向先祥，周焱濤

(1.大連九洲世紀醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000；3.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院骨科，湖北 恩施 445000)

退變性膝關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病，在臨床上，往往內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨退變程度較重，且很多患者也因此產(chǎn)生內(nèi)翻畸形，目前常見的治療方案有：關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)(hightibia osteotomy，HTO)、人工膝關(guān)節(jié)單髁置換及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[1-2]，但是任何一種手術(shù)都有各自的不足：關(guān)節(jié)鏡在處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變方面具有明顯優(yōu)勢，但是卻不能糾正下肢力線；HTO可以很好的改善因力線異常帶來的關(guān)節(jié)外疼痛，但不能解決關(guān)節(jié)內(nèi)問題；人工單髁及全膝置換雖在糾正力線異常及關(guān)節(jié)內(nèi)病變方面具有很好的效果，但是由于創(chuàng)傷大、骨質(zhì)丟失及費用較高以及患者心理上難以接受等原因給臨床帶來困擾。由于膝骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢，為尋求更好的治療方案，在盡可能保留更多骨質(zhì)的前提下一次手術(shù)同時解決關(guān)節(jié)內(nèi)外疾病，我們自2013年2月至2014年2月聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨微骨折術(shù)及脛骨高位截骨治療膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2014年2月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者25例，男10例，女15例；年齡50～60歲，平均54.3歲。其中1例患者行雙膝關(guān)節(jié)手術(shù)，左膝18膝，右膝8膝。納入標準：診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(American college of rheumatology，ACR)1995年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準，年齡小于60歲，膝關(guān)節(jié)韌帶有較好的穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)活動度大于90°，屈曲攣縮畸形小于10°，影像學(xué)診斷為Ⅰ、Ⅱ期骨關(guān)節(jié)炎；排除全身任何部位存在活動性感染患者、重體力活動者、明顯骨質(zhì)疏松、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)間室中重度關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴重的髕股關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及其他骨病患者。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理及軟骨微骨折處理 麻醉生效后，大腿根部上氣囊止血帶，壓力50 kPa備用，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪無菌手術(shù)單，作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路，探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確前后交叉韌帶無損傷，外側(cè)間室無明顯關(guān)節(jié)軟骨退變，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜，修整損傷半月板，取出游離體、清除骨贅等，以微骨折器在軟骨缺損區(qū)按從外向內(nèi)的順序打孔，要求孔間距為2～3 mm，打孔深至見到滲血，打孔完畢后逐漸放出灌洗液，若可見骨髓自孔中溢出表明合格，否則繼續(xù)加深孔深，微骨折處理完畢后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，確保清除殘留碎屑。

1.2.2 脛骨內(nèi)側(cè)開放高位截骨TomoFix鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù) 啟動大腿根部氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm、膝關(guān)節(jié)線以遠1 cm作長5～7 cm縱行切口，逐層切開皮膚、皮下筋膜及深筋膜顯露脛骨內(nèi)側(cè)，于鵝足上方切開骨膜，標記截骨線，脛骨后方髖臼拉鉤牽開鵝足肌腱，截骨線以3根克氏針標記(指向腓骨頭上方)，透視截骨角度及位置滿意，在克氏針下方定位標記行脛骨截骨、脛骨結(jié)節(jié)斜行截骨，保留完整髕韌帶附著點，于脛骨截骨端骨刀逐步牽開，根據(jù)力線桿定位透視下見撐開角度良好，克氏針臨時固定，取全厚髂骨于截骨處植骨，再次透視膝內(nèi)翻畸形矯正滿意，然后選擇合適的TomoFix鎖定鋼板固定。仔細沖洗創(chuàng)面后解剖吻合鵝足及縫匠肌筋膜，盡可能用軟組織覆蓋鋼板，關(guān)閉切口，放置負壓引流球，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉1支，膝關(guān)節(jié)略加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 促進骨愈合、預(yù)防下肢靜脈血栓及感染，指導(dǎo)患者改善營養(yǎng)以利于傷口愈合。若合并其他內(nèi)科疾病，積極同時治療，術(shù)后拔除引流后行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR。

1.4 功能鍛煉 麻醉蘇醒后即開始下肢肌肉等長舒縮鍛煉、踝泵運動促進下肢血液回流。術(shù)后1～2 d根據(jù)引流量拔除引流管后開始非負重下膝關(guān)節(jié)屈伸活動，單膝術(shù)后第3天扶拐部分負重活動(15～20 kg)，術(shù)后6周復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，可見骨愈合征象，此時可開始完全負重，雙側(cè)手術(shù)者則根據(jù)患者自身病情延遲1～2周負重活動。

1.5 評價標準 采用膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、股脛角(femoraltibial angle，F(xiàn)TA)及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American knee society score，AKS)評價術(shù)后效果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，F(xiàn)TA及VAS為計量型資料，應(yīng)用配對t檢驗對上述資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對25例患者進行為期12個月的隨訪，骨性愈合時間平均為(13.5±2.9)周；隨訪期間26例患者均未出現(xiàn)切口感染、螺釘斷裂、骨不愈合等并發(fā)癥。VAS術(shù)前平均(5.34±1.24)分，術(shù)后12個月平均(0.83±0.21)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；AKS術(shù)前平均(68.9±5.8)分，術(shù)后12個月平均(85.1±4.8)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；FTA術(shù)前平均為(187.2±2.5)°，術(shù)后12個月平均為(171.9±2.2)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一55歲女性患者，2014年1月入院，診斷：右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，完善術(shù)前準備后行關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)，術(shù)后12個月隨訪，膝關(guān)節(jié)疼痛及功能改善明顯，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

3 討 論

對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，其主要目的是緩解疼痛，最大限度保留或恢復(fù)患者的日?；顒?，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)技術(shù)成熟，是臨床診斷及治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用手段，在該研究中，利用關(guān)節(jié)鏡清除關(guān)節(jié)內(nèi)影響功能的因素，包括游離體、半月板損傷、滑膜皺襞等，國內(nèi)有學(xué)者報道，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以改善膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和功能[3-5]。對于關(guān)節(jié)軟骨損傷，均行微骨折手術(shù)，促進局部纖維軟骨修復(fù)以修復(fù)軟骨損傷區(qū)，以保護骨組織，減少軟骨下骨質(zhì)裸露造成的骨質(zhì)增生，減少對骨膜、關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉的刺激。關(guān)節(jié)軟骨微骨折技術(shù)最初是為治療急性創(chuàng)傷后全層軟骨缺損而設(shè)計的，后來適應(yīng)證擴大到發(fā)生在骨軟骨界面的、存在軟骨缺損的且力線正常的膝關(guān)節(jié)退變。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)軟骨微骨折技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，是通過骨髓組織和血液形成的凝塊來實現(xiàn)對損傷處的修復(fù)填平，這不僅能夠促進損傷處關(guān)節(jié)軟骨組織的修復(fù)和生長，還對膝關(guān)節(jié)功能的改善具有重要的臨床意義[6]。目前國內(nèi)外學(xué)者對微骨折技術(shù)治療關(guān)節(jié)軟骨損傷及重度骨關(guān)節(jié)炎具有較高的認可度，并且在實際工作中都取得比較理想的結(jié)果，嚴林等[7]的研究結(jié)果顯示微骨折術(shù)能明顯改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀。Christopher等[8]研究表明微骨折術(shù)在治療剝脫性骨軟骨炎患者時具有明顯的效果。Marco等[9]的一項長達11年隨訪研究結(jié)果表明微骨折技術(shù)在治療Ⅲ～Ⅳ級關(guān)節(jié)軟骨損傷時具有明顯的臨床效果。Kaibin等[10]的一項包含96例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的研究顯示聯(lián)合應(yīng)用微骨折技術(shù)的效果要明顯優(yōu)于單純踝關(guān)節(jié)牽引。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)翻畸形

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)翻畸形矯正

圖3 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨情況 圖4 關(guān)節(jié)鏡下軟骨微骨折術(shù)后情況

膝內(nèi)翻畸形與內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的發(fā)展呈惡性循環(huán)趨勢，隨著下肢力線的改變，內(nèi)外髁受力呈不均一狀態(tài)，內(nèi)側(cè)間室所受壓力增加，關(guān)節(jié)軟骨破壞繼而內(nèi)側(cè)間隙逐漸狹窄，進一步加重內(nèi)翻畸形，HTO通過矯正下肢力線使內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)接近正常或輕度外翻，減少了內(nèi)側(cè)受力進而緩解臨床癥狀，行脛骨高位截骨的臨床適應(yīng)證為：a)退行性骨關(guān)節(jié)炎伴休息痛或行走時疼痛；b)同時伴內(nèi)翻畸形；c)X線片顯示膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄、退變?yōu)橹?，而外?cè)間室相對正常者；d)外傷或佝僂病等所致膝內(nèi)翻者；e)預(yù)計術(shù)后有行走能力且能配合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉者；f)經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效，疼痛持續(xù)3個月以上者[11]。而脛骨高位開放楔形截骨術(shù)在糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的應(yīng)用中較閉合截骨具有明顯優(yōu)勢，劉娜等[12]的1 477例脛骨高位截骨的Meta分析顯示開放截骨相對于閉合截骨能獲得更大的矯正度數(shù)。Luites等[13]的研究表明脛骨高位開放性截骨可以獲得良好的初始穩(wěn)定性，且沒有矯正丟失的發(fā)生。Hofmann等[14]的707例研究中均使用開放楔形截骨，結(jié)果顯示無力線矯正丟失發(fā)生。Antonescu[15]認為截骨最理想的FTA角度 為168°～171°，本組病例術(shù)后FTA 角度為(171.9± 2.2)°，術(shù)后效果好。侯延超等[16]研究顯示在合適的手術(shù)指證下行脛骨高位截骨治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)后積極鍛煉，其中長期療效滿意。

該研究中，通過關(guān)節(jié)鏡探查明確關(guān)節(jié)內(nèi)病情，同時也為行HTO提供現(xiàn)實依據(jù)，互補了單獨行任何一種手術(shù)的不足，提高患者術(shù)后恢復(fù)的信心，手術(shù)過程和全膝及單髁置換相比簡單很多，即使后期因為患膝病情加重，還可以行關(guān)節(jié)置換作為補救措施，為治療內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎提供了更多的選擇。目前國內(nèi)外關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下軟骨微骨折聯(lián)合開放性脛骨高位截骨治療膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的研究不多，有文獻報道單純關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎，效果良好[17]，國外有文獻報道，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)可以清除不穩(wěn)定的撕裂半月板或脫落的關(guān)節(jié)軟骨碎片[18]，也有文獻報道 HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是合理的，風(fēng)險低，效果好，并且可以行微骨折手術(shù)治療[19]，國內(nèi)付新生[20]報道關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理及軟骨微骨折術(shù)聯(lián)合脛骨高位外翻截骨治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻8例，效果滿意。玻璃酸鈉作為關(guān)節(jié)潤滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，對維持及修復(fù)關(guān)節(jié)有積極作用，能抑制軟骨變性，改善膝關(guān)節(jié)疼痛，所以在該組研究中，術(shù)中均給予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，盡管Man等[21]的一項最新研究顯示微骨折聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)后給予患者應(yīng)用膠原蛋白具有較好的臨床結(jié)果，但由于目前關(guān)于這方面的研究較少，所以在我們的研究中尚未使用膠原蛋白，我們只是向關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，付昌馬等[22]研究顯示不論是外傷還是退變所致關(guān)節(jié)軟骨損傷，在行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)后給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射能顯著改善關(guān)節(jié)功能并減輕疼痛。

綜上所述，任何一種手術(shù)在治療骨關(guān)節(jié)炎時其臨床效果都比較局限，我們通過聯(lián)合幾種手術(shù)操作比較簡單的治療方式來治療膝關(guān)節(jié)疾病，通過一次手術(shù)解決關(guān)節(jié)內(nèi)外的疾病，在保留更多骨質(zhì)的情況下盡可能減輕患者痛苦，通過臨床觀察及隨訪，發(fā)現(xiàn)其療效滿意，能有效減輕患者臨床癥狀，保留膝關(guān)節(jié)軸位骨質(zhì)，短期內(nèi)達到骨性愈合，提高了患者生活質(zhì)量。但是由于我們的病例及隨訪時間有限，還需要臨床更多的研究及長期隨訪來支持該方案，以期為治理膝關(guān)節(jié)疾病提供新的思路。

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