曹麗華

摘 要：隨著醫(yī)療改革、DRGs付費(fèi)、醫(yī)院評(píng)審等工作的進(jìn)一步深入，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作對(duì)住院病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量提出了越來(lái)越高的要求。按照江蘇省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)政[2018]5號(hào)）》的精神，自5月1日起我院開(kāi)始使用新版病案首頁(yè)，在改版實(shí)施過(guò)程中，為切實(shí)解決病案首頁(yè)填寫(xiě)缺乏精確化、手術(shù)分級(jí)缺乏精細(xì)化、軟件模板缺少精準(zhǔn)化等問(wèn)題，對(duì)涉及病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關(guān)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，來(lái)推動(dòng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：病案首頁(yè)；改版；數(shù)據(jù)質(zhì)量

住院病案首頁(yè)是患者住院信息的高度濃縮[1]，是醫(yī)院質(zhì)量、管理水平體現(xiàn)，是醫(yī)院疾病分類、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的數(shù)據(jù)來(lái)源，是國(guó)家醫(yī)改政策、醫(yī)院績(jī)效考核、評(píng)審等主要依據(jù)。筆者從事病案管理多年，就在住院病案首頁(yè)改版實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題淺談幾點(diǎn)建議。

1 我院的主要做法

為進(jìn)一步提升住院病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量和使用效率，江蘇省衛(wèi)計(jì)委按照《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)控管理工作的函》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)評(píng)價(jià)便函[2017]446號(hào)要求，于今年元月出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)政[2018]5號(hào)）》，對(duì)2012版住院首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)修訂完善。此次修訂保留了前一版相關(guān)內(nèi)容，增加如未知的性別和未說(shuō)明的性別、二孩出生體重、增加了身份證件類型，重癥監(jiān)護(hù)住院時(shí)間等等，內(nèi)容更全、更細(xì)、更實(shí)，充分體現(xiàn)了社會(huì)進(jìn)步、學(xué)術(shù)發(fā)展和時(shí)代特征。

醫(yī)院信息系統(tǒng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，我院自2011年就全面實(shí)施了PACS、LIS、電子病歷系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等，為貫徹落實(shí)文件精神，保證新版住院病案首頁(yè)順利實(shí)施，今年3月22日接到通知后，醫(yī)院迅速成立以醫(yī)教科、病案室、信息科等聯(lián)合工作小組，根據(jù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容制定完整、具體實(shí)施方案，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)病案首頁(yè)改版工作， 于5月1日正式使用新的病案首頁(yè)。

2 存在問(wèn)題

1）軟件模板缺少精準(zhǔn)化。我院信息系統(tǒng)打包給軟件公司開(kāi)發(fā)實(shí)施，在病案首頁(yè)模板開(kāi)發(fā)過(guò)程中，由于軟件公司制作規(guī)范以全國(guó)通用模板為基礎(chǔ)，加上工程師缺乏專業(yè)知識(shí)，理解上存在偏差，系統(tǒng)的功能化設(shè)置不能完全滿足本地區(qū)、本院要求，只能對(duì)部分操作功能微調(diào)，給后續(xù)的工作帶來(lái)諸多不便。

2）規(guī)范執(zhí)行缺乏精細(xì)化。今年1月1日起施行的《江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄（2017版）》是根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)程度來(lái)分級(jí)，相同的手術(shù)操作按不同的診療科目及手術(shù)難易程序可分幾個(gè)級(jí)別，如頭皮縫合術(shù)86.5902，顱外傷清創(chuàng)時(shí)屬二級(jí)手術(shù)，普通外科的頭皮縫合屬一級(jí)手術(shù)，執(zhí)行規(guī)范時(shí)只是將手術(shù)操作編碼按就高原則對(duì)應(yīng)了一個(gè)手術(shù)級(jí)別，更新到信息系統(tǒng)，填報(bào)時(shí)出現(xiàn)普通外科頭皮縫合術(shù)手術(shù)級(jí)別為二級(jí)的錯(cuò)誤。

3）病案填寫(xiě)缺乏精確化。個(gè)別臨床醫(yī)師草率馬虎，缺乏責(zé)任意識(shí)，有培訓(xùn)不參加、有填寫(xiě)要求不看、有問(wèn)題不問(wèn)，錯(cuò)填現(xiàn)象屢禁不斷，五花八門(mén)，如新生兒出生體重?zé)o二孩時(shí)填“0”克，外地患者郵編采用本地郵編，治療轉(zhuǎn)歸“其他”項(xiàng)還包含“自動(dòng)出院”等等。

3 建議

1）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度。利用院部發(fā)文、內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)、病歷書(shū)寫(xiě)管理QQ、微信群將新的住院病案首頁(yè)模板以及修訂說(shuō)明及時(shí)發(fā)布，采取科室組織集體學(xué)習(xí)或自學(xué)等形式，要求涉及人員熟悉填寫(xiě)基本要領(lǐng)，掌握正確填寫(xiě)規(guī)則，做到心中有數(shù)。派病案管理人員參加中國(guó)病案管理委員會(huì)舉辦的國(guó)際疾病分類編碼和手術(shù)分類編碼專業(yè)培訓(xùn)，并取得編碼員資格證，參加省、市醫(yī)協(xié)會(huì)組織的病案管理學(xué)習(xí)班，到上級(jí)醫(yī)院脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)，一系列業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)讓管理人員開(kāi)闊視野，掌握標(biāo)準(zhǔn)，提高病案首頁(yè)填報(bào)內(nèi)涵質(zhì)量。

2）加強(qiáng)信息共享力度。由病案室牽頭組織召開(kāi)工作小組會(huì)議，人員包括臨床醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、軟件工程師、首頁(yè)質(zhì)控員、編碼員，對(duì)首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目逐條梳理，本著規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、方便的原則，充分考慮項(xiàng)目的可獲得性和共享性，明晰定義、界定范圍，補(bǔ)充缺如的關(guān)鍵數(shù)據(jù)[2]，使項(xiàng)目得以順利實(shí)施。對(duì)操作性不強(qiáng)或數(shù)據(jù)質(zhì)量不高保留項(xiàng)目進(jìn)行完善，對(duì)新增項(xiàng)目可從其他系統(tǒng)中采集的數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入病案首頁(yè)，信息共享，如性別、新生兒出生體重等；可自動(dòng)生成的按統(tǒng)計(jì)口徑設(shè)計(jì)相關(guān)計(jì)算公式，如年齡，住院天數(shù)；針對(duì)本地區(qū)就診群體鮮有變化的項(xiàng)目可設(shè)置目認(rèn)值，如國(guó)籍、民族、是否MDT病例等，既減輕填報(bào)人員負(fù)擔(dān)，又提高填報(bào)準(zhǔn)確率。

3）加強(qiáng)邏輯審核力度。新系統(tǒng)剛實(shí)施時(shí)，對(duì)提出的意見(jiàn)或建議經(jīng)過(guò)工作小組的討論，充分論證后給予采納或否決，經(jīng)采納后立即聯(lián)系軟件工程師給予完善。如增加科主任、主治醫(yī)師等項(xiàng)目的記憶功能，取消顱腦損傷昏迷時(shí)間必填限制，出院時(shí)間可修正等。設(shè)置必填項(xiàng)，進(jìn)行非空性邏輯審核，如新生兒出生體重、身份證件類型、手術(shù)類別等，給予臨床醫(yī)師有效提示，對(duì)有空項(xiàng)不予提交成功，減少病案首頁(yè)的缺項(xiàng)或漏填等情況發(fā)生，使內(nèi)容更加完整，大大提高了數(shù)據(jù)完整率。

4）加強(qiáng)質(zhì)控檢查力度。為進(jìn)一步落實(shí)《國(guó)家與省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》的通知精神，扎實(shí)做好病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)工作，建立首頁(yè)三級(jí)質(zhì)控制度，填報(bào)人是一級(jí)質(zhì)控員，填報(bào)完成提交為首次質(zhì)控；病案室對(duì)新提交病歷進(jìn)行二次質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，對(duì)不符合填寫(xiě)要求的打回重填；院病案委員會(huì)每月定時(shí)組織委員會(huì)成員、臨床醫(yī)師對(duì)歸檔病歷首頁(yè)進(jìn)行第三級(jí)質(zhì)控，嚴(yán)格按《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》考核打分，結(jié)果全院通報(bào)，并納入績(jī)效考核范圍，全面提高病案首頁(yè)質(zhì)量管理的精細(xì)化水平。

4 結(jié)語(yǔ)

按照黨中央、國(guó)務(wù)院部署，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范管理，制訂醫(yī)療服務(wù)、數(shù)據(jù)安全、個(gè)人信息保護(hù)、信息共享等基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，全面推進(jìn)病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、疾病分類與代碼、手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)“四統(tǒng)一”[3]，這是一項(xiàng)宏大的系統(tǒng)工程，住院病案首頁(yè)信息質(zhì)量達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化并不能一蹴而就，必須在科學(xué)規(guī)劃下分步驟分階段實(shí)施，可檢驗(yàn)數(shù)據(jù)邏輯性非空性的高質(zhì)量信息系統(tǒng)、長(zhǎng)效的質(zhì)控監(jiān)督機(jī)制、填報(bào)人員責(zé)任意識(shí)缺一不可。

參考文獻(xiàn)

[1]劉愛(ài)民.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊(cè)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：334.

[2]王怡.DRGs形勢(shì)下住院病案首頁(yè)信息面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2015，（11）：831-833.

[3]國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2018]26號(hào).