□王彤梅

(山西廣播電視大學,山西 太原 030027)

在第54 屆世界衛(wèi)生大會上,世界衛(wèi)生組織成員國一致簽署協(xié)議,認可 《國際殘疾分類》第2 版(ICIDH22),題為《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,DisabilityandHealth,ICF),中文簡稱為《國際功能分類》,并敦促會員國結合本國的具體情況做出修訂,在研究、監(jiān)測和報告中酌情使用ICF。ICF帶來了對殘疾和殘障認識的革命性變化。[1]ICF基于“生物-心理-社會”理論模式,認識到殘疾是一種生存狀態(tài),不再認為殘疾只是個人問題,從殘障人士融入社會的角度,將殘障作為一種社會性問題,是個人特性與社會環(huán)境形成的復合狀態(tài)。用“活動受限”代替“殘疾”;用“參與局限”代替“殘障”,并將環(huán)境因素作為影響身體功能的重要因素,提示康教人員從特殊兒童的需求出發(fā),提供支持性環(huán)境以發(fā)揮個體的功能,提高個體活動參與度和社會適應性。

一、知覺——動作學習理論概述

動作是人類的重要基本能力,也是個體進行實踐活動時不可或缺的重要工具。在幼兒發(fā)展早期,動作是個體探索外部環(huán)境的主要方法,是提高幼兒感知覺能力的主要手段。在幼兒時期個體的動作需要通過不斷學習,使動作逐步完善、豐富、成熟,達到人類所特有的各種適應性動作,從而更好地適應周圍的環(huán)境。個體建立起良好的感知覺能力,就可以充分的認識和理解世界,更好地與外界進行互動,不斷提高自己的能力。因此,動作可視為個體早期的外顯智力。兒童學習能力的發(fā)展是基于感覺動作的發(fā)展與知覺動作的統(tǒng)合。幼兒的感知覺發(fā)展是以動作練習為基礎的,普通兒童的學習發(fā)展過程首先是感覺通路的建立,這個階段兒童具備接收外界刺激的能力;接著神經反射動作開始出現(xiàn),肌肉張力逐漸形成,這個階段個體的動作感覺就開始發(fā)展了;接下來兒童開始認識自己的身體即身體形象的認識是在動作靈活成熟的情形下完成的;動作經驗的累積使得個體知覺運動形成,在這個階段開始建立基本的認知能力;最后是認知學習產生,這個階段兒童才具備接受學業(yè)學習的能力和團體生活能力。打通和建立學習神經通路,是兒童發(fā)展和成長的必由之路。任何學習行為都離不開神經訊息的處理過程,環(huán)境因子的刺激,神經通路對刺激訊號的感受、傳導和反應,最后才能呈現(xiàn)動作行為。心理學家凱伯指出,動作的發(fā)展是概念學習的必要基礎。[2]因此,只有粗大動作發(fā)展了,個體才能進行知覺動作統(tǒng)合,才能發(fā)展認知能力和閱讀能力,才能逐步形成數(shù)理能力,形成邏輯思維并最終建立自我控制力。

皮亞杰的認知發(fā)展理論指出,認知起源于動作, 思維只不過是內化了動作,他把0-2歲常態(tài)兒童這一階段稱為感知運動階段。皮亞杰強調兒童心理發(fā)展的本質是主體通過動作對客體的適應, 是內外因相互作用的結果。就是說兒童在0-2歲語言從無到有的階段,其智慧的發(fā)展以及與外界的互動主要是通過身體觸碰和動作感知完成的。而兒童動作的發(fā)展主要通過游戲活動達成的,所以說,游戲就是認知活動的表現(xiàn)方式。游戲康復是通過游戲的方式達成康復的目標,[3]游戲就是兒童的工作,因為孩子們喜歡。[4]

二、特殊兒童早期的發(fā)展異常狀態(tài)

特殊兒童在嬰幼兒階段大都存在著明顯的感知覺障礙,在其嬰幼兒早期,與普通兒童相比,表現(xiàn)為過于安靜、少動、少哭,自發(fā)運動少,缺乏對環(huán)境的探索與回應。如21——三體綜合征兒童,即唐氏綜合征兒童,俗稱唐寶寶,是一類典型的智力障礙兒童,在其嬰幼兒早期就存在著哭聲弱,十分安靜或無原因持續(xù)哭鬧;不會吮吸或吮吸無力,喂養(yǎng)困難的狀況。腦癱兒童則會出現(xiàn)全身松軟、肌肉松弛、肌張力低的狀況,或是全身僵硬,痙攣抽搐,手握拳等肌張力高的狀態(tài);容易打挺、夜驚;異常安靜或異?？摁[。孤獨癥兒童早期則表現(xiàn)為不哭不鬧、不言不語,專注于自我世界,漠視周圍世界,動作發(fā)展不平衡,拒絕變化,不會目光對視等,存在顯著的刻板行為、有明顯的語言障礙和社交障礙的狀況。這幾類特殊兒童在日常生活中都存在不明原因的哭鬧,尖叫、易驚嚇、煩躁等情緒行為問題。由于特殊兒童認知發(fā)展遲滯,導致其適應性行為存在缺陷和不足,不會恰當應對周圍的環(huán)境、周圍的人,出現(xiàn)許多怪異的行為,如行為不足、行為過度、自控力差、注意障礙、緊張焦慮、強迫癥等問題行為。而如何對特殊兒童的問題行為進行調適,通過動作康復訓練來改善和緩解特殊兒童的情緒問題,將是本文詳加研究探討的問題,以ICF為視角,以全人療育為理論支撐,以動作康復案例為研究對象,通過個案觀察與評估,跟蹤他們動作康復訓練過程中其行為產生的變化,以期獲得有益的啟示和借鑒。

三、特殊兒童知覺動作康復案例分析

2017年11月,在山西太原舉辦了全省特殊教育學校專業(yè)教師動作康復技能專項培訓,邀請了重慶師范大學特殊教育系的講師廖詩芳老師進行動作康復的講座和實操。廖詩芳老師師從臺灣著名物理治療師葉倉甫先生,應用神經平衡發(fā)展療法幫助教育發(fā)展障礙的孩子建立穩(wěn)定的神經系統(tǒng),獲得重新學習的能力。重慶師范大學特殊教育系2009年開始引入神經平衡發(fā)展療法的課程,即知覺動作康復教育,并建立知覺-動作教育康復中心服務于特殊兒童,十年間面向社會,評估、診斷并進行知覺動作康復訓練的特殊兒童達數(shù)千名,積累了豐富的實操經驗。其知覺動作康復療法對特殊兒童的情緒行為調適和認知能力提高是行之有效的,受到特教專業(yè)教師和家長的認可。筆者選取了培訓期間廖老師進行示范教學做過評估診斷的四個有代表性的個案進行了跟蹤訪談,了解了他們一年內進行知覺動作康復訓練后的效果,得出了知覺動作康復對各類特殊兒童行為調適均有一定的效果的結論。

(一)知覺動作康復對唐氏綜合征兒童行為調適的有效性

樂樂(化名),7歲,男,唐氏綜合征,太原市某特教學校送教生。該生無語言,不能站立和獨立行走,長期臥床,依靠爬行進行移動。平時母親照顧,家人比較溺愛,包辦代替嚴重,致使樂樂無需用語言溝通,家人即可滿足其一切需要。7歲了仍不能獨立如廁,個人如廁時仍需家長協(xié)助完成。進食也不能獨立完成,吃飯時需要家長喂。完全不具備7歲兒童應有的各項能力,也不具備一般唐氏兒童的自理能力和言語交流能力。愛發(fā)脾氣情緒不穩(wěn)定。平時在家里,其母親是主要照顧者,母親做事時就將樂樂放在輪椅上或縛于站立架上,安置在母親視野之內。更多的時候樂樂自己在大床上玩耍,能快速爬行,腰部擺動靈活。到培訓班上評估測試時,廖老師幫樂樂平躺,打開他的雙腿,發(fā)現(xiàn)雙腿之間的夾角輕松超過120度,提示樂樂腿部肌肉為低張力松弛型。將樂樂整個身體趴在橡膠滾筒上,廖老師示范將樂樂雙手握住向前拉動,這時滾筒向前滾動,樂樂的上半身脫離滾筒懸空,在廖老師雙手的支撐下,樂樂的雙腿勉強靠著滾筒,肌肉呈現(xiàn)松弛狀態(tài),膝關節(jié)不能貼合依附物,廖老師握住樂樂雙手,來回牽動樂樂身體順著滾筒前后移動,數(shù)個回合樂樂身體仍未出現(xiàn)應有的緊繃應激反應,提示樂樂動作發(fā)展不協(xié)調,肌張力低,腿部力量弱,這是其不能站立和行走的原因之一。通過廖老師對樂樂的簡單測試和評估,診斷樂樂下肢力量不足,建議媽媽變換樂樂的習慣姿勢,每天定時安置樂樂在站立架上站立,一次十分鐘,逐步增加次數(shù)和延長站立時間,以此鍛練樂樂的下肢腿部力量,為其站立和行走做準備。Kaphart,將兒童發(fā)展的歷程分為六個階段:(1)粗大動作期;(2)動作知覺期;(3)知覺動作期;(4)知覺期;(5)知覺概念期;(6)概念期。很顯然,樂樂目前的發(fā)展只到動作知覺期,其自我身體意識和空間意識都不足,身體體驗較少,運動發(fā)展遲滯,動作笨拙,仍處在皮亞杰認知發(fā)展理論所指的第一階段:感知運動階段。因此,在家里進行康復訓練時要多增加樂樂的動作體驗,以游戲互動的方式增加樂樂因果關系和意識的建立,例如一起玩藏東西的游戲,逐步建立樂樂物體恒常性的意識。知道小鴨子玩具藏起來并不是不見了,通過尋找、翻動,在某個地方還能找到玩具小鴨子,從而形成穩(wěn)定性客體的認知格式。培訓結束后,樂樂所在學校參培的專業(yè)老師定期去樂樂家送教,幫助樂樂進行知覺康復訓練,指導樂樂的媽媽和其家人減少過度保護和代替的行為,為樂樂提供自我服務和體驗的機會,增加家人和樂樂互動游戲的時間,完成平時的康復任務。經過一年的時間,筆者了解到樂樂進步很大,已經可以短時間獨立站立,能喊爸爸、媽媽,發(fā)音雖然不夠清晰,但已經突破無言語的狀態(tài),情緒趨于穩(wěn)定平和,亂喊亂叫的頻次顯著降低,家人對樂樂的變化很欣慰,對未來的康復效果更加有信心。本案例表明知覺動作康復對唐氏兒童的情緒行為調適和認知能力都是有幫助的。

(二)知覺動作康復對孤獨癥兒童行為調適的有效性

琦琦(化名),9歲, 男,孤獨癥,某區(qū)特教學校在讀生。該生3歲確診孤獨癥后,其母親無法接受這個打擊,與其父親離婚后出走。其父親常不在家,缺少對孩子的陪伴。琦琦一直由祖父母撫養(yǎng)照料。童年對父母的依戀關系未形成,使得琦琦有嚴重的情緒行為和自傷行為。孤獨癥兒童本身就存在社交障礙和語言障礙,琦琦雖然有語言會說話,但大部分是鸚鵡學舌,不知所云,其言語不具有交流功能。由于缺失父母陪伴,加之祖父母憐惜溺愛,琦琦的異常行為基本無法控制,亂跌亂撞,尖叫咬手,尋求觸覺刺激。在教室里有攻擊其他同學的行為,下課后,爺爺時刻跟隨左右,進行陪讀。爺爺控制其行為的辦法就是不停地給薯片、點心等食物。琦琦吃東西時能安靜片刻,食物一消失,問題行為就又出現(xiàn),讓家人老師頭疼不已。琦琦在帶班老師和爺爺?shù)呐阃聛淼脚嘤柆F(xiàn)場。因參加評估測試的孩子比較多,需等待一段時間,琦琦不能在座位上安坐,身體扭來扭去,不時發(fā)出怪聲。讓其老師和他的爺爺特別尷尬,于是,爺爺不停地給他薯片,讓他安靜一會。輪到琦琦做測試了,爺爺和老師給琦琦脫掉鞋,放他進入鋪有泡沫地墊的場地后,琦琦就像脫韁的野馬,滿屋子亂跑,對廖老師的呼喚聲充耳不聞。圍著場地跑了幾圈后,在帶班老師的安撫下才帶到廖老師的面前。廖老師聽完琦琦的老師的介紹,皺起了眉頭,為現(xiàn)場參培的老師們講解了琦琦的問題行為背后的成因和隱憂。琦琦的情況較為嚴重,由于童年母愛的缺失,親子依戀關系未曾建立,極度缺乏安全感,這是他焦躁情緒形成的主因。琦琦無法聽從指令,對家長老師的話不能聽從,一方面提示琦琦的認知能力還處于一歲左右普通兒童的較低水平,另一方面說明琦琦沒有學會與人互動溝通的基本方式,因而通過尖叫、攻擊同學這種不恰當?shù)姆绞絹肀磉_他的交流需求。琦琦能跑能走,看上去似乎沒有動作障礙。但廖老師提醒大家注意觀察,發(fā)現(xiàn)琦琦顛起腳尖走路,不能控制步伐,走路連跑帶顛,跌跌撞撞,不時碰到周圍的桌椅板凳和訓練器材上,是典型的感統(tǒng)失調癥狀。琦琦完全不聽指令,對老師的身體控制不停地反抗,隨即出現(xiàn)情緒失控,哭叫不止,所以在廖老師的示意下由爺爺帶離了現(xiàn)場。爺爺和琦琦離開后,廖老師痛心地表示對琦琦狀況的擔憂,廖老師講解到,琦琦沒有建立與他人互動的意識,在琦琦眼里,周圍的人只是會動的物體而已。所以其認知發(fā)展水平仍處于極低的階段。廖老師強調早期干預的重要性,耽誤了關鍵期,后期是難以彌補的,康復的效果也就差強人意了。通過這個案例,讓老師們認識到搶救性的早期干預的重要性,對早發(fā)現(xiàn)、早干預、早教育的理解更加深刻。培訓過后,我們專門和琦琦的家長進行了溝通,對琦琦現(xiàn)在的狀況做了提醒,對琦琦未來異常情緒行為的改善給出了建議:按照ICF的理念,琦琦需要支持性環(huán)境的幫助,無論是家庭、學校還是社區(qū)的人,對孤獨癥兒童的典型特征都要有所了解,掌握一定的方法和方式,與琦琦進行互動,讓琦琦能逐步認識到“人”,學會與周圍人溝通的一般方式。家庭成員要給予琦琦有效的陪伴,改善環(huán)境因素,增加琦琦的安全感,通過感統(tǒng)訓練和知覺動作康復訓練,以游戲的方式增加琦琦的參與度。經過一年的訓練,訪談后了解到琦琦較之前有一定的進步,但進步不明顯。仍然有頻發(fā)的情緒行為,聽指令方面較以前有了一些進步,學會了用簡單的拍手或拉拉衣角表示想和對方交流的意愿,減少了攻擊行為。這個個案提示我們,特殊兒童的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預極為重要,越早干預效果越好,錯失認知發(fā)展的關鍵期,后期的康復效果就有限了,甚至無法彌補。因此,在ICF的視角和理念下,特殊兒童的家人和社會各界,為他們提供支持性環(huán)境,與他們形成良性互動,促進他們正向發(fā)展,是他們周圍每個人的責任,應該引起社會各界人士的重視和行動。

(三)知覺動作康復對智力發(fā)育遲滯兒童行為調適的有效性

小宇(化名),11歲,男,智力發(fā)育遲滯,某區(qū)特教學校在校生。該生眉目清秀,乖巧安靜,有語言,聽指令,是培訓期間評估個案中表現(xiàn)最出色的一個。小宇的老師曾經在重慶師范大學知覺動作康復教育中心參加過相關培訓,跟崗學習過知覺動作康復實操技能。因此小宇已經在學校定時進行過一段時間的訓練。在現(xiàn)場評估中,小宇可以完成評估項目的前三階測試,分別是頭頸控制、軀干控制、上肢控制的動作。當測試到骨盆控制的項目,要求小宇完成交替半跪的動作時,小宇動作明顯變慢,發(fā)生猶豫。這時廖老師讓媽媽過來協(xié)助,然后轉向老師們進行講解,所有的人注意力全部集中到廖老師那里,仔細地聽講解,連小宇的媽媽也望著廖老師。突然,會場上響起了哭聲,大家轉過頭來,發(fā)現(xiàn)小宇在哭,淚流滿面。大家都愣住了,不知道小宇為什么情緒突然爆發(fā),找不出原因。媽媽也是很詫異,不住地哄小宇。廖老師走過去抱住了小宇,拍拍他的背輕聲安撫,夸獎他做得好,很棒。等小宇平靜下來,廖老師才解釋小宇為何突然哭了,是因為突然沒人理小宇了,大家的注意力都轉向廖老師了,小宇一時間無所適從,以為自己做錯了什么,不會處理情緒,就哭起來了。廖老師解釋道,對于有障礙的孩子來說,他們的社會適應能力較弱,有時又很敏感和直接,不會處理掩飾不安的情緒,而是簡單直接的爆發(fā)。這個插曲給大家上了生動一課。廖老師指導小宇的媽媽和老師,在對小宇進行康復訓練時要加入社會性互動,以角色扮演的方式讓小宇學習和理解人們的行為,采用游戲的形式讓小宇在輕松的氛圍中去樂于完成訓練。以動作發(fā)展為核心,動作發(fā)展能促進兒童的認知和語言的進步?；A動作能力的發(fā)展會改善特殊兒童的情緒和心理的問題。應用ICF理論要素:活動與參與、環(huán)境因素與個人因素,以實現(xiàn)小宇的社會性適應能力的提升。這就要求家庭生活中家庭成員都要和小宇形成互動,而不單單是康復訓練時才完成各種能力的提升。這個個案提示ICF理論與知覺動作訓練的結合對特殊兒童的發(fā)展是極為有利的。一年后的回訪,發(fā)現(xiàn)訓練后的小宇在社會適應性方面的能力明顯增強。

(四)知覺動作康復對腦癱兒童行為調適的有效性

悅悅(化名),13歲,女,腦癱,某市特教學校送教生。小兒腦性癱瘓是一種運動及姿勢發(fā)育的持久性障礙,并引起活動受限。[5]悅悅的肢體障礙較嚴重,是典型的動作失衡障礙類型,架著雙拐也不能獨立行走,剪刀腿,足變形。悅悅媽媽之前一直帶孩子在外地康復機構進行康復,效果不理想。為了孩子,悅悅媽媽調到當?shù)靥亟虒W校工作,這次就是來參加培訓的。聽到培訓安排了個案評估和診斷,與我們聯(lián)系同意后,就讓家人把孩子接到太原讓廖老師給診斷和建議。孩子智力尚好,語言也不錯,主要就是腦癱引起的肢體動作障礙。廖老師給孩子做了身體和下肢的仔細檢查,發(fā)現(xiàn)悅悅膝反張,左腿比右腿長一厘米左右,骨盆已經變形移位。廖老師講解這是典型的訓練不當導致的后果,指導家長和老師停止錯誤的訓練,外出盡量使用代步工具,不要繼續(xù)讓悅悅行走和上下樓梯,那將會繼續(xù)加劇兩腿長短的差距,盡量避免優(yōu)勢腿承重,以防止繼續(xù)伸長。悅悅媽媽聽了建議和解釋,很后悔給孩子過量訓練。這個個案提示我們,康復訓練要在專業(yè)人員的指導下進行,如果訓練不當會產生不良后果,因此做任何類型的康復訓練,一定要在專業(yè)機構里進行,找有資質的康復師評估和訓練,否則會適得其反,后悔莫及的。通過一年的訓練,回訪了解到悅悅的膽小含羞,容易焦慮緊張的情緒障礙得到很大的緩解,借助雙拐走路也較之前有了進步。

從以上案例研究與分析,可以得出,在ICF視角下,知覺——動作學習理論是以全人療育為出發(fā)點和落腳點的,即以特殊兒童整體發(fā)展為康復目標的,并非頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳,并非特殊兒童肢體動作有障礙只看到肢體的問題,而是通過知覺動作康復訓練促進其身體技能的整體發(fā)展和成熟,使其獲得神經平衡發(fā)展,從而獲得學習能力。通過知覺動作康復訓練,對特殊兒童的動作發(fā)展、認知能力和情緒行為的調適都有一定的作用,能起到很好的效果,并且在康復訓練的過程中關注到特殊兒童與周圍環(huán)境(人和物)的互動,提供支持性、游戲性的策略,幫助特殊兒童提升身體功能和社會適應性。而這正是ICF倡導和強調的理論要素:身體功能與結構、活動與參與、環(huán)境因素與個人因素,是對ICF理論有益的佐證和實踐。

四、結語

基于以上案例的研究,我們發(fā)現(xiàn)《國際功能分類》ICF視角下可打開動作康復訓練的思路,采用融入游戲活動的策略,提供支持性環(huán)境,增強相關人群與特殊兒童的互動,這些策略就是打破傳統(tǒng)的殘疾和殘障觀念,在新的理念下,社會中每個人都息息相關,提示所有公民都要關注特殊群體,為特殊兒童提供支持服務和幫助,包容他們的不便和不同,給他們提供便利以減少他們的受限,使這些特殊需要群體也能方便自由地生活,融入社會大家庭。實現(xiàn)他們過有意義的,有一定獨立性的幸福生活,希望通過本研究能提供上述借鑒。