吳則崚

（來賓市婦幼保健院，廣西 來賓 546100）

妊娠期高血壓是屬于妊娠期婦女特有一類疾病，臨床發(fā)病率約為5～12%。發(fā)病原因主要為患者全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷最終引起局部缺血發(fā)生，此類疾病好發(fā)于孕期20周以后孕婦，以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)，分娩之后癥狀會(huì)消失，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭等，極大程度威脅著母嬰健康以及生命安全。現(xiàn)臨床上妊娠期高血壓是導(dǎo)致圍產(chǎn)期母兒死亡率增高重要原因之一[1]。因此，加強(qiáng)對(duì)此類疾病預(yù)防，對(duì)于保障母嬰安全起著重要意義。

1 高血壓診斷

患者在進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，需要安靜休息5min，并予以坐位或臥位，放松肢體，袖帶大小合適。通暢測(cè)量血壓為右上肢，袖帶應(yīng)當(dāng)與心臟處于同一水平。妊娠期高血壓定義為同一手臂至少需要量2次，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時(shí)，較基礎(chǔ)血壓升高30/15 mmHg時(shí)，雖然不能作為臨床診斷依據(jù)但需要隨時(shí)隨訪。針對(duì)臨床上首次血壓升高患者，應(yīng)當(dāng)間隔4 h或以上時(shí)間復(fù)測(cè)血壓，如2次以上測(cè)量血壓均為收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時(shí)，即可診斷為高血壓。對(duì)于高血壓收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg時(shí)，則需要間隔數(shù)分鐘進(jìn)行復(fù)測(cè)即可診斷。

2 妊娠期高血壓治療

2.1 降壓治療

降壓藥物使用能夠延長(zhǎng)孕周，并改善患者圍生期結(jié)局，能夠有效防止腦血管以外產(chǎn)生。因此，針對(duì)臨床上妊娠期高血壓患者治療應(yīng)當(dāng)以解痙為主，并輔助予以鎮(zhèn)靜、降壓治療，當(dāng)解痙治療后患者血壓≥160/110 mmHg時(shí)，需要常規(guī)使用降壓藥物治療，血壓水平：收縮壓降至150 mmHg、舒張壓降至110 mmHg、平均動(dòng)脈降至原來基礎(chǔ)值20%。當(dāng)舒張壓降至90 mmHg以下時(shí)，需要立即停止藥物使用，避免影響到子宮胎盤灌注導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)危害，因此，合理用藥減少不良反應(yīng)發(fā)生。針對(duì)降壓藥物選擇以不影響心排血量、腎學(xué)流量為主，并對(duì)胎兒無害。

2.2 解痙治療

妊娠期高血壓患者主要治療藥物為硫酸鎂，用藥第一階段：25%硫酸鎂5 g加于10%葡萄糖溶液20 ml靜脈推注，時(shí)間維持20 min，同時(shí)連用1～2 g/h靜脈滴注，維持血藥濃度。第二階段：予以25%硫酸鎂20 ml與利多卡因2 mL混合液深部臀部肌肉注射，1～2次/d，用藥量不超過25 g。用藥期間注意監(jiān)測(cè)呼吸、脈率、尿量以及膝反射等指標(biāo)。正常孕婦血液中血清鈉離子濃度維持在0.7～1 mmol/L，治療子癇前期以及子癇時(shí)有效濃度維持在2～3.5 mmol/L，一旦機(jī)體內(nèi)濃度超過3.5 mmol/L時(shí)會(huì)引起中毒癥狀。臨床表現(xiàn)為膝反射消失或減弱，后期出現(xiàn)全身肌肉肌張力減退，呼吸困難，復(fù)視、語言不通，嚴(yán)重狀況下甚至?xí)鸺÷楸?，?yán)重狀況下引起呼吸停止、心臟停搏，危及到生命。

2.3 鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜措施治療能緩解孕婦產(chǎn)生精神緊張、焦慮癥狀，從而改善睡眠，鎮(zhèn)靜治療常應(yīng)用于硫酸鎂無效或有禁忌癥時(shí)，能預(yù)防控制并發(fā)癥。常用鎮(zhèn)靜治療藥物為：（1）地西泮：該藥物具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗驚厥以及肌肉松弛作用，對(duì)新生兒以及胎兒所產(chǎn)生影響程度較小。用法：2.5～5 mg口服，每日3次或睡前服用，10 mg肌肉注射或靜脈緩慢推入治療能預(yù)防子癇發(fā)作。1小時(shí)內(nèi)藥物超過30 mg會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，24小時(shí)內(nèi)用量不超過100mg。（2）苯巴比妥鈉：該藥物具有較好鎮(zhèn)靜、抗驚厥、控制抽搐作用，現(xiàn)臨床上應(yīng)用過程中常用0.1 g肌內(nèi)注射，能預(yù)防子癇發(fā)作，予以患者30 mg/3次。同時(shí)，該類藥物使用會(huì)影響到胎兒呼吸，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)用過程中根據(jù)實(shí)際病情選取劑量。

2.4 擴(kuò)容治療

現(xiàn)臨床上針對(duì)妊娠期高血壓患者實(shí)施擴(kuò)容能夠緩解疾病，但是重度妊娠期高血壓疾病常常會(huì)引起心功能受累現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)針對(duì)患者實(shí)施擴(kuò)容治療極易引起急性心力衰竭發(fā)生，因此，需要謹(jǐn)慎選擇藥物，此種治療方式僅適合嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血患者。藥物選擇以人血白蛋白、血漿、全血為主。

2.5 利尿治療

臨床治療不主張采用利尿措施，但遇到患者出現(xiàn)腦水腫、心衰、肺水腫時(shí)，腎功能衰竭導(dǎo)致少尿，此時(shí)應(yīng)用利尿劑治療能夠改善腎皮質(zhì)血流量，對(duì)于全身血腫以及醫(yī)源性輸液量過量極易引起肺水腫，高血容量子癇前期、慢性腎炎患者采用利尿方式進(jìn)行治療。針對(duì)利尿藥物選擇以速尿?yàn)橹?，藥物起效較快，口服后30 min起效，使用靜脈注射5 min顯效，維持時(shí)間較短，一般在4小時(shí)作用，排水排鈉作用較強(qiáng)，高于其他利尿藥物。

3 終止妊娠時(shí)機(jī)和期待治療

（1）妊娠期高血壓,無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期（輕度）可期待治療至37周終止妊娠。（2）伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前（重度）:妊娠小于24周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠;孕24至28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力覺定是否期待治療;孕28至34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24至48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠;如病情穩(wěn)定，可以期待繼續(xù)期待治療，并建議提前轉(zhuǎn)至早產(chǎn)兒救治能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);妊娠大于34周病人應(yīng)考慮終止妊娠。（3）子癇:子癇控制且病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快終止妊娠。（4）妊娠合并慢性高血壓:可期待治療至38周終止妊娠。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期:伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期（重度）,大于34周終止妊娠;無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期（輕度）,37周終止妊娠。

4 產(chǎn)后處理

孕婦子癇大多發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)直至產(chǎn)后10日內(nèi)，因此，醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)子癇預(yù)防，重度子癇前期病人在產(chǎn)后24～48 h內(nèi)持續(xù)予以硫酸鎂治療，以預(yù)防產(chǎn)后子癇發(fā)生。子癇前期病人應(yīng)產(chǎn)后3～6d作為產(chǎn)褥期血壓高峰期，仍會(huì)伴有不同程度高血壓、蛋白尿發(fā)生，如不予以藥物干預(yù)，甚至?xí)又亍Ｒ虼?，此期間仍需要對(duì)高血壓、蛋白尿進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如產(chǎn)后≥150/100 mmHg，應(yīng)予以降壓措施治療。哺乳期產(chǎn)前使用降壓藥物，禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑。當(dāng)重要臟器功能恢復(fù)正常后方可出院。

5 妊娠期高血壓疾病預(yù)防

重視健康教育以及產(chǎn)前檢查：在妊娠期高血壓疾病預(yù)防之中，其健康教育、產(chǎn)前檢查發(fā)揮著重要作用，需要高度加以重視。同時(shí)將孕期保健、健康教育工作貫徹落實(shí)，并通過加強(qiáng)孕婦健康教育，使孕婦、家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，以提高治療依從性[5]。注重孕期檢查，按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢、檢查、預(yù)測(cè)，對(duì)妊高癥預(yù)測(cè)高危患者予以飲食、生活作息等方面預(yù)防治療，加以監(jiān)測(cè)，對(duì)存在妊高癥患者早期診斷，進(jìn)行治療，能降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒妊高癥及其并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)程度。

6 小 結(jié)

近些年來，妊娠期高血壓相關(guān)性研究越來愈多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)疾病治療仍然是以控制血壓為主。如不加以控制，會(huì)隨著產(chǎn)婦孕周增加提高胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致后期疾病控制不足。妊娠期高血壓對(duì)母嬰會(huì)造成一定程度影響，因此需要及時(shí)開展有效措施干預(yù)，并做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，并及時(shí)完善、準(zhǔn)確按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診治，最終改善母嬰結(jié)局。妊娠期高血壓疾病治療現(xiàn)仍然是研究難題，需要臨床工作者不斷努力。