薛衛(wèi)平，孟慶鑫，王軍，劉濱，郭欣，馬泰，張偉飛，張淦哲

(新疆農(nóng)六師醫(yī)院骨一科，新疆 五家渠 831300)

膝關(guān)節(jié)脛骨髁間嵴骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，多見于運動損傷，Meyers等[2]將脛骨髁間嵴骨折劃分為3型，Zaricznyj[3]在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將骨折塊粉碎增補為Ⅳ型。Ⅱ型、Ⅲ型骨折是絕對手術(shù)適應(yīng)證，在條件允許下應(yīng)盡早行手術(shù)治療。兒童由于骨化未成熟，骨骺薄弱，其強度小于韌帶組織，能承受牽拉能力弱，故更易發(fā)生撕脫骨折。由于韌帶牽拉，骨折塊易于移位，但由于兒童骨骺骨化未完全易導(dǎo)致骨折漏診及骨折分類判斷錯誤，導(dǎo)致延誤治療。針對成人髁間嵴骨折，多采用關(guān)節(jié)囊切開固定骨塊或關(guān)節(jié)鏡下鋼絲及縫合線捆扎固定，但由于小兒骨骺發(fā)育特點，采取鋼絲或者螺釘固定的方式必然會對骨骺產(chǎn)生影響，影響患兒的生長發(fā)育。本研究對2012年1月至2016年12月，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下高強線捆扎治療的26例患兒進(jìn)行長期隨訪，對其臨床效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男14例，女12例；年齡5～14歲，平均年齡12.1歲。按照Zaricznyj標(biāo)準(zhǔn)分型，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例。此26例均為運動傷。傷后1～3 d作出診斷，并于診斷后次日進(jìn)行手術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查 26例患兒前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，關(guān)節(jié)活動范圍10～90°。所有患兒均常規(guī)拍攝X線片、CT及MRI，明確骨折分型。因患兒骨骺發(fā)育特點，以軟骨為主要構(gòu)成，X線片及CT上軟骨不顯影，MRI檢查可清晰顯示。

1.3 手術(shù)方法 麻醉生效后，患者取仰臥位，患肢屈曲90°，患肢上止血帶壓力30 kPa，重力關(guān)節(jié)灌洗液懸掛在高于術(shù)膝1.2 m處，將關(guān)節(jié)腔積液抽取后，易于尋找膝眼，常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡及工具。清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，確定骨折的大小及移位程度，并探查有無其他損傷，處理其他相關(guān)損傷仔細(xì)清理骨床及撕脫骨塊。試復(fù)位成功后，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1 cm處做2～3 cm的縱向切口，將前交叉瞄準(zhǔn)器調(diào)至60°角，以定位骨隧道內(nèi)口，位置在撕脫骨塊創(chuàng)面后緣正中，外口定于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1 cm，用2 mm克氏針鉆出骨隧道，拔出克氏針，選用18號腰穿針，沿針管導(dǎo)入可吸收線，作為引導(dǎo)線，從內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡口穿出關(guān)節(jié)，備用。再用腰穿針從前內(nèi)側(cè)入口穿入前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)體部，自針管穿線過ACL體部，將預(yù)留線與此線打結(jié)，形成接力，完成穿線過程，這樣第1根牽引線就成功穿過ACL體部。然后用2把止血鉗分別固定牽引線兩端，備用。同法用ACL脛骨瞄準(zhǔn)器50°在脛骨骨創(chuàng)面前緣正中穿孔，牽引線于關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)切口傳出，同樣用止血鉗固定兩端備用。取1根高強線兩端自身打結(jié)作為閉環(huán)，再將環(huán)拉緊，形成袢狀雙線。將2根牽引線于袢的兩端打結(jié)，牽拉牽引線將高強線形成的袢帶出脛骨骨隧道，形成前后方向的雙線，將骨塊牽拉至骨折創(chuàng)面。同法可以做橫行骨塊牽引線，加強固定骨折塊，加強固定線可穿ACL(或不穿)，固定線的末端經(jīng)籽骨隧道引出。予以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口打入1枚帶墊片空心釘，成30°～45°銳角擰入，螺釘預(yù)留2 mm，拉緊骨塊固定高強線，關(guān)節(jié)鏡探查了解骨塊復(fù)位情況及高強線松緊度，可根據(jù)復(fù)位情況及穩(wěn)定性增加矢狀位或冠狀位上的高強線數(shù)量，使骨折固定更牢靠。骨折解剖復(fù)位后，將線拴于空心釘上，此時將螺釘擰緊，注意螺釘旋緊時會產(chǎn)生很大的拉力，再次拉緊高強線，需注意力度，避免高強線致骨折塊形成粉碎性骨折。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具伸膝位固定，于術(shù)后1 d即可被動活動髕股關(guān)節(jié)，避免髕股關(guān)節(jié)黏連，并行直腿抬高，后伸運動及屈伸踝關(guān)節(jié)鍛煉，避免下肢靜脈血栓及肌肉萎縮。于術(shù)后2周開放卡盤，使膝關(guān)節(jié)活動范圍逐步增加，致四周活動度在0°～90°之間。術(shù)后6周拄雙拐逐漸負(fù)重，解除卡盤屈伸限制。12周完全負(fù)重，去支具。每1個月來院復(fù)查，指導(dǎo)其功能鍛煉，術(shù)后半年取出空心釘。

1.5 術(shù)后檢驗指標(biāo) 術(shù)后采用Lysholm評分、Lachman試驗和膝關(guān)節(jié)活動度對患者術(shù)前及末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。膝關(guān)節(jié)活動度：正常人膝關(guān)節(jié)活動度0°～120°，小于此標(biāo)準(zhǔn)則提示膝關(guān)節(jié)功能不同程度活動障礙。

2 結(jié) 果

26例均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均30.2個月。術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好，均達(dá)到骨性愈合，關(guān)節(jié)屈伸范圍恢復(fù)正常，術(shù)后前抽屜及l(fā)achman試驗陰性，均未見骨骺異常發(fā)育。術(shù)后Lysholm評分為(93.8±3.1)分，與術(shù)前(46.9±2.1)分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一5歲女童，2013年1月滑雪時摔傷，左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，不能伸直及站立，入院時正位X線片未見明顯異常，側(cè)位X線片脛骨髁間嵴隱約可見翹起骨塊，根據(jù)病情給予CT三維重建可見骨塊移位不明顯，且骨塊較小，MRI示骨塊移位明顯，前交叉韌帶松弛，行關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位高強縫合線拴樁固定手術(shù)治療，術(shù)后3個月骨塊基本愈合，前交叉韌帶緊張度良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

3 討 論

新疆由于冬季寒冷，滑雪運動盛行導(dǎo)致脛骨髁間嵴骨折患者較多。脛骨髁間嵴骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)撕脫性骨折，常由于暴力下前交叉韌帶牽拉脛骨附著點導(dǎo)致，不恰當(dāng)?shù)闹委煏?dǎo)致前交叉韌帶止點抬高，韌帶松弛，從而影響關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性，并由于骨折移位畸形愈合及增生導(dǎo)致伸膝功能受限，臨床上稱髁間窩前交叉韌帶撞擊現(xiàn)象，晚期會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的退變加速及膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、股四頭肌萎縮，只能通過前交叉韌帶重建及髁間窩成形、骨塊去除等方法補救。

通過對術(shù)前檢查的收集及統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，相對于X線片及CT而言，MRI能夠更加準(zhǔn)確地反映關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷范圍及已骨化部分骨折的情況，并能反映前交叉韌帶的松緊度及其是否完整，關(guān)節(jié)積液的程度等，更加準(zhǔn)確地判定骨折的分型。故針對兒童運動損傷，高度懷疑髁間嵴骨折時行MRI檢查，能有效避免誤診及漏診的發(fā)生。在臨床工作中我們時常會發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶缺失及膝關(guān)節(jié)髁間嵴前方骨質(zhì)增生患者，但文獻(xiàn)表明先天性前交叉韌帶缺失是由于中胚層發(fā)育異常導(dǎo)致，致病概率為1/3 000 000[4]，并常伴有先天性心臟病等先天疾病。故多數(shù)患者因先天性因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶缺失的可能性不大，考慮既往外傷未行診斷及治療所致。

圖1 膝關(guān)節(jié)正位X線片未見明顯異常 圖2 膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可見脛骨髁間嵴翹起骨塊

圖3 CT三維重建示骨塊移位不明顯，且骨塊較小

圖4 MRI示骨塊移位明顯，前交叉韌帶松弛 圖5 MRI示骨塊較小，但周圍軟骨面廣泛翹起

圖6 術(shù)后2 d正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好 圖7 術(shù)后3個月MRI示前交叉韌帶緊張度良好，骨塊基本愈合

針對脛骨髁間嵴骨折治療原則是復(fù)位滿意，固定牢靠，術(shù)后規(guī)范功能鍛煉，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的良好功能。傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定，關(guān)節(jié)鏡復(fù)位內(nèi)固定。固定方式有縫線、鋼絲、螺釘?shù)确椒?。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的日趨成熟，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位可靠、一期易發(fā)現(xiàn)與處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、避免黏連、早期可鍛煉的優(yōu)點逐漸取代切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。兒童髁間嵴骨折，由于骨骺存在，螺釘固定易損傷骺板影響骨骺發(fā)育，故基本不予以采用。而鋼絲的使用在骨折愈合后要求早期取出，取出時鋼絲易出現(xiàn)切割導(dǎo)致骨折塊碎裂。金屬螺釘及鋼絲均在體內(nèi)無法降解及吸收，植入后易出現(xiàn)排異電解現(xiàn)象及應(yīng)力遮擋，影響骨折愈合，甚至導(dǎo)致不愈合。

本研究采用PDS-Ⅱ0號高強不可吸收縫合線關(guān)節(jié)內(nèi)十字交叉固定撕脫骨塊[5]，并可根據(jù)骨塊情況調(diào)整冠狀位及矢狀位的栓線數(shù)量，固定更為牢靠，且因固定線為高強不可吸收線，表面光滑，柔韌性較好，較易于6個月后取出，避免了膝關(guān)節(jié)鋼絲螺釘取出時對骨骺的再損傷。為避免關(guān)節(jié)外打結(jié)松動及嵌入骨質(zhì)，在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打入1枚與脛骨干成30°～45°角的帶墊片空心釘作為栓樁，將線尾栓于其上[6]。旋緊螺釘及墊片，進(jìn)一步拉緊高強不可吸收線，使骨塊更加牢固。Ⅳ型骨折往往骨塊較碎，需要多做幾組隧道過線才能可靠固定。根據(jù)術(shù)中需要可附加內(nèi)外側(cè)冠狀面的固定線或前后方向矢狀面的固定線來增加固定效果，形成“井”字或“卄”字形來增加接觸面，提高固定效果。栓樁的優(yōu)點是可以防止打結(jié)不緊導(dǎo)致的松動，也可防止因打結(jié)后高強不可吸收線進(jìn)入骨質(zhì)而導(dǎo)致固定松動。其缺點是螺釘預(yù)留過多，擰緊時可能會導(dǎo)致高強不可吸收線斷裂或?qū)е滤好摴钦燮瑪嗔?。本研究采?.0～4.5 mm的半螺紋松質(zhì)骨螺釘加墊片，預(yù)留長度2～3個螺距，擰緊時需用探針感知絲線的松緊度，做到適可而止，以防斷線及骨片斷裂。半螺紋螺釘?shù)膬?yōu)點是不會對高強不可吸收線進(jìn)行切割，骨折愈合后易于取出，方便經(jīng)濟。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后不易黏連等特點，能盡量保全膝關(guān)節(jié)功能，且關(guān)節(jié)鏡具有直觀探查的效果，手術(shù)操作精確；對手術(shù)關(guān)節(jié)干擾少，避免復(fù)合損傷的漏診，對骨折血運破壞小，易于骨折的愈合。本研究所采用的手術(shù)方式對于骨骺的損傷僅限于高強線及引線孔，對于骨骺生長發(fā)育影響最小，且不存在電離反應(yīng)干擾骨折愈合，可作為兒童前交叉韌帶髁間嵴撕裂骨折的常用手術(shù)方法。但此種方法的遠(yuǎn)期效果及對骨骺具體影響還需要長期隨訪及多中心研究進(jìn)一步證實。

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