成定勝 仲 輝* 吉小靜 胡 炎 李 真

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)工程的不斷進(jìn)步與快速發(fā)展，血液透析的臨床應(yīng)用已從單純的腎功能衰竭搶救，擴(kuò)展為維持患者生命和改善生存質(zhì)量的新領(lǐng)域[1]。在治療過程中血液透析專職工程師的作用不僅僅是血液透析設(shè)備的故障排除，而要重點(diǎn)做好設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)和設(shè)備質(zhì)量安全控制[2]。然而，隨著血液透析應(yīng)用的不斷擴(kuò)展和醫(yī)療質(zhì)量安全要求的不斷提高，血液凈化中心設(shè)備質(zhì)量控制不僅是設(shè)備質(zhì)量控制，而且還是延伸至設(shè)備質(zhì)量控制的在線監(jiān)測(cè)和性能評(píng)估，乃至是在此基礎(chǔ)上專職工程師對(duì)整個(gè)血液凈化中心設(shè)備現(xiàn)狀的評(píng)估和改進(jìn)建議[3]。本研究通過建立以血液透析專職工程師團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)療、護(hù)理及院感的專家為主要成員的質(zhì)量控制小組，對(duì)血液凈化設(shè)備的質(zhì)量控制工作內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理，細(xì)化質(zhì)量控制的日常工作和重點(diǎn)工作，根據(jù)工作量進(jìn)行人員排班和考核初見成效。

1 血液透析的日常質(zhì)量控制工作

血液透析工程師的日常質(zhì)量控制工作包括正常的設(shè)備維修保養(yǎng)、必需的檢測(cè)及主導(dǎo)故障設(shè)備的替代程序執(zhí)行工作。血液透析治療前，檢查水處理系統(tǒng)的運(yùn)行情況，對(duì)照相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)反滲水pH值、余氯及硬度等項(xiàng)目，調(diào)節(jié)水處理產(chǎn)水量，記錄電導(dǎo)率、產(chǎn)水量等水處理系統(tǒng)的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)，檢查血液透析機(jī)透析準(zhǔn)備前的各項(xiàng)參數(shù)，及時(shí)對(duì)突發(fā)設(shè)備故障進(jìn)行維修，確保透析治療的正常進(jìn)行[4-5]。出現(xiàn)設(shè)備不能及時(shí)修復(fù)的情況，血液透析工程師啟動(dòng)應(yīng)急替代程序，做好備用機(jī)的相關(guān)參數(shù)對(duì)照和校準(zhǔn)，更換備用機(jī)，避免臨床糾紛。治療過程中，觀察血液透析機(jī)等設(shè)備運(yùn)行情況，對(duì)照醫(yī)囑檢查血液透析機(jī)參數(shù)，如血液透析機(jī)的電導(dǎo)率、溫度及壓力等，配合臨床醫(yī)護(hù)處理有不良反應(yīng)的病患，及時(shí)對(duì)異常參數(shù)變化進(jìn)行分析并進(jìn)行維修處理，如遇停水停電等突發(fā)情況，配合醫(yī)護(hù)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，維持治療秩序。治療結(jié)束后配合護(hù)理人員對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行消毒，如遇消毒程序故障及時(shí)處理，如不能當(dāng)日修復(fù)，安排好替代設(shè)備或通知主班護(hù)士調(diào)整病患排班。在當(dāng)日透析治療結(jié)束后，檢查所有設(shè)備狀況，開啟水處理清洗消毒程序，關(guān)閉無關(guān)設(shè)備水電供應(yīng)，確保行政安全。

2 血液透析專職工程師的職能

隨著血液透析專職工程師的職能轉(zhuǎn)變與提升，建立以醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)院感染控制為中心的質(zhì)量控制小組，工程師的質(zhì)量控制工作重點(diǎn)從故障設(shè)備的質(zhì)量控制向設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)換[6-7]。

2.1 血液凈化設(shè)備預(yù)防性維護(hù)

對(duì)血液凈化中心所有設(shè)備進(jìn)行預(yù)防性維修，對(duì)照質(zhì)量控制要求制定實(shí)施細(xì)則，保養(yǎng)項(xiàng)目包括電導(dǎo)率、溫度、壓力、透析液流量、脫水量等參數(shù)調(diào)校及機(jī)械元件養(yǎng)護(hù)等，按照機(jī)器狀況分批實(shí)施，具體實(shí)施如下。

(1)血液透析機(jī)質(zhì)量控制項(xiàng)目及實(shí)施周期[8]：①管路除鈣和管路除鐵、絡(luò)合物每周1次；②濾網(wǎng)清洗、更換每月1次；③電導(dǎo)度標(biāo)定、透析液溫度標(biāo)定、靜脈壓壓力標(biāo)定、動(dòng)脈壓壓力標(biāo)定、透析液流量標(biāo)定及脫水量標(biāo)定3個(gè)月1次；④血泵間隙標(biāo)定和流量泵泵速校準(zhǔn)每6個(gè)月1次；⑤電氣安全檢測(cè)每年1次。

(2)水處理系統(tǒng)檢測(cè)及維護(hù)項(xiàng)目及實(shí)施周期[9]：①電導(dǎo)度、產(chǎn)水量調(diào)整、管道壓力、表閥時(shí)間、余氯、pH值和硬度每日1次；②臭氧殘余量每周1次；③細(xì)菌檢測(cè)每月1次；④內(nèi)毒素檢測(cè)3個(gè)月1次；⑤化學(xué)污染物檢測(cè)每年1次。

2.2 血液透析機(jī)的質(zhì)量控制

(1)對(duì)保養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)參數(shù)異常較大或大修后的血液透析機(jī)等設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制，尤其是電導(dǎo)率、靜脈壓壓力、動(dòng)脈壓壓力及脫水量等嚴(yán)重影響患者治療安全與治療質(zhì)量的相關(guān)重要參數(shù)進(jìn)行檢定時(shí)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校準(zhǔn)，對(duì)校準(zhǔn)不能達(dá)標(biāo)的設(shè)備進(jìn)行大修或依據(jù)設(shè)備現(xiàn)狀提交報(bào)廢建議報(bào)告，確保醫(yī)療安全及臨床治療的順利進(jìn)行。

(2)對(duì)治療過程中設(shè)備故障進(jìn)行醫(yī)療器械不良事件鑒定，對(duì)符合醫(yī)療器械不良事件的情況配合醫(yī)療護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療器械不良事件上報(bào)，同時(shí)排查設(shè)備原因，在質(zhì)量控制小組活動(dòng)中提出設(shè)備改進(jìn)方案[10]。

(3)依據(jù)設(shè)備維修故障率、重要參數(shù)日常記錄數(shù)據(jù)，定期對(duì)血液凈化中心設(shè)備進(jìn)行狀態(tài)分析，進(jìn)而對(duì)整個(gè)血液凈化中心設(shè)備進(jìn)行年度評(píng)估，調(diào)整維修配件備件庫，提出設(shè)備報(bào)廢更新建議，完成設(shè)備全生命周期管理[11-12]。

(4)參與科室人員培訓(xùn)，對(duì)新進(jìn)人員和進(jìn)修生進(jìn)行理論與操作培訓(xùn)，將相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)宣講，降低人為故障率，指導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)指標(biāo)偏差，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量。

3 血液透析專職工程師質(zhì)量控制效果

3.1 質(zhì)量控制工作成效顯著

通過對(duì)血液透析專職工程師質(zhì)量控制工作內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的討論并制定詳細(xì)規(guī)則，在近年來的工作實(shí)踐中嚴(yán)抓電導(dǎo)度、靜脈壓、動(dòng)脈壓、脫水量及透析液流量的質(zhì)量控制及整改落實(shí)[13]。通過預(yù)防性維護(hù)對(duì)這些影響患者治療安全風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的參數(shù)進(jìn)行定期和及時(shí)的質(zhì)量控制，未發(fā)生一例因機(jī)器故障導(dǎo)致的患者安全事故與糾紛，血液凈化中心的維修頻次與維修費(fèi)用下降均超過15%；水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果(pH值、余氯及硬度等)無一例超過干預(yù)值(風(fēng)險(xiǎn)值)的50%，水處理產(chǎn)水量與電導(dǎo)率波動(dòng)比率不超過10%，工作效率和工作效果顯著提高。而通過血液透析專職工程師職能的厘定與實(shí)踐，既是血液凈化中心對(duì)工程師的要求，也是工程師對(duì)自身的要求，從而對(duì)工作水平有了更具體的目標(biāo)。工程師通過一段時(shí)間的質(zhì)量控制實(shí)踐，提高了業(yè)務(wù)理論水平，進(jìn)一步鍛煉了自身動(dòng)手能力，提高了維修及時(shí)性和維修成功率，密切理論聯(lián)系實(shí)際，帶教好進(jìn)修生與實(shí)習(xí)生，在專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議上投稿2篇并在會(huì)上專項(xiàng)發(fā)言。

3.2 質(zhì)量控制中的問題及不足

(1)質(zhì)量控制計(jì)劃落實(shí)率達(dá)到100%較困難。在實(shí)際工作中，于治療結(jié)束后加班或設(shè)備故障大修的階段完成質(zhì)量控制校準(zhǔn)，基本能夠?qū)λ械脑O(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制評(píng)估，但是不能夠完全嚴(yán)格按照質(zhì)量控制項(xiàng)目進(jìn)行逐條實(shí)施。對(duì)單一血液透析機(jī)質(zhì)量控制過程進(jìn)行計(jì)時(shí)，如要完成血液透析機(jī)的機(jī)械元件清潔潤(rùn)滑以及對(duì)壓力、電導(dǎo)率、溫度、脫水量及泵速等參數(shù)的校準(zhǔn)，需要1名熟練工程師工作4 h以上。對(duì)一家超過60臺(tái)血液透析設(shè)備的較大血液凈化中心而言，若要保證保養(yǎng)周期為每3個(gè)月1次，對(duì)2名以內(nèi)的專職工程師而言工作量極大，因此在實(shí)際落實(shí)時(shí)，匯同醫(yī)療護(hù)理人員討論暫時(shí)按照每6個(gè)月全面執(zhí)行1次。

(2)設(shè)備評(píng)估水平有待提高。目前對(duì)故障率較高的設(shè)備進(jìn)行了總結(jié)評(píng)估，初步參與了參數(shù)異常的設(shè)備評(píng)估工作，依據(jù)相關(guān)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，對(duì)科室備件庫種類和數(shù)量進(jìn)行調(diào)整，參與年度設(shè)備申報(bào)預(yù)算的討論。但是血液透析專職工程師運(yùn)用管理工具如戴明循環(huán)(PDCA)管理、品管圈等管理工具對(duì)質(zhì)量控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的能力有所欠缺，分析不夠深入，而這也正是血液透析專職工程師質(zhì)量控制落實(shí)過程中需要具備的工作能力。

4 結(jié)語

目前，醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的醫(yī)院管理理念已深入人心，血液透析專職工程師職能需要從關(guān)注設(shè)備維修本身擴(kuò)展，提升至對(duì)設(shè)備質(zhì)量的控制，需要對(duì)血液凈化中心所有設(shè)備現(xiàn)況的預(yù)估與掌控，通過質(zhì)量控制指標(biāo)做好預(yù)防性維護(hù)，通過合理安排流程做好設(shè)備的應(yīng)急替代，保障備用設(shè)備的質(zhì)量，保障臨床醫(yī)療護(hù)理的安全、高效開展，確?；颊咧委煱踩c質(zhì)量[14]。醫(yī)療體制改革的新形勢(shì)密切聯(lián)系著醫(yī)療、護(hù)理及院內(nèi)感染各部門，在血液透析專職工程師質(zhì)量控制工作的探索與實(shí)踐中，在保障患者安全與治療質(zhì)量、提效減支等方面，取得了一定的效果，但是還需要在運(yùn)行過程中進(jìn)一步聯(lián)系實(shí)際對(duì)工作流程進(jìn)行改進(jìn)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)專職工程師的技能培訓(xùn)與學(xué)術(shù)教育，提高工作效率與工作質(zhì)量，確保血液透析治療安全長(zhǎng)效運(yùn)行并持續(xù)改進(jìn)。

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