(fā)生在后踝外側(cè)或內(nèi)側(cè)。有學(xué)者[6]提出“非典型踝關(guān)節(jié)骨折”概念，即后踝骨折線延續(xù)到內(nèi)踝，無法應(yīng)用Lauge-Hansen分型標準進行分型。該類創(chuàng)傷常發(fā)生于高能量損傷，較少發(fā)現(xiàn)于低能量損傷，發(fā)生率6%～11%，常伴發(fā)于內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱損傷合并腓骨骨折端外移時，骨折線垂直通過內(nèi)踝后丘，距骨向后內(nèi)側(cè)半脫位，X線片上表現(xiàn)為內(nèi)踝骨折處的“雙邊征”或“疊瓦征”，CT可見骨折塊覆蓋整個后踝區(qū)域。這些非典型踝關(guān)節(jié)骨折影像學(xué)征象在我們隨訪的病例中同樣有所發(fā)現(xiàn)。國外學(xué)者Haraguchi等[1]根據(jù)后踝骨折塊CT分型，將后踝骨折分三型：后外側(cè)傾斜型、內(nèi)側(cè)延伸型及小貝殼型。我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨折CT分型后外側(cè)傾斜型、內(nèi)側(cè)延伸型占據(jù)絕大多數(shù)，這跟Haraguchi的研究結(jié)論基本一致，考慮可能與后踝骨折往往同時合并外側(cè)柱或內(nèi)側(cè)柱損傷有關(guān)。

后踝內(nèi)固定選擇有單純螺釘固定和鋼板螺釘聯(lián)合固定。鑒于內(nèi)固定材料及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，較早之前常規(guī)螺釘固定后踝骨折塊，有自前向后和自后向前兩種固定，較為常見的固定方式為從前到后空心螺釘固定[7-8]。隨著手術(shù)技巧的不斷改進，近年鋼板螺釘內(nèi)固定逐漸流行，鋼板類型層出不窮，如重建鋼板、橈骨遠端解剖鋼板以及新設(shè)計的后踝專用解剖型鎖定鋼板等。本研究主要回顧性隨訪從前到后空心螺釘固定后踝骨折塊，發(fā)現(xiàn)后踝骨折間接解剖復(fù)位空心釘固定，骨折端相對穩(wěn)定，無一例出現(xiàn)骨折愈合前再移位，這可能跟患者術(shù)后依從性及骨折臨床愈合時間短有關(guān)，取得較好臨床效果。

3.4 空心釘自前向后固定后踝骨塊的利弊權(quán)衡 后踝骨折是否手術(shù)固定及采取何種固定是近年來足踝外科研究的熱點。后踝骨折內(nèi)固定越來越受到重視，手術(shù)指證明顯放寬，術(shù)后遠期療效良好。國外有研究[9]指出后外側(cè)入路治療后踝骨折適應(yīng)證：涉及超過30%的脛骨遠端關(guān)節(jié)面和閉合復(fù)位后繼續(xù)移位超過2 mm的后踝骨折。我們總結(jié)過去兩年間三踝骨折伴脫位的治療療效發(fā)現(xiàn)，對于后踝骨折塊粉碎不嚴重，可以行閉合間接復(fù)位自前向后空心釘內(nèi)固定，術(shù)后恢復(fù)良好，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)治療費用低等優(yōu)點。但對于后踝骨折塊呈三塊以上粉碎性改變，空心螺釘自前向后固定不能很好維持骨折端穩(wěn)定性，我們建議后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定。

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