高志祥

（山西省大同市第五人民醫(yī)院骨二科，山西 大同 037000）

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性變以后在外力作用下，纖維環(huán)部分或部分破裂，單獨(dú)或者連同髓核軟骨經(jīng)板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。2013年7月～2017年10月我院為100例腰椎間盤突出癥患者實(shí)施經(jīng)皮下椎間孔鏡下行髓核摘除術(shù)，術(shù)前經(jīng)過(guò)耐心細(xì)致的心理護(hù)理及個(gè)性化的健康教育，正確的體位訓(xùn)練；術(shù)后科學(xué)系統(tǒng)的?？谱o(hù)理及康復(fù)功能訓(xùn)練指導(dǎo)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年7月～2017年10月收治的腰椎間盤突出癥患者100例，其中男65例，女35例；年齡43～80歲，平均年齡61歲；L3-L4 30例，L4-L5 60例，L5-S1 10例。均經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療1年以上，如牽引，理療，臥床休息，局部封閉療法，服用消炎止痛藥療效欠佳?；颊咧髟V腰痛25例，腰痛伴一側(cè)肢體痛75例。入院后，查80例患者皮膚感覺(jué)減退，90例患者有直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，典型的腰腿痛伴有下肢痛，神經(jīng)損傷。術(shù)前行腰椎正側(cè)位X片、CT、MRI，影像學(xué)診斷明確。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者情況采取俯臥位或側(cè)臥位實(shí)施手術(shù)，選擇后側(cè)路手術(shù)，體表定位后局部利多卡因浸潤(rùn)麻醉，在C型臂X線透視下置入導(dǎo)針，使導(dǎo)針針尖位于突出椎間盤部位，插入導(dǎo)絲至椎間盤固定，定位穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約8 mm，皮下組織置入擴(kuò)張管，逐漸擴(kuò)張后插入套管，沿套管置入椎間孔鏡，見(jiàn)椎間盤后方突出神經(jīng)根充血水腫，以髓核鉗徹底摘除突出的髓核組織，減壓徹底后見(jiàn)硬膜囊級(jí)神經(jīng)根撥動(dòng)正常，沖洗術(shù)野，徹底止血，縫合傷口。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理。入院后護(hù)士熱情接待患者，向患者主動(dòng)自我介紹，講解病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生，消除患者陌生感，同時(shí)向患者介紹同種手術(shù)成功的病例。腰椎間盤突出癥腰腿痛發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響病人的生活。絕大多數(shù)患者對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)摘除突出和病損的椎間盤效果明確，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的原理，安全性和效果不了解，缺乏相關(guān)的知識(shí)，容易導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)存在疑慮并產(chǎn)生恐懼心理。術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極做好患者和家屬的心理護(hù)理，真誠(chéng)熱情地與患者和家屬進(jìn)行溝通交流，以圖片、視頻等形式，介紹手術(shù)的麻醉方式、手術(shù)方法及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，做好心理疏導(dǎo)，消除患者的顧慮。還可以請(qǐng)手術(shù)成功的患者講體會(huì)，使其對(duì)手術(shù)充滿信心。還應(yīng)向患者講解此手術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者在清醒的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切口疤痕小，恢復(fù)快，療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，使患者能夠積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。

2.1.2 腰腿疼痛的護(hù)理。腰椎間盤突出癥所致腰腿痛是最常見(jiàn)癥狀，疾病發(fā)作時(shí)，患者疼痛較重，需臥床休息，從而影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前疼痛已成為體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[1]。所以護(hù)士應(yīng)耐心認(rèn)真傾聽(tīng)患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位、持續(xù)時(shí)間，詢問(wèn)既往史及用藥史。根據(jù)評(píng)估內(nèi)容，做出疼痛評(píng)分，并記錄在護(hù)理記錄單上，做好交接班，每班記錄疼痛評(píng)分，及時(shí)指導(dǎo)患者采取減輕疼痛的措施，盡可能為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境。幫助并指導(dǎo)患者應(yīng)用分散療法，如看書、看電視、聽(tīng)音樂(lè)，做好分散患者注意力，做深呼吸，也可以采用穴位按摩，耳穴壓豆等緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液加地佐辛15 mg以20滴/min進(jìn)行止痛，或者口服塞來(lái)昔布25 mg，洛芬待因30 mg緩解疼痛。術(shù)前100例患者疼痛無(wú)明顯減輕，只有暫時(shí)的緩解。

2.1.3 術(shù)前體位訓(xùn)練。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，軸線翻身，對(duì)于老年人，指導(dǎo)協(xié)助患者手術(shù)體位耐受訓(xùn)練，即協(xié)助患者進(jìn)行俯臥位下腰部延伸訓(xùn)練，取俯臥位，雙手向后，逐漸增加，直至能持續(xù)俯臥1 h。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、生化全項(xiàng)功能、心電圖等相關(guān)檢查。女性患者要避開(kāi)月經(jīng)期，并為患者做好皮膚清潔，備皮范圍上至肩胛下至背后下棘，兩側(cè)過(guò)腋中線。術(shù)前6 h禁食，4 h禁飲水。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%生理鹽水注射液內(nèi)加抗生素，術(shù)前詳細(xì)了解患者的病情和心理狀態(tài)，評(píng)估患者的需求，針對(duì)性地給予個(gè)性化的心理指導(dǎo)，取得患者的信任，消除焦慮，抑郁心理。男性患者術(shù)前戒煙、戒酒，做好呼吸道護(hù)理，注意保暖，防止感冒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理。術(shù)后將患者平臥在硬板床上，遵醫(yī)囑給生命體征監(jiān)測(cè)Q1h，低流量吸氧2～3 L/min，給予抗炎、止血、脫水等藥物。護(hù)士及時(shí)詢問(wèn)患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況，觀察腰腿病變改善情況，患肢疼痛及麻木有無(wú)改變，保持引流管通暢，防止扭曲。囑患者臥床休息4～6 h，每2 h協(xié)助患者軸線翻身1次，防止脊柱扭曲，防止滑脫，保持脊柱穩(wěn)定性。應(yīng)以仰臥位或側(cè)臥位為宜，側(cè)臥時(shí)，背部可以墊1個(gè)軟枕，兩膝之間墊1個(gè)軟枕，以減輕對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫。保持床單元整潔干燥，無(wú)雜屑，密切觀察針孔有無(wú)滲血，滲液，保持針孔敷料清潔干燥，如有污染及時(shí)更換。如出現(xiàn)疼痛加重，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，及時(shí)告知醫(yī)師，并協(xié)助處理。

2.2.2 飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，根據(jù)患者飲食習(xí)慣，指導(dǎo)合理膳食，提高手術(shù)耐受性。給患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉，雞蛋，多飲水，多食新鮮蔬菜水果，預(yù)防便秘，以防用力排便使腹壓增大致手術(shù)部位疼痛。

2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6 h患者可佩戴腰圍下床活動(dòng)，慢慢行走，行走時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及腰部扭轉(zhuǎn)屈曲活動(dòng)等，可以保護(hù)脊柱和促進(jìn)纖維環(huán)順利愈合[2]，術(shù)后12 h指導(dǎo)患者在床上做壓腿抬高運(yùn)動(dòng)，防止神經(jīng)根粘連，運(yùn)動(dòng)范圍由小到大，逐漸增加次數(shù)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，增強(qiáng)腰背肌的力量和脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后6 h可做踝關(guān)節(jié)，雙下肢膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，由被動(dòng)到主動(dòng)，3～5次/d；2～3分/d。

2.3 出院指導(dǎo)

經(jīng)皮下椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者，一般術(shù)后4～5天就可以出院。出院后囑患者繼續(xù)平臥硬板床3周，平時(shí)注意體位端正，3～6個(gè)月避免腰部負(fù)重，不得從事長(zhǎng)期彎腰或長(zhǎng)時(shí)間蹲著的工作或活動(dòng)，也不宜長(zhǎng)時(shí)間坐著，一年內(nèi)避免體力勞動(dòng)，不要久坐急轉(zhuǎn)身，不做上身下屈及左右過(guò)度扭曲活動(dòng)，繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，必要時(shí)佩戴合適的腰圍，以增加腰部力量，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)注意雙膝的保暖，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。為防止骨質(zhì)疏松，可多攝入一些含鈣的食物，指導(dǎo)患者控制體重。3個(gè)月后定期復(fù)查，如出現(xiàn)活動(dòng)感覺(jué)異常，應(yīng)隨時(shí)就診，以免延誤病情。

3 結(jié) 果

100例腰椎間盤突出癥經(jīng)皮下行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者6個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)，優(yōu)75例，良20例，中5例，優(yōu)良率95%。

4 討 論

隨著居民生活水平的提高，腰椎間盤突出癥的發(fā)生率也逐漸增加，治療由原來(lái)的傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)發(fā)展到微創(chuàng)手術(shù)，所以要求有高質(zhì)量技術(shù)的醫(yī)療水平，以及相適應(yīng)的圍手術(shù)期護(hù)理。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，傳統(tǒng)的腰椎開(kāi)放手術(shù)，一般術(shù)后至少2～3天才可以下床活動(dòng)，且術(shù)后3～4周內(nèi)絕大多數(shù)時(shí)間都應(yīng)臥床休息；而椎間孔鏡手術(shù)對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞極小，一般建議術(shù)后當(dāng)晚就可以戴腰圍下床活動(dòng)，且手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，出血少，減少入路相關(guān)損傷，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)皮下椎間孔鏡是治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)，其借助于天然解剖間隙建立微創(chuàng)工作通道，內(nèi)鏡下摘除突出的間盤，對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)及軟織破壞極小，術(shù)后恢復(fù)快，被稱為真正意義上的“脊柱微創(chuàng)手術(shù)”[3]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)近幾年發(fā)展迅速，治療單純的腰椎間盤突出癥優(yōu)勢(shì)明顯，手術(shù)在水介質(zhì)下操作，出血少，在直視下摘除突出的間盤，國(guó)內(nèi)外報(bào)道本技術(shù)的臨床優(yōu)良率達(dá)到85%以上[4]。此手術(shù)術(shù)后仍有部分患者癥狀無(wú)緩解或一段時(shí)間后復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道腰椎間盤突出癥再手術(shù)約為4%～15%，也有學(xué)者將其歸結(jié)為下腰部手術(shù)失敗癥[5]。微創(chuàng)技術(shù)是醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的標(biāo)志，是一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序，以循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療疾病，達(dá)到降低成本，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者滿意。護(hù)理技術(shù)也應(yīng)不斷提高，完善護(hù)理理念，在圍手術(shù)期護(hù)理中，術(shù)前心理護(hù)理尤為重要[6]。圍手術(shù)期的護(hù)理直接影響患者的治療，術(shù)前心理護(hù)理能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，術(shù)后早期功能鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。及時(shí)與患者溝通交流，通過(guò)心理干預(yù)，使患者在短時(shí)間內(nèi)消除了住院后心理上的壓力，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。PELD是真正的微創(chuàng)手術(shù)，是一種新型有效的治療方法，護(hù)理是其成功的重要保障。

[1] 史曉艷.疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(1):11-12.

[2] 張西峰,王 巖,肖嵩華.內(nèi)鏡下行不同入路治療L5-S1椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,2010,30(4):34-35.

[3] 李開(kāi)南,何智勇,汪學(xué)軍.微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的中期療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(3):187-193.

[4] 李大剛,蘇培基,陳世忠,等.經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡治療椎間盤突出癥[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(12):1119-1121.

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