吳 莎 于小娜 王秋玉

1.山東省濰坊市中醫(yī)院(261042)；2.山東省諸城市人民醫(yī)院

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。CSP發(fā)生率近年呈逐漸上升趨勢，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為1:1800～2216[2]。關(guān)于瘢痕妊娠的分型，一直沿用的是2000年Vial教授提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，將CSP分為外生型和內(nèi)生型[3]。本科以MRI測量瘢痕部位肌層厚度3mm作為分界，治療CSP采取了不同的手術(shù)方案。2016年8月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會計(jì)劃生育學(xué)組對CSP的分型標(biāo)準(zhǔn)做出了新的界定，將Vial提出的內(nèi)生型進(jìn)一步劃分為Ⅰ型、Ⅱ型。這兩種分型以瘢痕部位子宮肌層的厚度作為分界，Ⅰ型(>3mm)、Ⅱ型(≤3mm)，Ⅲ型即外生型，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度≤3mm。本文對新的分型方法病例進(jìn)行療效總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2013年1月-2016年6月收治的48例CSP患者臨床資料?；颊吣挲g(30.5±3.9)歲(28～42歲)，停經(jīng)時(shí)間(48.6±12.4)d(42～81d)；28例(58.3%)有陰道少量流血史；剖宮產(chǎn)史1次46例(95.8%)，2次2例(4.2%)。1例外院誤診為宮內(nèi)妊娠行藥物流產(chǎn)術(shù)，持續(xù)流血12d，超聲提示子宮下段前壁混合回聲6.0cm×4.6cm×3.2cm，內(nèi)見豐富血流，HGB 64g/L。47例超聲提示CSP，25例見心管搏動(dòng)。48例CSP患者中Ⅰ型30例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。為了清晰地顯示瘢痕部位子宮肌層的厚度以及妊娠囊與瘢痕的關(guān)系，增加分型的準(zhǔn)確性，所有患者術(shù)前均做盆腔磁共振成像(MRI)；術(shù)前β-hCG 1050～128 658U/L，中位數(shù)13 580U/L。根據(jù)分型和是否有再生育要求選擇不同的手術(shù)方法。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)充分的陰式手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，靜脈復(fù)合麻醉后，超聲監(jiān)護(hù)下逐號擴(kuò)宮并負(fù)壓吸宮，著重吸引子宮前壁下段，術(shù)中注意預(yù)防子宮穿孔，注意是否有出血、檢查絨毛，注意適時(shí)應(yīng)用縮宮素。

1.2.2陰式手術(shù)取膀胱截石位，全身麻醉，留置Foley尿管，為減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，膀胱宮頸間隙內(nèi)注入1:1200副腎素生理鹽水100ml，切開宮頸前唇陰道黏膜，鈍性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，打開膀胱腹膜反折，進(jìn)入腹腔。充分暴露剖宮產(chǎn)瘢痕部位，通?？梢娕虺鲎纤{(lán)色包塊。先負(fù)壓吸宮，然后切開瘢痕。切除瘢痕組織，仔細(xì)檢查瘢痕周圍，避免妊娠組織殘留，修剪瘢痕直至正常肌層。以強(qiáng)生W9361縫線確切間斷縫合子宮肌層，連續(xù)縫合漿肌層。將膀胱反折腹膜縫合固定于子宮切口上緣，最后連續(xù)縫合陰道壁，術(shù)畢陰道前穹隆紗布壓迫24h，減少術(shù)后出血。

1.2.3腹腔鏡手術(shù)全身麻醉后，充氣，置鏡，暴露子宮前壁下段，一般可見膨出紫藍(lán)色包塊，打開后腹膜，識別輸尿管，查找并結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，子宮前壁下段注射垂體后葉素(0.9%NS 20ml+垂體后葉素6U)，打開膀胱反折腹膜，腹腔鏡監(jiān)護(hù)下經(jīng)宮頸負(fù)壓吸宮，置杯狀舉宮器舉宮，以超聲刀打開子宮前壁下段瘢痕部位肌層，切除并修剪瘢痕組織，直至正常肌層，0號可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層，縫合腹膜。

2 結(jié)果

超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)共24例，均為無再生育要求的CSPⅠ型患者，有23例順利完成，無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后復(fù)查彩超無殘留；1例在清宮過程中出血，立即以宮頸鉗鉗夾宮頸，轉(zhuǎn)行陰式手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血共約300ml。陰式手術(shù)20例中，有再生育要求的CSPⅠ型6例、Ⅱ型12例、Ⅲ型2例，手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血30～100ml，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月隨訪超聲檢查，瘢痕部位子宮肌層厚度5.2～7.0mm，均愈合良好，局部無積血腔；其中6例經(jīng)間期出血癥狀改善；2例妊娠36周剖宮產(chǎn)分娩。腹腔鏡手術(shù)4例，均為CSPⅢ型患者，術(shù)前MRI提示包塊直徑均6+cm，3例手術(shù)順利完成，術(shù)中出血50～100ml；1例因膀胱與宮頸粘連致密，間隙分離困難，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置Foley尿管2周。

3 討論

隨著CSP發(fā)病率的升高，以及不恰當(dāng)?shù)闹委熕鶐淼膰?yán)重后果，CSP的治療越來越受到大家重視。2016年8月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)組對瘢痕妊娠的診治提出了中國專家共識[1]，提出了較為合理的分型標(biāo)準(zhǔn)，對于各種治療方案的適應(yīng)癥做了闡述。CSP術(shù)前分型對于手術(shù)方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義。目前CSP的確診主要依靠B超，MRI 較B超對CSP的分型準(zhǔn)確率更高，對治療方法能提供更加可靠的依據(jù)[4]。

文獻(xiàn)報(bào)道，對內(nèi)生型CSP直接行清宮術(shù)治療效果好[5]，本資料顯示，對無再生育要求的CSPⅠ型患者，在充分術(shù)前準(zhǔn)備下實(shí)施超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，24例中有23例手術(shù)成功。

2009年，謝洪哲[7]提出，血β-hCG水平高、妊娠時(shí)間<3個(gè)月、妊娠包塊≤6 cm，特別是有生育要求的患者，首選經(jīng)陰道妊娠囊切除加子宮修補(bǔ)術(shù)。本資料通過術(shù)前MRI評估，CSPⅠ型6例、Ⅱ型12例、Ⅲ型2例實(shí)施陰式手術(shù)，經(jīng)陰道切除妊娠組織，同時(shí)修補(bǔ)瘢痕，手術(shù)全部成功(20/20)，取得了理想的手術(shù)效果。Li[8]總結(jié)49例病例，認(rèn)為經(jīng)陰道切除CSP病灶，修補(bǔ)瘢痕，具有更微創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。陰式手術(shù)應(yīng)用于CSP的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢：①切除妊娠病灶，并修補(bǔ)手術(shù)瘢痕，一舉兩得。子宮下段的加固與重建，降低了CSP復(fù)發(fā)及瘢痕再愈合缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于有生育要求者。本研究中20例術(shù)后3個(gè)月B超測量瘢痕部位肌層厚度5.2～7.0mm，取得了預(yù)期效果。②瘢痕妊娠大多位置較低，陰式手術(shù)入徑距離最近，比開腹及腹腔鏡手術(shù)視野暴露更佳，利于術(shù)中止血。③陰式手術(shù)利用天然腔道作為手術(shù)入徑，更加微創(chuàng)美觀，且費(fèi)用相對低廉，術(shù)后隨訪簡單，易于被患者接受。然而，陰式手術(shù)有其適應(yīng)證，2014年，張煥曉等[9]報(bào)道已成功完成手術(shù)40余例，提出對孕周<10周，妊娠包塊直徑<6cm的CSP患者實(shí)施陰式手術(shù)，具有較高的安全性和有效性，術(shù)前血β-hCG水平高不是手術(shù)禁忌。本資料中術(shù)前血β-hCG最高達(dá)128 658U/L，手術(shù)順利，術(shù)中出血50ml。通過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們認(rèn)為陰式手術(shù)的另一適應(yīng)證是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮與前腹壁沒有致密粘連。少數(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)造成宮體被懸吊、粘連于前腹壁，婦科檢查宮頸難以暴露，受陰式手術(shù)空間及視野所限，建議選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)更安全。

對于妊娠病灶直徑>6cm的CSP患者的治療，陰式手術(shù)存在暴露困難、出血量多的潛在風(fēng)險(xiǎn)[8]，腹腔鏡手術(shù)是更理想的選擇。本資料中4例CSPⅢ型患者妊娠包塊直徑較大，向膀胱及腹腔方向生長，腹腔鏡手術(shù)有更充分的手術(shù)視野，其中3例手術(shù)成功。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)治療CSP，療效確切，安全有效，在治療CSP的同時(shí)實(shí)現(xiàn)對子宮解剖學(xué)的恢復(fù)與重建[9-10]。

綜上所述，CSP手術(shù)方式的選擇需結(jié)合患者是否有再生育要求、CSP的準(zhǔn)確分型以及術(shù)者的擅長綜合考慮。選擇合理的手術(shù)方式治療CSP，術(shù)前的評估尤為重要。MRI可以有助于CSP分型的準(zhǔn)確性。在追求手術(shù)治療的微創(chuàng)性與有效性的同時(shí)，仍要把安全放在首位，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和開腹手術(shù)仍然是處理CSP大出血等急癥情況的保障。尚需總結(jié)更多的病例，嚴(yán)密隨訪各種CSP術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸，以期提供更加規(guī)范、合理的治療。