呂超，吳小松，葉正云

(湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 荊門(mén) 448000)

1 典型病例

患者，男，54歲，因“左下肢疼痛1個(gè)月”于2016年11月4日入院。體格檢查：腰椎各棘突間及椎旁無(wú)壓痛及放射痛，左側(cè)拇趾背伸肌力4級(jí)，左小腿前外側(cè)、足背感覺(jué)減退，雙膝、踝反射存在。左側(cè)直腿高試驗(yàn)30°(+)，病理征(-)。患者入院后完善腰椎MRI檢查提示L4～5椎間盤(pán)髓核向左后脫出(見(jiàn)圖1)。腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線未提示不穩(wěn)。完善術(shù)前檢查后于2016年11月9日在局麻下行椎間孔鏡(側(cè)路鏡)L4～5髓核摘除術(shù)。術(shù)后患者左下肢疼痛明顯緩解。囑患者術(shù)后臥床3 d后戴腰圍下地活動(dòng)。

術(shù)后第1天夜間22時(shí)左右患者“打噴嚏”后出現(xiàn)左小腿明顯疼痛，給予止痛藥物后緩解。術(shù)后第2下午16時(shí)患者出現(xiàn)左小腿劇烈疼痛，并出現(xiàn)右小腿疼痛，進(jìn)行性逐漸加重。依次給予雙氯芬酸鈉塞肛、曲馬多肌注、哌替啶肌注均無(wú)法緩解疼痛。下午17時(shí)左右查體提示雙側(cè)拇趾背伸及踝關(guān)節(jié)跖屈肌力約4級(jí)，膝關(guān)節(jié)以下感覺(jué)減退，鞍區(qū)感覺(jué)存在，詢(xún)問(wèn)患者后得知患者下午16時(shí)左右自行解出小便。根據(jù)患者癥狀及體征考慮椎間盤(pán)再次脫出可能，因患者劇烈疼痛無(wú)法緩解，無(wú)法配合MRI檢查，于2016年11月11日18時(shí)左右行硬膜外麻醉并保留硬膜外導(dǎo)管，患者疼痛消失。18時(shí)22分患者復(fù)查腰椎MRI提示巨大腰椎間盤(pán)髓核組織脫出，椎管明顯狹窄(見(jiàn)圖2)。

2016年11月12日8時(shí)行L4～5椎板部分切除減壓髓核摘除術(shù)，術(shù)中摘除巨大髓核組織。術(shù)后患者疼痛消失，但出現(xiàn)馬尾綜合征表現(xiàn)：雙側(cè)脛骨前肌肌力約3級(jí)，拇趾背伸及腓腸肌肌力0級(jí)，雙小腿后外側(cè)、雙足、大腿后側(cè)感覺(jué)減退，鞍區(qū)感覺(jué)消失，肛門(mén)外括約肌無(wú)收縮。術(shù)后患者復(fù)查MRI提示椎管內(nèi)髓核已摘除(見(jiàn)圖3)。

2 討 論

椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)術(shù)后復(fù)發(fā)概率為5%～11%[1-5]，由于椎間孔鏡手術(shù)為近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)關(guān)于椎間孔鏡后復(fù)發(fā)概率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)較少[6]，國(guó)外統(tǒng)計(jì)的椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)概率為0～12%[7-9]。一般將腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)定義為，髓核摘除術(shù)后癥狀完全緩解6個(gè)月后再次出現(xiàn)同一間隙同側(cè)或?qū)?cè)腰椎間盤(pán)突出癥，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)[10]。本例中患者再次脫出的時(shí)間遠(yuǎn)小于6個(gè)月，故只能定義為術(shù)后椎間盤(pán)髓核再次脫出，但在發(fā)病機(jī)制及病理表現(xiàn)上兩者并無(wú)區(qū)別。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間盤(pán)復(fù)發(fā)是椎間盤(pán)切除不徹底所致。通過(guò)對(duì)椎間孔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)減壓不徹底或復(fù)發(fā)是影響術(shù)后早期療效的主要因素[11]。術(shù)后加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉及腰圍保護(hù)，避免腰部過(guò)度活動(dòng)是預(yù)防椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的必要措施，本院近期已出現(xiàn)2例椎間孔鏡術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，均為臥床期間咳嗽或噴嚏等增加腹壓動(dòng)作所致，上述動(dòng)作可能瞬間加大腰椎間盤(pán)負(fù)荷[12]，導(dǎo)致椎間盤(pán)從纖維化薄弱處脫出。所以術(shù)后需對(duì)患者進(jìn)行必要的宣教，告知上述動(dòng)作有導(dǎo)致椎間盤(pán)急性脫出的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤(pán)髓核向左后脫出

圖2 術(shù)后第2天MRI示巨大腰椎間盤(pán)髓核組織脫出，椎管明顯狹窄

圖3 第2次手術(shù)后MRI示椎管內(nèi)髓核已摘除

馬尾綜合征是腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約2%[13-14]，椎間盤(pán)突出后多久出現(xiàn)馬尾綜合征無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。但腰椎間盤(pán)突出的程度與馬尾神經(jīng)受壓時(shí)間的長(zhǎng)短是導(dǎo)致馬尾綜合征的主要因素。本例中從患者第1次術(shù)后出現(xiàn)椎間盤(pán)突出癥狀開(kāi)始到發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)馬尾綜合征，時(shí)間不超過(guò)36 h。術(shù)中切除椎板及黃韌帶后即顯露脫出髓核，未對(duì)神經(jīng)及硬膜進(jìn)行較大的侵?jǐn)_，可排除因手術(shù)操作損傷馬尾神經(jīng)的可能。因沒(méi)有預(yù)計(jì)該患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)馬尾損傷而錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)間，患者隨訪至今(2017年6月)，大小便功能仍未恢復(fù)。患者出現(xiàn)馬尾綜合征之前的臨床表現(xiàn)可能提示馬尾嚴(yán)重受壓：患者從單側(cè)下肢癥狀變?yōu)殡p側(cè)下肢癥狀、影像學(xué)檢查提示巨大髓核脫出，椎管明顯占位。其他作者也做過(guò)類(lèi)似的描述[15]。腰椎間盤(pán)突出癥出現(xiàn)上述癥狀提示可能需盡早手術(shù)。對(duì)于疼痛劇烈而需要麻醉來(lái)止痛的腰椎間盤(pán)突出癥患者，建議麻醉后盡早手術(shù)，以免因麻醉狀態(tài)下無(wú)法評(píng)估患者病情，延誤最佳手術(shù)時(shí)間。

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