薛文，管曉鸝，劉林

(1.甘肅省人民醫(yī)院骨2科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二醫(yī)院骨8科，甘肅 蘭州 730030)

近年來，隨著乳腺癌、肺癌、前列腺癌等診治水平的提高，脊柱轉移性腫瘤日趨多發(fā)；轉移病灶對椎體及附件的侵襲、破壞，導致劇烈的胸腰背疼痛，甚至出現(xiàn)脊髓或/神經(jīng)根亞急性或慢性壓迫癥狀，加速患者死亡[1-2]。大宗病例的研究報道，約有40%以上惡性腫瘤發(fā)生脊柱骨的轉移[3]，而發(fā)生于上胸椎(T1～4)的脊柱轉移腫瘤占到15%。上胸椎位于頸椎前凸與胸椎后凸的移行處，前方有胸骨阻擋，深層有血管、神經(jīng)、氣管、食管等妨礙手術顯露，完成椎體切除及重建手術難度大、風險高，一直被視為脊柱外科領域的一大難題。許多醫(yī)生對上胸椎腫瘤手術都采取謹慎的態(tài)度，然而，脊柱其他部位轉移腫瘤手術治療的結果顯示出手術的巨大價值[4]，又促使臨床醫(yī)生不斷去探索和改進手術方案。2014年3月至2016年6月我科對收治的11例上胸椎轉移腫瘤患者，采用一期后路全椎體切除椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥灌注，取得滿意的療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組上胸椎轉移腫瘤11例，男6例，女5例；年齡41～78歲，平均(61.6±18.3)歲。腫瘤部位：T14例，T23例，T33例，T41例，均為轉移性腫瘤。來源于乳腺癌4例，肺癌3例，直腸癌1例，甲狀腺癌1例，食管癌1例，前列腺癌1例。脊髓損傷ASIA分級，C級1例，D級4例，E級6例。疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)3～5分(良)2例，6～8分(可)3例，8～10分(差)6例，平均7.7分，其中良、可占比45.5%。根據(jù)CT或MRI檢查結果進行Tomita脊柱腫瘤外科分期[5]，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。Tomita脊柱轉移腫瘤預后評分[6]，2～3分4例，4～5分2例，6～7分5例。

1.2 手術方法 全部患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，頸椎后路體位，保持頸部輕度后凸；取以病椎為中心后正中切口，長約6～8 cm，顯露病椎頭、尾側各兩個脊椎的棘突、椎板、小關節(jié)突關節(jié)(側塊)；擬定以病椎為中心，頭、尾側各2個椎體節(jié)段的椎弓根或側塊螺釘長節(jié)段固定方案，C6采用側塊螺釘固定技術，C7～T6采用椎弓根螺釘固定技術。為了減小對病椎操作中的遮擋，與病椎相鄰的頭、尾側椎體完成椎弓根或側塊螺釘鉆孔后骨蠟封閉，暫時不植入螺釘，與病椎間隔1個椎體的頭尾側椎體植入螺釘(例如病椎是T2，在C7和T4植入椎弓根螺釘)。為維持病椎切除中脊柱穩(wěn)定、完成跨節(jié)段臨時固定做好準備；磨鉆配合下從與病椎相鄰的頭、尾側椎體開始減壓，向病椎靠攏匯合，切除病椎的椎弓根、橫突；探查并松解病椎上、下神經(jīng)根，選擇一側裝棒完成截骨區(qū)域的臨時固定；采用蛋殼技術進行病椎切除，通過換棒到另一側，兩側的會師切除病椎，脊髓達到360°徹底減壓，但同時保留病椎上、下椎間盤；術野生理鹽水沖洗后，順鉑0.5 mg/mL浸泡2 min。彎棒顯得尤為重要，既要順利裝棒，又要滿足頸胸交界區(qū)的生理弧度，在頸胸固定使用粗細棒時，要掌握好粗細交接點的位置，以避免剪棒后不匹配造成廢棄的尷尬。

完成裝棒的固定后，按1︰1比例配制5～7 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，將骨水泥調(diào)在濕砂期，直接用5 mL注射器抽取骨水泥，開放式灌注填充椎體切除后缺損，重建椎體。控制灌注量，通常單個胸椎5～6 mL，防止骨水泥固化過程中的膨脹，造成對脊髓的熱損傷及壓迫。骨水泥濕砂期灌注，保證了骨水泥的流動性能浸入椎體切除后殘腔以至松質(zhì)骨內(nèi)形成交織嵌頓。在骨水泥重建病椎大致兩側椎弓根位置，將合適長度的椎弓根螺釘插入骨水泥，并完成與棒的連接固定。骨水泥固化塑形后將重建椎體鄰近節(jié)段椎弓根釘，適當抱緊，使骨水泥嵌壓牢固。沖洗，放置負壓引流。

1.3 術中處理 術中應用甲基強的松龍(methylprednisolone，MP)30 mg/kg，15 min滴完，45 min后再給予5.4 mg·kg-1·h-1，以輸液泵控制維持23 h，泵完后即停藥。在MP使用同時靜滴奧美拉唑鈉40 mg，以預防消化道應激性潰瘍的發(fā)生。

1.4 術后處理 常規(guī)術前半小時、術中2 h預防性抗感染治療，靜滴三代頭孢類抗生素各一次。術后24～72 h拔除引流管，鼓勵患者在拔除引流管后帶支具起床活動。伴有神經(jīng)功能受損者術后應用神經(jīng)營養(yǎng)、改善微循環(huán)藥物等治療。術后3周行常規(guī)化療。

2 結 果

本組病例手術時間120～210 min，平均(155±37.2)min；出血量為800～2 000 mL，平均(1 100±324)mL。無血氣胸、硬膜損傷、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥的發(fā)生。術后1例出現(xiàn)與麻醉相關的譫語，1例肺部感染，積極處理后均安全度過圍手術期。所有患者手術切口均一期愈合。未出現(xiàn)任何與內(nèi)固定器械和骨水泥灌注有關的神經(jīng)、血管損傷。

本組11例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～33個月，平均(16.3±13.7)個月。術后3個月VAS評分3～5分(良)9例，6～8分(可)2例，平均4.3分，其中良、可比達100%，疼痛緩解明顯。脊髓損傷ASIA分級，D級3例，E級8例。隨訪期間本組2例肺癌、1例食管癌轉移癌患者，Tomita脊柱轉移瘤預后評分4、6、7分，分別于術后16.2、9.4、11.9個月因全身多處轉移，多個器官功能障礙以致衰竭死亡，其余8例繼續(xù)生存，術后至末次隨訪平均17.7個月，其中6例無病生存。

典型病例為一68歲男性患者，胸背部疼痛半年，加重1個月，直腸癌保肛術后3年，入院診斷：上胸椎轉移瘤，行一期后路T3全椎體切除椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥灌注穩(wěn)定性重建，術后患者恢復良好，手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

脊柱轉移瘤的發(fā)生率遠較原發(fā)性惡性腫瘤高，是脊柱外科治療的重要方面。手術切除仍是脊柱轉移腫瘤公認的治療首選方法，但對于脊柱轉移腫瘤，徹底、完整切除是非常困難的，甚至是不可能的，其手術目的是緩解疼痛，脊髓減壓，保存和恢復神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，提高生存質(zhì)量[7-10]。Tomita脊柱轉移瘤預后評分[6]經(jīng)大量的臨床研究證實對脊柱轉移瘤可有效判斷預后，指導制定治療方案。2～3分的患者預期生存可達2年以上，所以治療的目的是長期控制，全脊柱切除對于這類患者是適當?shù)模?～5分患者追求的是中期生存，因此可能的話，施行病灶內(nèi)切除結合周邊擴大切除或脊柱全切除都是合理的手術方案；6～7分患者預計能存活12個月，減壓結合固定的姑息性手術是首選方案；對于8～10分患者，已沒有手術必要，純支持治療已足夠。本組手術治療隨訪期內(nèi)，Tomita脊柱轉移瘤預后評分4、6、7分的3例患者，分別于術后16.2、9.4、11.9個月死亡，其余8例繼續(xù)生存，術后至末次隨訪平均17.7個月，其中無病生存6例。提示采取更為積極的外科手術對于Tomita評分4～7分者，仍有望取得一定的療效。

圖1 術前頸胸椎正側位X線片示T3椎體破壞

圖2 術前胸椎矢狀位MRI示T3腫塊向后突入椎管內(nèi)，T2W1呈中高信號，T1W1呈低信號

圖3 術前胸椎冠狀位MRI示T3椎體膨脹性腫塊，硬膜外區(qū)受侵，T1W1呈低信號T2W1呈中高信號

圖4 術后6個月X線片示T3椎體內(nèi)灌注骨水泥良好，椎弓根釘在位有效

上胸椎腫瘤由于鄰近解剖結構復雜，暴露困難，手術切除風險高，穩(wěn)定性重建困難。近年來隨著對腫瘤性質(zhì)和局部解剖的認識逐步深入，以及手術重建材料和技術的不斷成熟，手術治療更加積極。Polly等[11]通過大綜文獻回顧分析得出結論，對胸椎轉移腫瘤前路手術劈胸入路、低位頸椎入路、頸前胸骨柄聯(lián)合入路、部分鎖骨切除劈胸入路，并沒有表現(xiàn)出比后路的優(yōu)勢，而對T2～T5節(jié)段后路和后外側入路比較推崇。后路手術相對前路更為術者熟悉、且安全、創(chuàng)傷較小。根據(jù)組織學研究理論：椎體周圍存在的解剖學屏障結構可有效阻止腫瘤的局部擴散，每一個椎體就是一個相對獨立的“間室”。那么，在病變椎體周邊組織的有效保護下，進行病變椎體的分塊切除亦可以達到治療目的。后路通過蛋殼、蠶食技術一期完成上胸椎的全椎體切除，同時也充分體現(xiàn)了脊柱轉移瘤“直接、適用和易于操作”這一手術原則[12]。Timbihurira等[13]報道了采用一期后路椎體切除，環(huán)360°椎體穩(wěn)定重建固定技術，在上胸椎轉移腫瘤取得成功的經(jīng)驗。

我們上胸椎后路全椎體切除，首先將病椎頭、尾側相鄰椎體的椎板擴大切除，以保證減壓的徹底，在頸胸段脊髓向背側漂移中不會形成新的卡壓，同時在操作中分別從頭、尾側正常椎體向病椎靠攏會師，盡可能減少由于病變黏連導致的硬膜破裂，增加手術難度。病椎椎弓根的切除，使上、下兩對神經(jīng)根得到顯露，直視下切除侵及神經(jīng)根管的腫瘤組織，完成神經(jīng)根的充分松解。椎弓根通道雙側會師蛋殼、蠶食技術完成椎體的徹底切除，脊髓達到360°徹底減壓，前路手術是無法完成的。術中保留的病椎部分骨皮質(zhì)、骨膜及上、下椎間盤軟骨終板形成的“間室”，是限制腫瘤局部浸襲的天然屏障。腫瘤切除后局部化療藥創(chuàng)面浸泡，有助于發(fā)揮對腫瘤細胞的直接殺傷作用，預防復發(fā)。

病椎切除后如何進行有效的重建，恢復脊柱穩(wěn)定性，讓患者早期離床活動，接受其它治療。Discha[14]通過凍鮮的人尸體標本建立全椎體切除生物力學模型，結果顯示人工椎體重建結合后路椎弓根長節(jié)段固定具有較高的剛度，是最為穩(wěn)定的重建方式。頸胸段脊柱的后路重建比較特殊，因為頸胸段脊柱是頸、胸椎的移行區(qū)，而頸、胸椎的后結構解剖完全不同。椎體重建我們采用骨水泥灌注，骨水泥固化期之前的任意塑形特點，使手術能通過一期后路的方式進行椎體重建，不需要更多的擴大術野，術中操作簡便，縮短了手術時間，減小了手術創(chuàng)傷，在切除病椎的殘腔內(nèi)灌注入骨水泥，完成人工椎體的重建，有十分滿意的解剖形態(tài)，無死腔，有利于隔絕可能復發(fā)的腫瘤組織，穩(wěn)定性好；我們首創(chuàng)性的在病椎兩側椎弓根位置將合適長度的椎弓根螺釘插入骨水泥，并完成與棒的連接固定，做成“人工椎體”，避免了骨水泥松動后發(fā)生移位，保持脊柱的穩(wěn)定。直視下骨水泥的灌注，操作簡單易行，無骨水泥滲漏相關事件的發(fā)生。同時骨水泥塑形期熱損傷效應可消滅殘存瘤細胞。SUMMIT和Vertex等內(nèi)固定系統(tǒng)具有萬向螺釘?shù)拇旨殫U固定系統(tǒng)，極大的方便了此特殊節(jié)段的后路內(nèi)固定。我們采用椎弓根螺釘長節(jié)段的固定聯(lián)合骨水泥灌注重建切除的椎體，病椎頭尾側各固定兩個椎體，未見有內(nèi)固定失敗的病例發(fā)生。

綜上所述，我們認為上胸椎轉移腫瘤一期經(jīng)后路全椎體切除及椎弓根(側塊)螺釘固定聯(lián)合骨水泥灌注穩(wěn)定性重建，病變切除較為徹底，可使脊髓和神經(jīng)獲得徹底減壓，固定可靠，促進疼痛癥狀的緩解和神經(jīng)功能的恢復，同時出血少，手術時間短，創(chuàng)傷小，不易損傷胸腔內(nèi)重要結構，值得臨床推廣。上胸椎轉移腫瘤治療是一套復雜的系統(tǒng)工程，手術治療外綜合治療也是重要的一環(huán)，應積極輔助治療化療，能夠明顯提高患者的生存率，這需要多學科的共同參與[15-16]。

[1]Choi D，Crockard A，Bunger C，et al.Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery：the consensus statement of the global spine tumour study group[J].Eur Spine J，2010，19(2)：215-222.

[2]Vaillant B，Loghin M.Treatment of spinal cord tumors[J].Curr Treat Options Neurol，2009，11(4)：315-324.

[3]Ahlhelm FJ，F(xiàn)ries P，Nabhan A，et al.Spinal tumors[J].Radiologe，2010，50(2)：165-178.

[4]Biermann JS，Holt GE，Lewis VO，et al.Instr Course Lect.Metastatic bone disease：diagnosis，evaluation，and treatment[J].Instr Course Lect，2010，59(2)：593-606.

[5]Tomita K，Kawahara N，Baba H，et al.Total en bloc spondylectomy.A new surgical technique for primary malignant vertebral tumors[J].Spine，1997，22(2)：324-333.

[6]TomitaK，Kawahara N，Kobayashi T，et al.Surgical strategy for spinalmetastases[J].Spine，2001，26(2)：298-306.

[7]Fehlings MG，David KS，Vialle L，et al.Decision making in the surgical treatment of cervical spine metastases[J].Spine，2009，34(22)：S108-117.

[8]Quraishi NA，Hammett T，Salem KM.I，et al.The postero-lateral approach to the mid-cervical spine for metastatic spinal tumors：technical report[J].Acta Neurochirurgica，2013，155(5)：821-822.

[9]Quraishi NA，Rajagopal TS，Manoharan SR，et al.Effect of timing of surgery on neurological outcome and survival in metastatic spinal cord compression[J].Eur Spine J，2013，22(6)：1383-1388.

[10]Clarke MJ，Vrionis FD.Spinal tumor surgery：management and the avoidance of complications[J].Cancer Control，2014，21(2)：124-132.

[11]Polly DW Jr，Chou D，Sembrano JN，et al.An analysis of decision making and treatment in thoracolumbar metastases[J].Spine，2009，34(22)：118-127.

[12]Zairi F，Arikat A，Allaoui M，et al.Minimally invasive decompression and stabilization for the management of thoracolumbar spine metastasis[J].J Neurosurg Spine，2012，17(1)：19-23.

[13]Timbihurira G，Nakajima H，Kobayashi S，et al.Posterior 360-degree stabilisation of the upper thoracic spine：a technical note[J].J Orthop Surg，2007，15(2)：191-196.

[14]Discha AC，Luzzati A，Melcher I，et al.Three-dimensional stiffness in a thoracolumbar en-bloc spondylectomy model：abiomechanicalin study[J].Clin Biomech，2007，22(9)：957-964.

[15]曾志超.經(jīng)皮椎體后凸成形術治療脊柱轉移瘤的安全性及療效[J].實用骨科雜志，2017，23 (4)：366-368.

[16]馮飛，陳浩，賈璞，等.經(jīng)皮骶骨成形術治療骶骨轉移瘤患者的臨床療效[J].實用骨科雜志，2017，23 (8)：728-732.