李 玉，陳蜜柔，鄒麗華

（中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

超聲支氣管鏡在臨床呼吸系統(tǒng)疾病檢查及治療中有著不可替代的的作用。徑向超聲支氣管鏡是將一種微型的導(dǎo)管式超聲探頭借助于支氣管鏡的操作管道插入支氣管內(nèi)，協(xié)助定位、定性肺外周病灶的檢查手段。通常支氣管鏡檢查采用利多卡因霧化吸入或者局部表面噴灑麻醉的方法來(lái)減少氣管鏡操作時(shí)對(duì)呼吸道的刺激，從而緩解患者在檢查過(guò)程中出現(xiàn)的劇烈咳嗽癥狀，但是大部分患者仍會(huì)在進(jìn)鏡檢查過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳、屏氣、氣管痙攣以及喉嚨疼痛等不適癥狀。當(dāng)徑向超聲探查肺外周病灶時(shí)，患者癥狀尤為顯著，容易導(dǎo)致檢查無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行，甚至拒絕檢查。無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查是在常規(guī)利多卡因氣道表面麻醉后，麻醉醫(yī)生在檢查前給予丙泊酚、羥考酮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，在保留患者自主呼吸基礎(chǔ)上，使患者處于淺睡眠的狀態(tài)[1]。從而使患者提高氣管鏡檢查及治療的依從性和舒適性。本院內(nèi)鏡中心將氣管鏡下常規(guī)利多卡因表面麻醉加丙泊酚聯(lián)合羥考酮靜脈麻醉用于無(wú)痛超聲支氣管鏡中的檢查，現(xiàn)將護(hù)理工作匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年8月本院已明確診斷的實(shí)施無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查的患者80例作為研究對(duì)象。其中，男36例，女14例，年齡18～78歲，平均年齡（52.98±16．31歲）。其中有肺炎23例、肺癌15例、肺膿腫3例、肺結(jié)核3例、肺真菌感染2例、肺轉(zhuǎn)移癌2例、矽肺2例。

1.2 麻醉及檢查方法

檢查患者術(shù)前均需禁食6 h，禁飲4 h。進(jìn)入檢查室后平躺，常規(guī)給予2%利多卡因100 mg分次滴入鼻腔，給予10 g：0.2 g利多卡因膠漿（內(nèi)含利多卡因0.2 g）5 mL，倒入喉部含3 min囑患者吞咽。檢查前麻醉醫(yī)生將羥考酮按照0.07～0.08 mg/kg緩慢靜注，檢查前，再使用1.5～2.0 mg/kg的丙泊酚全憑靜脈麻醉，待患者睫毛反射消失后，開(kāi)始操作。術(shù)中分別在聲門(mén)、會(huì)厭、主支氣管、左右主支氣管檢查前噴灑2%利多卡因10 mg，等待10 s后繼續(xù)進(jìn)行支氣管操作。后續(xù)檢查中患者如果出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)時(shí)候，護(hù)士立即托舉患者頸部給予保護(hù)及開(kāi)放氣道同時(shí)與利多卡因100 mg氣道內(nèi)噴灑。若仍有嗆咳反應(yīng)，有麻醉醫(yī)生追加丙泊酚為初始量的20%～30%。利多卡因因總量控制在400 mg以?xún)?nèi)，保證順利完成檢查，如在檢查過(guò)程中出現(xiàn)氧飽和下降，立即停止操作，抬舉下頜，保持呼吸道通暢，若出現(xiàn)心跳＜50次/min，給予阿托品0.5 mg靜脈推注。

1.3 檢查方法

患者在全憑麻醉后由主治醫(yī)生進(jìn)行超聲氣管鏡下的檢查，徹底清理呼吸道分泌物后，根據(jù)病情需要采取相關(guān)的檢查方法或治療手段，留取標(biāo)本，完成超聲氣管鏡檢查或治療。

1.4 結(jié)果

以利多卡因?yàn)榛A(chǔ)聯(lián)合丙泊酚及羥考酮的麻醉方法，術(shù)中觀(guān)察患者嗆咳次數(shù)極少，血壓穩(wěn)定，生命體征均在操作范圍，在檢查結(jié)束前10 min停止所有藥物使用，檢查結(jié)束后，平均患者10～20 min可完全舒醒，舒醒后除主訴比較困之外，無(wú)其他不適主訴，均表示對(duì)檢查過(guò)程中未感不適。繼續(xù)在留觀(guān)室觀(guān)察20 min，送回病房。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估病情

患者到候診室，護(hù)士先詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史、病情、既往史、特殊用藥及特別詢(xún)問(wèn)是否用過(guò)麻醉藥物，查看患者各類(lèi)檢驗(yàn)指標(biāo)，準(zhǔn)備完善CT報(bào)告、病例等，簽好相關(guān)知情同意書(shū)。有特殊病情、用藥、過(guò)敏史術(shù)前告知麻醉醫(yī)生及操作醫(yī)生。

2.1.2 心理護(hù)理

由于患者對(duì)支氣管檢查的不了解產(chǎn)生莫名的恐懼，護(hù)士需告知患者放松心情，讓患者了解全程檢查的舒適性、藥物安全性及可能會(huì)產(chǎn)生的不良反應(yīng)，使除患者消除緊張情緒，避免出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)。麻醉開(kāi)始前由麻醉醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病情及再次核對(duì)身份。經(jīng)過(guò)心理指導(dǎo)的患者術(shù)后，能較好的配合檢查及完全適應(yīng)麻醉蘇醒后的感覺(jué)。

2.1.3 用物準(zhǔn)備

巡回護(hù)士在操作臺(tái)上準(zhǔn)備2%利多卡因400 mg，氯化鈉注射液250 mL，阿托品0.5 mg，并準(zhǔn)備好急救藥物、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管套管、麻醉機(jī)及操作時(shí)需要的配件。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位及麻醉配合

護(hù)士協(xié)作患者擺好體位，平躺，抬高下顎，為了避免在操作中有藥物滴入患者眼睛，為患者戴上眼罩。給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣3 L/min鼻導(dǎo)管吸入。給予利多表麻后，麻醉師用藥。開(kāi)始檢查時(shí)，觀(guān)察患者檢查部位及時(shí)追加表麻，避免患者劇烈嗆咳，減少靜脈麻醉用量。進(jìn)入呼吸道時(shí)，及時(shí)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。

2.2.2 病情觀(guān)察

特別是氧飽和度及血壓。丙泊酚注射液可使顱內(nèi)壓降低，腦耗氧量及腦血流量減少。對(duì)呼吸系統(tǒng)有抑制作用，可出現(xiàn)暫時(shí)的呼吸暫停，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也有抑制作用，可出現(xiàn)低血壓。

2.2.3 檢查配合

當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病灶后，護(hù)士快速的進(jìn)行活檢、刷檢、液積細(xì)胞收集瓶及灌洗液留取標(biāo)本檢查。穿刺的標(biāo)本分別涂片（無(wú)水酒精固定），活檢組織甲醛固定，液基找腫瘤細(xì)胞，如果考慮結(jié)核，涂片后進(jìn)行抗酸染色。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

待患者可喚醒后，繼續(xù)平臥、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)觀(guān)察20 min生命體征。對(duì)答切題后，告知患者術(shù)后2 h及以上，方可進(jìn)食，避免大聲說(shuō)話(huà)，注意當(dāng)天適當(dāng)多休息。

2.3.2 并發(fā)癥觀(guān)察

觀(guān)察患者有無(wú)咳血、胸痛、胸悶氣急、氣胸等表現(xiàn)。一般活檢最常見(jiàn)的出血，壓迫或用藥止血后未見(jiàn)活動(dòng)性出血，結(jié)束檢查，少數(shù)遠(yuǎn)端盲檢會(huì)出現(xiàn)氣胸可能性。

2.3.3 術(shù)后心理護(hù)理

一般患者清醒后，會(huì)急切知道檢查結(jié)果。護(hù)士應(yīng)耐心的宣教及講解。告知患者出血少量的痰中帶血是正?，F(xiàn)象，無(wú)需緊張，但是量大時(shí)，或者有胸悶氣急、大咳血就立馬告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.3.4 最后患者需要平車(chē)送會(huì)病房，高齡患者應(yīng)用丙泊酚會(huì)使血壓降低，輪椅送回可使心回血量不足，導(dǎo)致不良反應(yīng)出現(xiàn)，低血壓，頭暈嘔吐等現(xiàn)象。平車(chē)送回病房后，平臥休息后，可慢慢起身。

3 結(jié) 論

本組患者全部在靜脈麻醉誘導(dǎo)下成功的完成氣管鏡檢查。獲取標(biāo)本均比較滿(mǎn)意，氣管鏡標(biāo)本診斷肺炎21例（42%）；肺腺癌10例（20%），肺鱗狀細(xì)胞癌1例（2%），肺小細(xì)胞癌2例（4%），肺膿腫3例（6%），肺結(jié)核3例（6%），肺真菌感染2例（4%）肺轉(zhuǎn)移癌2例（4%），矽肺2例（4%）。未能經(jīng)超聲支氣管鏡明確診斷的4例（8%），后續(xù)經(jīng)肺穿刺活檢證實(shí)肺腺癌2例（4%），肺炎2例（4%）?？傮w陽(yáng)性率92%。檢查術(shù)后，32例（64%）患者新出現(xiàn)痰中帶血情況，無(wú)需特殊處理，24 h內(nèi)均自行好轉(zhuǎn)?；颊叱霈F(xiàn)感染加重，調(diào)整治療后感染控制。有1例麻醉蘇醒后，出現(xiàn)惡心、嘔吐，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

檢查中使用麻醉藥量及追加藥量及由麻醉醫(yī)生按照患者各種身體狀況給藥。平均誘導(dǎo)時(shí)間15～20 min，檢查時(shí)間20～30 min。所有患者在停藥后，5～10 min可完全舒醒，Ramsay分級(jí)1分：患者焦慮，躁動(dòng)不安；2分：患者安靜合作；3分：患者嗜睡僅對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：患者睡眠狀態(tài)科喚醒；5分：患者喚醒或聲覺(jué)反應(yīng)遲鈍；及6分：患者呈深睡或麻醉狀態(tài)[2]。3～5分鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，舒醒后觀(guān)察20 min返回病房。

（1）常規(guī)護(hù)理觀(guān)察

患者在操作前都比較緊張，出現(xiàn)心率及血壓都高于平時(shí)正常值，進(jìn)行告知及講解后，均在正常范圍內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行操作。

（2）血壓及血壓飽和度觀(guān)察

檢查前患者心率（75±20）次/min，隨著檢查用藥心率會(huì)減慢（75±10）次/min。一般不可低于50次/min?；颊咴跈z查時(shí)鏡子進(jìn)聲門(mén)出現(xiàn)嗆咳，均需要加利多卡因100 mg進(jìn)行表面麻醉，支氣管鏡退到聲門(mén)外等待10 s，再次進(jìn)入后患者未出現(xiàn)嗆咳，無(wú)需追加麻醉用量。患者在探查病灶過(guò)程中有30例患者在咳嗽時(shí)，噴灑100 mg利多卡因，表麻后，仍需要追加丙泊酚首次劑量的30%，待患者平靜后，方可繼續(xù)進(jìn)行檢查。

4 討 論

支氣鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要方法之一，它也是一種侵入性和應(yīng)激性刺激。表面局部麻醉往往難以阻滯深部的喉部反射，插入支氣管鏡時(shí)直接對(duì)氣道產(chǎn)生機(jī)械刺激可能會(huì)引起氣管反射性的收縮和痙攣，導(dǎo)致嗆咳明顯，影響操作[3]；檢查中患者往往有明顯瀕死感，應(yīng)激明顯，由應(yīng)激引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)病率增高[4]。隨著超聲支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的EBUSTBNA和EBUS-GS引起了人們重視[5]。盡管虛擬導(dǎo)航、電磁導(dǎo)航、透視、床邊快速病理等多種輔助手段的引入已明顯縮短操作時(shí)間[6-8]，但相較常規(guī)氣管鏡檢查而言，這些操作仍然更長(zhǎng)地占用氣道時(shí)間，同時(shí)也更大地刺激氣道[9]。一方面是術(shù)者對(duì)氣道的準(zhǔn)備提出了更高的要求，另一方面是人們對(duì)“舒適醫(yī)療”的要求越來(lái)越高。因此讓患者在安全、無(wú)痛苦的狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和治療，成為醫(yī)患共同的追求。

丙泊酚是常用的短效靜脈麻醉藥。主要通過(guò)激活GABA受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，具有鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，誘導(dǎo)起效快，蘇醒時(shí)間短，惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[10]。鹽酸羥考酮是μ受體和K受體激動(dòng)劑，由生物堿蒂巴因提取物合成，其作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及平滑肌，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳及抗焦慮等作用，同時(shí)呼吸循環(huán)抑制輕[11]。

本組病例采用丙泊酚、羥考酮聯(lián)合利多卡因局麻，減少丙泊酚、羥考酮的劑量，對(duì)呼吸的抑制小，同時(shí)具有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。患者滿(mǎn)意度高，依從性好，增加操作的準(zhǔn)確度。所有患者均正常完成操作，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)咯血、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。證明丙泊酚、羥考酮、利多卡因聯(lián)合應(yīng)用作為一種新的無(wú)痛支氣管鏡麻醉方式能夠有效避免患者在檢查過(guò)程中由于氣道刺激而出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)能夠根據(jù)患者的實(shí)際檢查時(shí)間調(diào)整麻醉深度，確保檢查效果的全面性、徹底性和深入性，適用于超聲支氣管鏡檢查。在行無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查時(shí)，充分做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理配合，可提升檢查成功率，減輕患者不適感。