孫莎莎

（蕪湖市第二人民醫(yī)院急診ICU，安徽 蕪湖 241000）

失血性休克，因急性微循環(huán)不足，機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，引起全身組織灌注不足，細(xì)胞缺氧，進(jìn)而使多功能器官受到損害。創(chuàng)傷性凝血病（traumainducedcoagulopathy，TIC）是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者較為常見(jiàn)的合并癥，發(fā)生率10%～25%[1]，以凝血功能障礙為主要臨床特征，是導(dǎo)致患者死亡率明顯增加的重要因素[2]，同時(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后也會(huì)受到低體溫、凝血病、酸中毒等多種因素的影響。創(chuàng)傷性凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原時(shí)間＞18 s或活化部分凝血活酶時(shí)間＞60 s或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.6[3]。我科于2016年11月收住1例失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者楊子銀，男，51歲，因“車禍至腹部疼痛2 h”于2016年11月8日9：27急診以失血性休克、多發(fā)傷、肝挫裂傷收住入院。入院時(shí)血壓60/30 mmHg，心率快。腹膨，滿腹壓痛反跳痛，腸鳴音弱。腹部彩超提示肝挫裂傷可能，胰周積液，腹盆腔游離積液。急診在全麻下行剖腹探查+左半肝切除術(shù)+胰腺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中出血5000 mL，血壓低，升壓藥持續(xù)維持，病情危重術(shù)后轉(zhuǎn)急診ICU治療。

2 護(hù)理措施

2.1 迅速擴(kuò)充血容量

患者術(shù)后入急診ICU時(shí)，血壓47/32 mmHg，及時(shí)補(bǔ)充血容量是治療休克最基本和首要護(hù)理措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和低氧狀態(tài)的關(guān)鍵。因此快速建立兩條以上的靜脈通道尤為重要，以中心靜脈管道為主，保證輸血、輸液順利進(jìn)行?；颊呷胛铱茣r(shí)同時(shí)開(kāi)放兩組中心靜脈通道和一組外周靜脈通道。一路靜脈通道用于輸血，一路靜脈通道用于搶救藥物的輸入，另一路用于治療性藥物的輸入。

2.1.1 輸液遵循先晶體后膠體和晶體膠體序貫輸入的原則。先輸入平衡液，補(bǔ)充血容量，維持晶體滲透壓，改善微循環(huán)。然后遵囑給與加壓輸血或輸入血漿代用品，提高膠體滲透壓，補(bǔ)充血細(xì)胞和凝血因子，具有擴(kuò)容的止血作用。

2.2 止血

患者有創(chuàng)傷性凝血病，術(shù)后凝血酶原時(shí)間（PT）51.9 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）152.1 s，PT-INR值5.97。術(shù)中腹膜后滲血?jiǎng)?chuàng)面止血困難。術(shù)后第一天盆腔、腹腔及腹腔雙套引流管共引出血性液體2070 mL，因此術(shù)后止血是糾正休克的關(guān)鍵。除早期給予使用止血藥物外，輸注血漿、血小板和新鮮全血可以提供更多的凝血因子、血小板，能更有效的改善凝血功能?；颊咝g(shù)后兩天內(nèi)共輸注血漿1700 mL，血小板兩個(gè)治療量，冷沉淀500 mL，紅細(xì)胞懸液2000 mL。術(shù)后第三天引流管共引出淡血性液體290 mL，出血得到有效控制。

2.3 體溫復(fù)蘇

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性失血性休克病人而言，低體溫對(duì)病人預(yù)后有深遠(yuǎn)影響，能夠?qū)е滦妮敵隽繙p少、心律不齊、中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭和凝血功能障礙，因此它是造成機(jī)體損傷和生理功能紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。患者入我科時(shí)體溫34.2℃，我們采取調(diào)高室內(nèi)溫度，加蓋棉被保暖，必要時(shí)遵囑使用升溫毯或使用暖風(fēng)被等措施，使患者體溫逐漸升至正常。

2.4 機(jī)械通氣的護(hù)理

病房定時(shí)通風(fēng)，保持適度溫度和適度，抬高床頭30°；保持呼吸機(jī)管路通暢，及時(shí)吸痰?；颊咛狄阂恢陛^為粘稠，給予氣道濕化和霧化吸入，翻身拍背；做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，做好手衛(wèi)生，預(yù)防感染；遵囑給予鎮(zhèn)靜，并適當(dāng)約束。

2.4.1 氣管切開(kāi)

患者于術(shù)后第七天（11月14日）氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)十天后（11月24日）拔除氣管套管，給予鼻導(dǎo)管吸氧。主要的護(hù)理措施有妥善固定，松緊一指為宜，防止患者皮膚損傷；及時(shí)清潔套管內(nèi)分泌物，防止形成痰痂，堵塞氣管套管；常規(guī)給予氣管切開(kāi)處傷口換藥每天兩次，有污染則要及時(shí)更換，并注意觀察創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹。

2.4.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的護(hù)理

機(jī)械通氣患者給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的為了消除或減輕患者的疼痛及軀體不適，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮；幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛記憶；減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)神志譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)自傷干擾治療，甚至加重病情，保護(hù)患者的生命安全[6]。無(wú)監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)靜！患者在我科治療期間長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，這些藥物對(duì)全身各個(gè)器官系統(tǒng)都可能產(chǎn)生影響，因此我們要做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的相關(guān)護(hù)理。

2.5 心理護(hù)理

如何提高ICU重癥患者心理護(hù)理質(zhì)量，對(duì)進(jìn)一步提高重癥病人治愈率、改善生活質(zhì)量都是至關(guān)重要的。

患者在氣管插管和氣管切開(kāi)時(shí)，向其講解氣管插管、氣管切開(kāi)和各項(xiàng)治療的重要性。不能用語(yǔ)言交流，可指導(dǎo)患者采用書(shū)寫(xiě)、手勢(shì)等方式表達(dá)意圖，并主動(dòng)詢問(wèn)患者需求。清醒病人注意保護(hù)患者隱私，必要時(shí)隔簾遮擋。在生活護(hù)理上，要有不怕臟，不怕累，不嫌煩的精神，消除病人的陌生感和自卑感。要以真誠(chéng)、包容、感同身受的心態(tài)來(lái)對(duì)待患者，不僅可以促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的建立，對(duì)于診治工作的順利開(kāi)展和患者疾病的恢復(fù)都非常有利。同時(shí)做好病人家屬的思想工作是心理護(hù)理成功的重要環(huán)節(jié)。向家屬做好病情介紹，講明配合治療的重要性，穩(wěn)定家屬情緒，使他們主動(dòng)配合治療并影響、感染患者的情緒，使救治能夠順利進(jìn)行。

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克是臨床常見(jiàn)的急重癥，是造成患者死亡的主要因素，及時(shí)采取準(zhǔn)確、有效的急救護(hù)理措施是提高患者救治的關(guān)鍵[7]。而失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病，更加提高了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，Mitra等[8]指出嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性凝血病的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3～4倍。因此我們?cè)趽尵葎?chuàng)傷性失血性休克患者時(shí)，除了忙而不亂，反應(yīng)敏捷，技術(shù)嫻熟外，應(yīng)該根據(jù)患者疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的搶救治療措施，抓住重點(diǎn)，醫(yī)護(hù)緊密配合，提高患者救治的成功率。