張法越 天津市第五中心醫(yī)院健康體檢科 （天津 300450）

內(nèi)容提要： PICC置管術(shù)是惡性腫瘤患者接受化療的重要途徑，其能夠改善患者穿刺效果，有助于患者臨床治療效果提升。但是在長(zhǎng)時(shí)間的PICC置管過(guò)程中，惡性腫瘤接受化療患者，其穿刺部位皮膚會(huì)出現(xiàn)局部損傷情況，不但會(huì)影響患者的臨床治療進(jìn)程，還會(huì)對(duì)患者早期恢復(fù)造成一定的負(fù)面作用。因此，重視PICC置管術(shù)后皮膚損傷預(yù)防及護(hù)理就顯得十分重要了。本文結(jié)合筆者多年從事PICC置管相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，對(duì)惡性腫瘤化療患者PICC置管術(shù)后皮膚損傷的預(yù)防以及護(hù)理進(jìn)展做出如下分析。

PICC置管（經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管）是現(xiàn)階段臨床中應(yīng)用十分頻繁的一種穿刺技術(shù)，惡性腫瘤患者在接受化療的過(guò)程中，通過(guò)應(yīng)用PICC置管術(shù)，能夠大大降低穿刺頻率，減少穿刺損傷，有助于延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，且患者穿刺并發(fā)癥較少，提升了高滲性藥物以及刺激性化療藥物的輸注效率，有助于惡性腫瘤患者化療效果提升。但是在長(zhǎng)期的PICC置管留置過(guò)程中，其穿刺局部皮膚通常會(huì)因?yàn)獒t(yī)用粘膠劑的作用，發(fā)生相關(guān)性皮膚損傷，如常見的接觸性皮炎、皮膚浸潤(rùn)、張力性損傷以及撕裂傷、過(guò)敏性皮炎等，減低導(dǎo)管使用周期，給患者帶來(lái)病痛的同時(shí)，也會(huì)影響患者治療效果。為了進(jìn)一步提升PICC置管應(yīng)用效果，延長(zhǎng)PICC置管使用壽命，做好PICC置管維護(hù)工作，降低患者PICC置管穿刺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量，重視PICC置管術(shù)后局部皮膚損傷預(yù)防工作以及護(hù)理工作的重要性，就顯得十分必要。

1.分析PICC置管術(shù)后皮膚損傷的危險(xiǎn)因素

（一）張力性損傷

張力性損傷是PICC置管術(shù)后常見的皮膚損傷類型，通常是由于不正確的粘貼以及敷貼方式，使得牽拉過(guò)緊，從而造成皮膚損傷，部分患者也會(huì)因?yàn)榉磸?fù)進(jìn)行粘貼，導(dǎo)致粘貼下的皮膚出現(xiàn)張力改變，從而引起患者敷貼部位的皮膚發(fā)生發(fā)紅、皮膚撕脫以及水泡等張力性損傷。

（二）皮膚撕裂傷

皮膚撕裂傷主要是因?yàn)榛颊咴诮邮苷迟N時(shí)，選擇的膠布粘性過(guò)大，或者是在揭除膠布時(shí)手法錯(cuò)誤等，造成出現(xiàn)頻繁更換貼膜、反復(fù)粘貼情況，引起患者敷貼部位皮膚出現(xiàn)刺痛感、紅腫以及破損情況[1]。

（三）皮膚浸潤(rùn)

當(dāng)患者穿刺部位的皮膚在受到消毒液反復(fù)刺激的情況下，就會(huì)發(fā)生皮膚損傷，尤其是在氣溫較高的夏季，患者汗液以及皮膚代謝產(chǎn)物積聚在皮下，使得局部皮膚黏膜屏障功能受損，從而引起患者敷貼部位皮膚出現(xiàn)潮濕、紅腫情況。

（四）過(guò)敏反應(yīng)

通常情況下，過(guò)敏反應(yīng)與患者自身的相關(guān)黏膠過(guò)敏史以及高敏體質(zhì)有關(guān)，同時(shí)當(dāng)患者敷貼部位的局部皮膚在受到透氣性不佳、透氧性不高的貼膜作用下，會(huì)出現(xiàn)滲液、滲血以及汗液等情況，在長(zhǎng)期刺激局部皮膚的時(shí)候，患者皮膚也會(huì)發(fā)生濕疹樣改變。

（五）接觸性皮炎

在長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的過(guò)程中以及導(dǎo)管自身材質(zhì)的作用下，患者自身的防御機(jī)制就會(huì)做出免疫反應(yīng)，從而造成患者發(fā)生局部水腫、皮膚炎癥[2]。另外，在固定肝素帽或者是在連接導(dǎo)管、導(dǎo)管正壓接頭時(shí)，也會(huì)因?yàn)闋坷^(guò)緊的膠布、長(zhǎng)期壓迫等因素，發(fā)生皮膚炎癥，出現(xiàn)皮膚損傷。

2.PICC置管術(shù)后皮膚損傷預(yù)防以及護(hù)理措施

（一）重視PICC置管術(shù)前護(hù)理

在術(shù)前，為進(jìn)一步預(yù)防PICC導(dǎo)管發(fā)生堵塞等情況，術(shù)前確認(rèn)導(dǎo)管通暢就顯得十分必要了。首先在進(jìn)行輸液前，采用10mL生理鹽水，對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管，在確保導(dǎo)管通暢后在進(jìn)行輸液；其次，在輸液完成后，繼續(xù)通過(guò)連續(xù)脈沖的手段，將20mL的生理鹽水注入，并在最后采用5mL肝素鹽水一邊對(duì)注射器活塞進(jìn)行推注，一般進(jìn)行分離；最后，在進(jìn)行封管后，利用酒精棉簽對(duì)肝素帽進(jìn)行清潔。

（二）做好患者敷貼粘貼及揭除管理

惡性腫瘤患者在接受化療時(shí)，會(huì)因?yàn)榧膊〉淖饔茫沟闷淦つw更加脆弱，在進(jìn)行敷貼粘貼后，皮膚與敷貼之間的支撐十分松散，在快速且大角度進(jìn)行移除敷貼的過(guò)程中，就會(huì)造成皮膚層分裂，或者發(fā)生微小血管破裂，從而導(dǎo)致瘀血，引起皮膚損傷。在進(jìn)行PICC置管維護(hù)的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)工作人員需要時(shí)刻遵循“黏貼敷貼時(shí)因采用無(wú)重力自然垂放”的基本原則，從膠布中央出發(fā)，逐步往兩邊進(jìn)行膠布抹壓，保障皮膚張貼與敷貼膠布之間無(wú)張力，也可以增加皮膚與敷貼之間的接觸面積，從而改善皮膚張力問題，減小皮膚損傷。同時(shí)在揭除敷貼時(shí)，醫(yī)護(hù)工作人員可以采用108°角以及0°角，順著患者毛發(fā)生長(zhǎng)的方向進(jìn)行敷貼揭除，減低對(duì)皮膚造成的物理性傷害，另外醫(yī)護(hù)工作人員可以通過(guò)貼膜反折的方式，從穿刺點(diǎn)去除敷貼，并同時(shí)給予局部按揉，減輕患者的揭除敷貼疼痛感，在有必要的情況下，醫(yī)護(hù)工作人員也可以通過(guò)棉簽，蘸取少許生理鹽水進(jìn)行輔助揭除[3]。

（三）固定管理

在進(jìn)行肝素帽固定時(shí)，或者是進(jìn)行導(dǎo)管連接正壓接頭時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以選擇高舉平臺(tái)法進(jìn)行固定，用膠布對(duì)接頭進(jìn)行一周固定，然后將兩端的膠布貼敷于患者的皮膚上，或者是選擇蝶形膠布交叉固定方法，減少患者皮膚與膠布的接觸面積，用以減低患者皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員還可以在肝素帽以及接頭下方墊入紗布襯墊，從而緩解肝素帽以及接頭對(duì)患者局部皮膚帶來(lái)的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，降低患者出現(xiàn)皮膚局部炎癥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（四）敷料選擇管理

在選擇敷料時(shí)候，應(yīng)當(dāng)選擇具有透氣不透水以及粘貼牢固等優(yōu)勢(shì)的敷料，通常情況下，選擇3M透明敷料。但是在長(zhǎng)期應(yīng)用3M透明敷料的過(guò)程中，逐漸發(fā)現(xiàn)其透氣性并不佳，在粘貼后，會(huì)有濕熱堆積在患者的皮膚表面，給患者皮膚帶來(lái)刺激的同時(shí)，也會(huì)增加患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而康惠爾水膠體敷料以及IV3000透明敷料相比較3M敷料，其更具有透氣性優(yōu)勢(shì)，患者應(yīng)用后其通透性更高，在長(zhǎng)時(shí)間的高溫作用下，水蒸氣能夠有效穿透薄膜，且該敷料不透細(xì)菌，有著防水、防細(xì)菌的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)該類型敷料屬于一種低致敏性粘合劑，一些高敏患者也可以使用，能夠降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（五）消毒管理

合理有效的消毒，也能夠降低患者在PICC置管術(shù)后皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際進(jìn)行消毒的過(guò)程中，除了要按照靜脈治療技術(shù)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定外，還需要采用2%葡萄糖酸氯已定對(duì)其進(jìn)行消毒[5]。該消毒方案具有高效、快干以及省時(shí)等臨床優(yōu)勢(shì)，患者皮膚消毒更加溫和，且抑菌殘留活性作用更加持久，能夠降低對(duì)患者皮膚表面造成的消毒劑浸漬損傷[6]。另外針對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者，醫(yī)護(hù)人員可以采用禁含酒精成分或酒精的消毒劑，用碘伏及生理鹽水消毒[7]。

（六）藥膏管理

當(dāng)惡性腫瘤接受化療治療的患者，其實(shí)施PICC置管術(shù)后發(fā)生皮膚損傷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以針對(duì)局部皮膚發(fā)生水泡以及紅腫等濕疹樣改變的患者，采用慶大霉素治療以及地塞米松聯(lián)合糠酸莫米松治療，能夠有效改善患者皮膚癥狀，有助于患者皮膚損傷康復(fù)[8]。激素類藥物能夠通過(guò)抗菌素殺菌作用、抗過(guò)敏作用以及抗炎作用，對(duì)患者穿刺部位的局部皮膚起到顯著的增強(qiáng)抑菌功效、止癢功效以及抗感染功效作用[9]。另外，西瓜霜噴霧也能夠?qū)Τ霈F(xiàn)皮膚損傷的患者起到顯著的治療作用，將西瓜霜噴霧噴涂在患者局部皮膚損傷部位，可以對(duì)患者實(shí)現(xiàn)消炎止癢、抗菌以及抗過(guò)敏的效果，加之西瓜霜噴霧有著清涼的功效，在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，還能夠提升患者的舒適感，適合長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的惡性腫瘤化療患者[10]。

3.結(jié)語(yǔ)

總而言之，在惡性腫瘤患者接受化療治療，實(shí)施PICC置管術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)重視患者PICC置管術(shù)后皮膚損傷預(yù)防的重要性，優(yōu)化粘貼揭除敷貼方式，減少因張力過(guò)大造成的皮膚損傷情況，同時(shí)選擇更加合理、透氣性高的敷料，降低患者過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且重視消毒管理以及藥膏管理，進(jìn)一步改善患者皮膚損傷發(fā)生情況，提升患者治療效果，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，幫助患者改善預(yù)后。