宗 華， 秦 杰， 李紅春， 朱立元

應用抗結核藥物是頸部淋巴結結核（cervical tuberculous lymphadenopathy， CTL）最基本、最主要的治療方式，絕大部分患者經過正規(guī)抗結核治療都能治愈。但仍有10.1%～31.6%患者病情進展，發(fā)展到膿腫形成階段[1-5]。深圳市第三人民醫(yī)院普外科2012年2月－2014年5月共收治95例CTL伴膿腫形成（CTL with abscess formation，CTLAF）患者，本文回顧該95例患者臨床資料，以初步分析該類患者臨床特點。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 研究對象為2012年2月－2014年

5月我科收治住院的95例CTLAF患者，所有患者皆由術后病理確診為CTL。

1.1.2 診療方案 術前準備包括完善術前常規(guī)檢查，并檢測淋巴細胞（結核）免疫3項分析[結核菌抗原特異性IFN-γElispot檢測，包括：結核蛋白特異性細胞IFN-γ，結核多肽抗原細胞IFN-γ（PB+P8.10），結核多肽抗原細胞IFN-γ（P8.10）]，行胸部CT平掃判斷有無合并肺結核，頸部增強CT或者MR檢查了解頸部淋巴結結核病灶分布情況。所有患者都采用手術為主的外科治療，以及口服抗結核藥物，方案為3HRZE/6HRZ（H，異煙肼0.3 g 1次/d；R，利福平0.45 g，1次/d；Z，吡嗪酰胺0.5 g，2次/d；E，乙胺丁醇0.75 g，1次/d。HRZE治療3個月，序貫HRZ治療6個月）。外科治療策略主要包括：①膿腫切開引流術的傷口換藥處理。對于膿腫處皮膚感染嚴重的患者，因為如果清創(chuàng)后一期縫合傷口，傷口再次感染可能性很大；或對于皮膚出現(xiàn)壞死的，皮膚缺損范圍大，不能行傷口一期縫合，這2種情況采用膿腫切開引流術。術后應用利福平、異煙肼紗條引流換藥，直至傷口愈合。②膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術。對于膿腫局部皮膚無明顯紅腫、發(fā)黑等感染壞死表現(xiàn)，為深部冷膿腫的，因皮膚、皮下組織，甚至頸闊肌等深筋膜結構無明顯感染，可以一期縫合傷口，只要清創(chuàng)徹底，引流通暢，傷口通常都能一期愈合。所以，這種情況采用頸部橫行大切口，清除膿腫和周圍病變淋巴結，留置負壓引流后傷口一期縫合。③潰瘍、竇道清除和病灶清掃術。對于傷口愈合后再次破潰流膿的，因前次手術創(chuàng)面粘連形成，再次手術風險加大，術前需經頸部增強CT或MRI仔細評估（確定病灶范圍，了解病灶與頸部重要血管和神經關系），行頸部潰瘍、竇道切除、病變淋巴結清掃術。皮損范圍較小的一期縫合傷口；皮損范圍較大的，術后經換藥傷口穩(wěn)定后再次清創(chuàng)，行皮瓣轉移術。

1.2 方法

1.2.1 標本送檢項目 所有患者手術后切除組織和病變淋巴結標本送病理檢查；根據(jù)經治醫(yī)師習慣對標本進行PCR結核桿菌DNA定量檢測，結核分枝桿菌培養(yǎng)，以及結核分枝桿菌復合群耐藥基因測定（基因芯片法）。

1.2.2 隨訪 所有患者通過電話隨訪，了解傷口愈合時間，抗結核藥物治療時間。

1.2.3 臨床數(shù)據(jù)記錄 記錄所有95例患者性別、年齡、頸部淋巴結結核病史時間，以及既往是否有手術史，既往抗結核治療情況，是否合并肺結核，頸部病變解剖位置等臨床資料，并記錄標本送檢情況。其中計量資料應用SPSS 19.0軟件分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)表示。

2 結果

95例患者中男39例，占41.1%，女56例，占58.9%。年齡4～55歲，平均（27.8±8.2）歲，主要年齡分布為19～36歲，占所有患者的82.1%；發(fā)病時間（從發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大到形成膿腫而住院的時間）經正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，中位發(fā)病時間為4個月。頸部膿腫在右側頸部47例，占49.5%；左側45例，占47.4%；雙側都有膿腫的有2例，占2.1%；膿腫出現(xiàn)在頸前區(qū)1例，占1.1%。頸部淋巴結病變分布的區(qū)域從Ⅰ區(qū)到Ⅵ區(qū)都有，按區(qū)域統(tǒng)計如表1。由此表可以發(fā)現(xiàn)Ⅳ區(qū)病變最為多發(fā)，其次為Ⅴ區(qū)，接著是Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)，Ⅰ區(qū)和Ⅵ區(qū)較少見。其中病變累及2個區(qū)或以上的患者44例，僅累及1個區(qū)域的患者51例。95例患者中有34例合并肺結核，占比35.8%；36例患者在此次CTL病史之前曾經有過抗結核藥物治療史，占比37.9%；在住院前有51例行正規(guī)抗結核治療， 10例未行正規(guī)治療，34例未治療。69例患者未進行過任何手術治療， 26例曾有手術史，所行手術包括頸部淋巴結活檢術，膿腫切開引流換藥治療等方式，部分病史不詳，患者無法提供具體手術方式，行3次以上手術的有5例患者。

95例患者中65例患者行膿腫切開引流術和傷口換藥，占68.4%；22例行膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術，占23.2%；8例行潰瘍、竇道清除和病灶清掃術，占8.4%。術前抽血化驗行淋巴細胞（結核）免疫3項分析74例患者，結果陽性者有54例，占73.0%。手術后標本全部送病理檢查，結果全部符合結核診斷；其中有85例標本送檢行PCR結核分枝桿菌DNA定量檢測，65例患者檢測結果陽性，占76.5%；送檢行結核分枝桿菌培養(yǎng)84例，其中陽性20例，占23.8%；送檢行結核分枝桿菌復合群耐藥基因測定60例，其中對1種或1種以上抗結核藥物耐藥的共有36例（60.0%），耐多藥的9例（15.0%），鏈霉素耐藥16例，異煙肼耐藥11例，利福平耐藥9例，乙胺丁醇耐藥6例。

表1 頸部結核病灶分布區(qū)域Table 1 Distribution of cervical tuberculous lymphadenitis lesions

本組95例患者通過電話聯(lián)系隨訪，確定傷口愈合時間及抗結核藥物治療時間，其中21例患者失訪。行膿腫切開引流術和傷口換藥處理患者平均傷口愈合時間（2.11±1.76）個月，其中18例患者傷口愈合后又再次破潰形成潰瘍；另兩種外科處理方式中除2例患者術后創(chuàng)面較大，于第1次手術后1個月再次手術行皮瓣轉移后愈合，其余患者傷口術后一期愈合。所有隨訪患者術后抗結核治療時間（9.50±3.80）個月。

3 討論

我國是世界結核病高發(fā)地區(qū)，隨著人口流動性加大，結核病呈現(xiàn)新的流行趨勢[7]。深圳是全國流動人口最多的城市之一，本研究中95例CTL患者除7例為戶籍人口（祖籍非深圳），其余皆為來深圳務工人員，發(fā)病年齡主要分布于19～36歲，可能也與主要為務工人員有關。

本研究中患者從發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大到膿腫形成，發(fā)病時間差別較大，可能與對頸部腫大淋巴結關注程度有關。本研究95例患者中有34例合并肺結核，考慮頸部結核病變?yōu)榉谓Y核繼發(fā)，其余占多數(shù)的患者皆考慮為原發(fā)性CTL。

CTLAF是CTL的難治階段，因為病變中往往包含各種結核病理特點，且部分患者已經經過抗結核治療，說明抗結核藥物治療效果不佳。本研究中就有51例曾行正規(guī)抗結核治療，仍然發(fā)展到膿腫形成階段，說明CTLAF有其特殊的形成原因，值得進一步探討。

本研究95例患者CTL好發(fā)頸部區(qū)域為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，Ⅳ區(qū)最為常見。這與頸部淋巴結分布區(qū)域有關，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)為頸外側淺、深淋巴結群位置，沿頸外靜脈及頸內靜脈、頸總動脈分布，為枕、乳突、耳下淋巴結和乳突、腮腺、頦下、頜下等淋巴結的回流淋巴結；這些頭頸部的淋巴，在頸右側匯入右側靜脈角，在頸左側匯入左側靜脈角[8]，所以頸靜脈角所在的Ⅳ區(qū)是淋巴結結核侵犯最常見的部位。

CTLAF常見的外科治療手段有膿腫抽吸術、膿腫切開引流術、膿腫清除術以及膿腫清除并區(qū)域淋巴結清掃術[9-11]。因為淋巴結結核治療后仍有復發(fā)可能，不少患者可能要經歷多次手術。本研究中有26例患者曾有手術史，5例有3次以上手術史，其中1例患者行5次手術。

臨床實踐中注意到CTLAF也有其特定的發(fā)展過程，通常頸部病變淋巴結融合后壞死，形成深部冷膿瘍，此時皮膚、皮下組織、頸部肌肉等組織未受炎癥波及，無大范圍組織感染壞死表現(xiàn)；隨著病程進展，感染范圍擴大，周圍肌肉、皮下組織，甚至皮膚受炎癥波及出現(xiàn)壞死，直至膿腫破潰形成潰瘍；部分患者多次手術仍有膿腫殘留，或者手術后傷口一直未愈合形成竇道。對于病程的不同階段，應該采取不同的治療策略。本研究中所采用的3種手術方式，基本可以處理所有CTLAF，在不同情況采用不同的手術治療方案：①對于膿腫處皮膚感染嚴重，或皮膚出現(xiàn)壞死的，采用膿腫切開引流術和傷口換藥方案；②對于膿腫局部皮膚無明顯紅腫、發(fā)黑等感染壞死表現(xiàn)，為深部冷膿腫，采用膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術方案；③對于傷口愈合后再次破潰流膿的，經頸部增強CT或MRI評估后，采用潰瘍、竇道清除和病灶清掃術處理方案。本組95例患者按照不同情況采用3種不同的外科治療方案，從74例隨訪到的患者情況可以看出，膿腫切開引流術和傷口換藥處理外科治療時間較長，18例患者傷口痊愈后又再次破潰而復發(fā)。回顧此18例患者臨床資料特點發(fā)現(xiàn)，這些患者多為多間隙膿腫、深部膿腫，同時伴有皮膚感染壞死表現(xiàn)。而膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術和潰瘍、竇道清除和病灶清掃術外科治療周期短，無一例復發(fā)，治療效果較好。所以，對于深部膿腫和多間隙膿腫患者，建議發(fā)現(xiàn)后盡快手術，不要等到膿腫穿透頸部表層組織，早期通過實施膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術，可以縮短治療周期，降低復發(fā)率。

CTL診斷的方法通常有細針穿刺細胞學檢查、手術活檢病理檢查、組織培養(yǎng)結核分枝桿菌檢查，分子檢測，以及結核菌素試驗等手段[12]。本研究中送檢手術病理檢查全部支持結核診斷，所以病理檢查還是診斷該病的最直接方法。淋巴細胞（結核）免疫3項檢查采用我院自主研發(fā)并投入生產的結核菌抗原特異性IFN-γ Elispot試劑，該檢測項目較目前常規(guī)應用的結核菌檢查（包括結核菌培養(yǎng)和結核菌DNA PCR檢測）具有顯著較高的靈敏度，比我國廣泛使用的PPD皮試診斷活動性結核方法，同樣具有明顯優(yōu)勢[13]。本研究采用該法行外周血檢測，陽性率為73.0%，手術標本TBDNA送檢陽性率為76.5%，這2項陽性率較高，所以可作為輔助診斷依據(jù)。標本行結核菌培養(yǎng)檢出率較低，為23.8%，可能與標本獲取部位和組織成分有關；結核分枝桿菌復合群耐藥基因檢測耐藥60例，其中對1種或1種以上抗結核藥物耐藥的36例（60.0%），可能頸部淋巴結結核控制不佳，進而發(fā)展到膿腫形成與結核菌耐藥有關，但本次入組樣本量較少，需進一步行前瞻性隨機對照研究確定。

綜上所述，CTL從單純淋巴結腫大階段到膿腫形成階段，是該病逐漸進展的過程，是什么原因導致即使在正規(guī)抗結核治療的情況下仍有部分患者效果不佳，值得深入探討。手術病理活檢是確診結核最直接依據(jù)，病變組織TB-DNA檢查和抽血化驗淋巴細胞（結核）免疫3項分析也可以作為輔助診斷依據(jù)。CTLAF的好發(fā)部位為頸部淋巴結回流區(qū)域Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，外科醫(yī)師需熟悉該部位解剖，手術時結合影像學資料合理設計手術切口。頸部外科手術是CTLAF的必要治療手段，根據(jù)病情可以采取本文介紹的這3種外科處理方案，暨膿腫切開引流術和傷口換藥處理、膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術和潰瘍、竇道清除和病灶清掃術。

本研究雖然初步分析了CTLAF的臨床特點和外科治療轉歸情況，但仍需進行系統(tǒng)的、前瞻性的臨床研究，為CTLAF提供更有效的治療方法。

[1]WEILER Z， NELLY P， BARUCHIN AM， et al. Diagnosis and treatment of cervical tuberculous lymphadenitis[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2000， 58（5）：477-481.

[2]VAN LOENHOUT-ROOYACKERS JH， LAHEIJ RJ，RICHTER C， et al. Shortening the duration of treatment for cervical tuberculous lymphadenitis[J]. Eur Respir J， 2000， 15（1）：192-195.

[3]SUN W， LIU H， LIANG D. Clinical characteristics and management of primary cervical tuberculous lymphadenitis[J].Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi， 2006， 20（12）：552-553.

[4]迪麗達爾·塔西甫拉提，居來提·吐爾遜，阿地力·莫明. 頜面頸部淋巴結結核435例回顧性分析[J]. 中國美容醫(yī)學雜志，2015，24 （1）：23-26.

[5]楊澄清，戴希勇，李佺，等. 210例頸部淋巴結結核的臨床分析[J]. 中國防癆雜志， 2017 ， 39 （2） ：169-173.

[6]GREGOIRE V， ANG K， BUDACH W， et al. Delineation of the neck node levels for head and neck tumors： a 2013 update.DAHANCA， EORTC， HKNPCSG， NCIC CTG， NCRI，RTOG，TROG consensus guidelines[J]. Radiother Oncol，2014，110（1）： 172-181.

[7]World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report［R］．Geneva： World Health Organization，2016.

[8]（美）詹姆斯. L. 希亞特等著. 頭頸解剖學[M]. 高秀來等翻譯.北京：中信出版社，2004：220-224.

[9]王直，劉錦程，李軍孝，等. 173例頸部淋巴結結核外科治療效果的相關因素分析[J]. 中國防癆雜志，2016，38（7）：559-563.

[10]李忠萬，李勁松，廖修富， 等. 頸部淋巴結核治療的外科術式選擇[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015，29（13）：1190-1193.

[11]CHEUNG WL， SIU KF， NG A. Tuberculous cervical abscess：comparing the results of total excision against simple incision and frainage[J]. Br J Surg， 1988， 75（6）： 563-564.

[12]TACHIBANA T， ORITA Y， FUJISAWA M，et al.Factors that make it difficult to diagnose cervical tuberculous lymphadenitis[J]. J Infect Chemother， 2013. 19（6）： 1015-1020.

[13]陳心春，廖明鳳，朱秀云，等. 結核菌特異性IFN-γ Elispot檢測在活動性結核病和結核感染診斷中的應用[J]. 中國防癆雜志，2010，32（11）：747-751.