葛 琳

（上海師范大學，上海 200030）

一、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

從社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求來看，受健康狀況的影響，我國老年人總體需求較大。據(jù)全國老齡辦報道，截止到2017年底，我國60歲及以上老年人口有2.41億人，占總?cè)丝诘?7.3%，并且根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國失能半失能老年人口超過4000萬，占老年人口的18.3%。老年人對自身的健康保健愈加關(guān)注，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，多數(shù)老年人有生活護理、醫(yī)療服務(wù)和心理疏導(dǎo)的需求。

從社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給來看，我國總體供給水平較低且地區(qū)差異明顯?？傮w而言，目前社區(qū)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，而中心內(nèi)缺乏針對老年人的服務(wù)，照料床位也一直處于匱乏狀態(tài)。從地區(qū)差異來看，城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)供給要好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城市中東部沿海發(fā)達城市要好于中西部地區(qū)。

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的問題

（一）保險制度銜接

現(xiàn)有的保險制度難以與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相銜接。由于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)處于起步階段，與服務(wù)相匹配的保險制度尚未健全，試點地區(qū)往往將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的費用納入醫(yī)療保險當中，而這又導(dǎo)致了“套?！憋L險的存在。也有部分城市如青島、上海、蘇州等試點建立長期護理保險制度，其保險籌資主要從基本醫(yī)療保險中扣取，個人和政府籌資的占少數(shù)，雖然在制度上有進步，但總體籌資額度不高。

（二）服務(wù)專業(yè)與細化

現(xiàn)有服務(wù)雖然已經(jīng)進行整合，但缺乏服務(wù)的專業(yè)性與細化，專業(yè)人員的配備也是一大問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)由于其整合了醫(yī)療和養(yǎng)老兩大領(lǐng)域的服務(wù)，因此服務(wù)的內(nèi)容也更加復(fù)雜，不僅需要醫(yī)療服務(wù)人員、養(yǎng)老照料人員，還需要康復(fù)護理、心理咨詢等專業(yè)人員，而目前社區(qū)內(nèi)服務(wù)人員大多缺乏專業(yè)性，難以提供較為專業(yè)的護理、照料服務(wù)。另外，由于不同年齡和健康階段的老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求不同，而社區(qū)受專業(yè)人員與基礎(chǔ)設(shè)施的限制，所能提供的服務(wù)內(nèi)容比較單一，因此服務(wù)內(nèi)容的細化亟待完善。

（三）管理責任

從行政管理的分工來看，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的管理主體主要涉及民政部、人社部和衛(wèi)健委等，部門之間分工合作尚未達成一致，存在“多龍治水”的問題。如養(yǎng)老機構(gòu)隸屬于民政部門，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的報銷事項隸屬于人社部，醫(yī)療機構(gòu)隸屬于衛(wèi)健委，老年人從疾病治療到康復(fù)護理再到生活照料的流程就需要多個部門銜接到位。在基層社區(qū)的實踐中，受部門之間職責推諉、利益糾紛的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和養(yǎng)老服務(wù)中心往往存在信息傳達不暢、管理缺位、重復(fù)管理等問題。

（四）層級間互聯(lián)

老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，不單單局限于社區(qū)居家的環(huán)境中，還應(yīng)當與更高級別的醫(yī)院互聯(lián)，保障老年人分級診療的便利性。從實踐來看，由于缺乏患者信任，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量很低，多數(shù)老年人患小病也要到大醫(yī)院治療。另外，受基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和專業(yè)人員限制，老年人從基層醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診容易，從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進行康復(fù)護理則比較困難，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的床位供不應(yīng)求，專業(yè)護理人員配備不到位。

三、整合照料理念與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

（一）整合照料理念的發(fā)展

“整合照料（Integrated Care）”的理念最初應(yīng)用于慢性病患者的治療。這一理念不僅僅包括提供照護服務(wù)的主體之間的整合，還包括醫(yī)療、康復(fù)、護理等服務(wù)的整合。為了獲得更好的臨床效果和病人的滿意度，需要將醫(yī)療服務(wù)與社會福利有機整合。這種整體服務(wù)的理念，需要國家對整個照料系統(tǒng)進行調(diào)整，尋求各個照護層級之間的聯(lián)合。截至2016年，“整合照料”理念已被多個國家的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域所應(yīng)用，雖然尚未達成一致的界定，但多數(shù)國家將之概括為在疾病治療和健康護理內(nèi)部之間整合，將資金籌集、行政管理、服務(wù)傳遞、臨床治療進行整合。

受老齡化的影響，“整合照料”理念逐漸應(yīng)用于養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，讓更多的主體參與到老年人照料服務(wù)的供給當中，我國當下“碎片化”的養(yǎng)老服務(wù)供給狀態(tài)非常適合這一理念。同時，整合照料作為與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高度相關(guān)的概念，不僅可以保障照顧服務(wù)的專業(yè)性和服務(wù)的質(zhì)量，在保持照料的無縫隙性和連續(xù)性方面也有所創(chuàng)新。

（二）整合照料理念下對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的建議

基于對整合照料理念的梳理，我們可以將之應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之中。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開展主要是從制度建設(shè)和服務(wù)供給兩個方向進行的。因此，可以將整合照料理念嵌入其中，從縱橫兩個角度在這兩者之中進行整合。

1.制度建設(shè)

從制度建方向來看。制度建設(shè)的縱向發(fā)展為政策完善，只有政策的不斷健全，才能讓具體實踐有效地落實。制度建設(shè)的橫向發(fā)展為機制整合，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的籌資機制、管理機制等進行整合，避免資金的短缺和“多龍治水”問題的發(fā)生。

具體而言，從縱向上推行政策，不斷完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)制度。政府需要發(fā)揮其主導(dǎo)作用，推行相關(guān)政策，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展提供政策支持。更多政策的推行是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的前提條件。另外，建立健全長期護理保險制度，落實長期護理保險制度，能夠有效分擔醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支出風險，緩解服務(wù)的資金問題，讓老年人能夠以低廉的價格享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

從橫向上，整合籌資和管理機制。在籌資機制中，除了現(xiàn)有的從醫(yī)療保險中劃撥的資金，還可以將工作單位、政府以及個人的力量納入其中，擴寬籌資渠道，緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資金問題。在管理機制方面，明確民政部、衛(wèi)健委、人社部等相關(guān)部門的管理職責，確保管理主體之間的平等地位，可以在部門之間抽調(diào)人員建立協(xié)調(diào)規(guī)劃部門，避免職能的重疊或疏漏。

2.服務(wù)供給

從服務(wù)供給方向來看，服務(wù)供給的縱向發(fā)展為層級互聯(lián)，基層社區(qū)要與上級機構(gòu)互聯(lián)互通，實現(xiàn)老年人不同層級的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)供給。橫向發(fā)展為服務(wù)整合，社區(qū)要將醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容進行整合、細化，充實服務(wù)的專業(yè)人員和完善基礎(chǔ)設(shè)施。

具體而言，從縱向上，促進層級之間互聯(lián)與互通。這就需要將基層社區(qū)的服務(wù)機構(gòu)與各級醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)相聯(lián)合。在醫(yī)療健康方面，有條件的地區(qū)可以采取家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約制度，保障老年人在生病時便利地進行雙向轉(zhuǎn)診，同時充足配備基層社區(qū)的全科醫(yī)生和床位。在養(yǎng)老機構(gòu)的聯(lián)合方面，社區(qū)為老服務(wù)中心可以滿足有“在地養(yǎng)老”需求的老人，而如果老人有機構(gòu)養(yǎng)老的需求或者家庭成員不便照料老人時，亦可以將老人轉(zhuǎn)送至與社區(qū)對口銜接的養(yǎng)老機構(gòu)，保障老人即使在機構(gòu)養(yǎng)老也有熟悉的社會關(guān)系。

從橫向上，整合與細化服務(wù)，培養(yǎng)專業(yè)服務(wù)人員。社區(qū)服務(wù)機構(gòu)可以結(jié)合自身供給能力，列出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在養(yǎng)、護、醫(yī)等方面的服務(wù)項目，制作服務(wù)清單，讓社區(qū)老年人更為清晰地了解社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容。而政府部門也應(yīng)制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)服務(wù)的清單，為基層社區(qū)服務(wù)的提供劃定底線。同時，服務(wù)的整合與細化需要專業(yè)人員的落實。因此在專業(yè)人員方面，應(yīng)當對現(xiàn)有的服務(wù)人員進行專業(yè)性培訓(xùn)，對缺乏專業(yè)服務(wù)人員的服務(wù)領(lǐng)域進行人才培養(yǎng)，提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員的薪資待遇。