王克江 馮磊 天津市西青醫(yī)院醫(yī)學影像科 （天津 300380）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Heart Disease，CHD）是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟疾病。近年來，國人生活水平提升，高血壓及高脂血癥等疾病發(fā)病率上升，直接或間接導致CHD發(fā)病率上升，成為重要的社會健康問題。隨著對CHD的病理和病理生理學演變過程及臨床表現(xiàn)過程的深入研究，心肌微循環(huán)水平的血流灌注已經(jīng)得到了越來越多的關注。研究表明，僅評價CHD患者的冠狀動脈狹窄程度，而忽略其心肌灌注狀態(tài)是很局限的，有時會導致不當?shù)呐R床干預。因此，臨床迫切需要一種方法能夠有效評估CHD患者的心肌血流灌注狀態(tài)，并將心肌灌注微循環(huán)狀態(tài)（功能學）與冠狀動脈狹窄（形態(tài)學）結合起來，做出準確、及時的診斷，指導CHD患者的治療。本文將對CT心肌灌注檢查，尤其是能譜CT心肌灌注檢查做一綜述，并與相關影像學檢查進行對比，著重討論其評估CHD患者心肌灌注狀態(tài)的臨床應用進展和價值。

1.心肌灌注狀態(tài)和冠狀動脈主要影像學檢查方法

目前，臨床評價心肌灌注狀態(tài)的影像學檢查方法包括：心肌增強超聲心動圖（Myocardial Contrast Echocardiography，MCE）、單光子發(fā)射型計算機斷層成像（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT）、正電子發(fā)射型計算機斷層成像（Positron Emission Computed Tomography，PET）、CT和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）[1]。

其中，MCE指的是采用囊式微氣泡對比劑進行超聲心動檢查，這些微氣泡只位于血管內(nèi)，在檢查的過程中，以靜脈持續(xù)注射微氣泡，使得心肌組織內(nèi)及動脈血管內(nèi)的微氣泡對比含量達到一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，再使用超聲波破壞這些微氣泡，從而獲得“時間-圖像強度”關系，并由此評估血流量。MCE能實時評估心肌血流量狀態(tài)，其攜帶方便，快速簡單，時間較短，無輻射，可重復觀察，是評估血流量的一種理想工具。但是，MCE較MR與SPECT相比，分辨率較差，圖像質(zhì)量顯示不清晰，故可能對隨后診斷造成偏差。

隨著CT設備的不斷發(fā)展及計算機技術的進步，CT機從4排螺旋CT發(fā)展到320排，其管球轉(zhuǎn)速大大增加，甚至出現(xiàn)雙源CT，時間分辨率和空間分辨率均顯著提升，在5s內(nèi)可完成整個心臟和冠狀動脈的掃描，且成功率也大大提高，再通過功能強大的計算機軟件，可進行容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）、曲面重組（Curved Planar Reformation，CPR）等圖像后處理，從而多方位、多角度、多形式對冠狀動脈及其病變進行觀察。CT冠狀動脈造影（CT Coronary Angiography，CTCA）已經(jīng)成為臨床評價冠狀動脈病變的重要影像學檢查方法。同時，CT心肌灌注檢查伴隨著能譜CT（Spectral CT）的出現(xiàn)再次受到人們的關注，成為研究的熱點，結合臨床價值受到公認的CTCA檢查，有可能同時評估冠狀動脈形態(tài)學和心肌灌注功能學，成為CHD的“一站式”檢查方法[2]。

2.CT心肌灌注成像的基本原理

心肌灌注指的是指血流將攜帶的營養(yǎng)物質(zhì)和氧通過毛細血管網(wǎng)輸送給心肌的過程，即血液從小動脈流入經(jīng)毛細血管至小靜脈流出的過程。CT心肌灌注成像的基本原理是團注對比劑（非離子型碘對比劑）后，正常心肌組織、缺血心肌組織和梗死心肌組織攝取對比劑的能力不同。正常心肌組織強化程度正常，缺血心肌組織強化程度降低，梗死的心肌組織則早期無強化或強化明顯減低，晚期由于梗死心肌毛細血管床損害，對比劑由毛細血管彌散至心肌間質(zhì)，而顯示為延遲強化。

3.能譜CT的基本原理和圖像特點

近幾年問世的能譜CT技術的應用，大大降低了線束硬化偽影的影響，使得CT圖像質(zhì)量得到進一步改善，為CT心肌灌注成像提供了基礎。

能譜CT所采用的X射線束能量范圍內(nèi)，光電效應、康普頓效應和相干散射共同決定了物質(zhì)對X射線的吸收，人體中的物質(zhì)均會隨X射線束能量的變化表現(xiàn)出不同的X射線吸收能力，即每種物質(zhì)都具有其特征性X射線吸收曲線。當CT的X射線束能量高于40keV時，物質(zhì)的衰減系數(shù)與X射線能量的關系呈平滑的曲線，曲線上的任意兩點可決定整個曲線。即進行兩次不同X射線束能量的采集即可確定物質(zhì)的特征性吸收曲線。有5種方法可以實現(xiàn)這種“雙能量”：①快速管電壓切換；②雙源、③順序采集；④分層探測器；⑤量子計算探測器。目前臨床應用的能譜CT中，主要采用前兩種技術。

能譜CT在采樣點位置上同時實現(xiàn)兩種能量（高能量140keV、地能量80keV）的采樣，并且通過對兩組匹配的能量信息在投影空間的解析產(chǎn)生40～140keV的一系列（101個）單能量圖像[3]。單能量圖像能夠大大降低線束硬化偽影的影響，限制了CT值漂移，使得CT值更為準確。選擇最佳的單能量水平，在組織分辨力和空間分辨力可表現(xiàn)出了更大的優(yōu)勢，有助于病變細微結構的顯示。因此，能譜CT能夠明顯改善CT心肌灌注成像的圖像質(zhì)量?，F(xiàn)有學者通過研究40～100keV不同單能量心肌圖像，得出70keV可能為偽影最輕圖像。此外，利用組織在不同單能量圖像上的CT值，可得出體現(xiàn)組織化學成分的組織特性曲線，可用于分離解剖結構和描述病變特征。能譜CT將傳統(tǒng)CT的單一組織成像引向了組織分類定性成像，可得到超出形態(tài)學范疇的組織信息和特殊細節(jié)。

4.小結

綜上所述，能譜CT心肌灌注成像的圖像質(zhì)量優(yōu)秀，還可從功能上定量評估心肌缺血和梗死，是一種無創(chuàng)評價心肌灌注的檢查手段。加之CTCA技術對冠狀動脈的評估，使其成為CHD的“一站式”檢查，具有廣闊的應用前景。

[1]Lloyd-Jones D,Adams R,Carnethon M,et al.Heart disease and stroke statistics-2009 update a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J].Circulation,2009,119(3):121-181.

[2]卜玉蓮,張歡,潘自來,等.能譜CT在梗死心肌診斷中的臨床應用[J].診斷學理論與實踐,2011,10(6):517-522.

[3]王躍濤,胡春艾,丁雪梅,等.PET/CT在心血管疾病的應用現(xiàn)狀和進展[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2008,36(1):65-68.