郭 瑋

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 ，安徽 蕪湖 241000）

膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤之一，多見于50-70歲，男性多于女性，其中反復(fù)復(fù)發(fā)、膀胱三角區(qū)及膀胱頸區(qū)的腫瘤最佳的手術(shù)方式就是膀胱全切術(shù)，膀胱全切術(shù)后患者對于尿流改道有很大程度的不適應(yīng)，手術(shù)大、手術(shù)時間長、年齡大、肥胖、高血糖術(shù)后容易出現(xiàn)脂肪液化[1]。

脂肪液化實質(zhì)是脂肪細胞無菌性變性壞死過程中細胞破裂后脂滴流出以脂肪組織無菌性壞死、液化、滲出為特點[2]。隨著高齡患者和肥胖患者的增加，術(shù)后發(fā)生脂肪液化的病例呈上升趨勢，腹部切口脂肪液化是外科常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達8.2%[3]。脂肪液化是外科傷口愈合不良的常見原因，嚴重者繼發(fā)全層皮膚裂開，腸管脫出，增加了患者痛苦，加重了患者經(jīng)濟負擔，延長了患者住院時間，減少了床位使用率，患者更易出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。如處理不及時、得當，容易繼發(fā)感染甚至危及生命。如何做好膀胱全切術(shù)后并發(fā)脂肪液化的護理觀察尤其重要。

我院2016年9月對1例全膀胱切除加淋巴結(jié)清掃加回腸代膀胱術(shù)術(shù)后脂肪液化并發(fā)癥的護理，效果良好，現(xiàn)將膀胱全切術(shù)后并發(fā)脂肪液化的護理體會報告如下:

1 臨床資料

患者，男，66歲2016年9月24日因“無痛性肉眼血尿一年加重一月”入院，入院后完善相關(guān)檢查，CT示膀胱前壁占位，考慮膀胱癌；膀胱鏡見膀胱前壁一廣基占位凸起，活檢組織示高級尿路上皮癌伴鱗狀細胞分化，10月12日在全麻下行全膀胱切除+淋巴結(jié)清掃+回腸膀胱術(shù)10月21日傷口見淡紅色液體流出，考慮脂肪液化，予以營養(yǎng)支持，拆除鋒線后清洗切口內(nèi)部并放置引流、碟狀膠帶減少切口張力等，出院前傷口恢復(fù)較前好轉(zhuǎn)，出院后定期門診換藥，回訪一年傷口已經(jīng)完全恢復(fù)。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理雖然現(xiàn)在癌癥的病人已經(jīng)很多

但是很多病人得知自己患有膀胱癌還是會“聞癌色變”，術(shù)前要有技巧的和患者及其家屬溝通，讓其了解疾病的治療過程，可以講解成功的手術(shù)案例，讓其增加手術(shù)的信心，幫助患者以最佳的狀態(tài)完成手術(shù)很有必要。

2.1.2 術(shù)前準備

術(shù)前協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，告知檢查的必要性，了解手術(shù)的耐受情況，以及腫瘤的位置及性質(zhì)；予以術(shù)前的腸道準備，指導(dǎo)術(shù)前飲食，術(shù)前三天口服腸道準備抗生素，術(shù)前清潔灌腸。

2.1.3 術(shù)前造口定位

術(shù)后造口的位置是固定不變的，所以術(shù)前的造口定位尤為重要，不僅可以減少手術(shù)后的并發(fā)癥同時也可以方便術(shù)后自我更換造口袋。根據(jù)解剖位置，一般泌尿造口（回腸代膀胱）開在右下腹，因此應(yīng)在右下腹部根據(jù)患者腹部的形狀，皺褶及特征，選擇最易貼袋、易護理的造口位置做好標記。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 全膀胱術(shù)后一般護理

①術(shù)后密切觀察患者的生命體征變化、神志、切口、敷料包扎情況等，記錄24h出入量，傷口滲出及時通知醫(yī)生換藥或處理。②注意觀察造口的血運情況和功能情況：腸造口出血和缺血壞死最容易發(fā)生在手術(shù)后72h內(nèi)。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察造口的顏色。正常的造口黏膜顏色淡紅色有光澤，富有彈性，如造口顏色變紫或黑色應(yīng)及時告知醫(yī)生。泌尿造口術(shù)后即有尿液排出，初期尿液呈紅色，逐漸恢復(fù)正常。③術(shù)后患者管路較多加強基礎(chǔ)護理，及時的整理床單位，指導(dǎo)床上活動，防止壓瘡及血栓的發(fā)生。

2.2.2 引流管護理

全膀胱切除術(shù)后留置的導(dǎo)管較多包括有左右輸尿管支架管、回腸膀胱引流管、左右盆腔引流管等。護理時要妥善固定并按時巡視及宣教，避免牽拉及滑脫，引流袋應(yīng)低于膀胱，可定時擠壓觀察引流液的量、色、及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時的告知醫(yī)生處理。

2.2.3 飲食指導(dǎo)

待肛門通氣后，無腹脹可飲少量水，無不適逐步由流質(zhì)過度到糖尿病飲食。恢復(fù)后的飲食與常人一樣但注意：食量與消耗平保持衡、保持適宜的體重、保證攝入營養(yǎng)、控制好血糖情況。

2.2.4 手術(shù)切口的護理

術(shù)后嚴密觀察傷口情況，特別是術(shù)后第3-7天尤其要加強對切口皮膚顏色、滲出液量及性質(zhì)等的觀察，并做好記錄。出現(xiàn)脂肪液化后首先要鼓勵安慰患者避免負面情緒，配合醫(yī)生進行傷口的引流。操作時要嚴格無菌操作，加強基礎(chǔ)護理，避免手術(shù)切口的感染；密切觀察引流液量、性質(zhì)的變化；指導(dǎo)患者咳嗽、大笑等引起腹壓增加時指導(dǎo)患者雙手捂住傷口，避免傷口裂開，必要時使用腹帶，指導(dǎo)半臥位以減少腹部壓力；保持大便的通暢，使用蝶形膠布固定傷口，及時觀察膠布情況，不粘時及時予以跟換。

2.2.5 指導(dǎo)選擇正確的造口產(chǎn)品掌握造口護理技術(shù)

術(shù)后即可佩戴造口袋，現(xiàn)場示范操作流程，告知患者及家屬如何佩戴造口袋和跟換的注意事項以及購買造口產(chǎn)品的途徑，術(shù)后可鼓勵患者及家屬多參加醫(yī)院舉行的造口活動觀看宣傳手冊，在院期間能基本掌握造口袋的跟換技巧。

2.3 健康教育

2.3.1 心理護理

術(shù)后指導(dǎo)告知患者及家屬要保持積極向上的心態(tài)，積極參加集體活動，適當?shù)腻憻挘笇?dǎo)其勞逸結(jié)合回歸社會與其他人有著同等的社會地位。

2.3.2 飲食指導(dǎo)護理人員向患者及其家屬宣教合理飲食的意義

制定科學(xué)合理的飲食方案，飲食以纖維素、蛋白、碳水化合物為宜，宜多食用水果、粗糧、魚類、土豆、芹菜、和瘦肉等[4]。加強營養(yǎng)促進傷口的早期愈合。

2.3.3 護理人員向家屬及患者講解傷口保護的注意事項

告知患者穿寬松的棉質(zhì)衣服，學(xué)會自我觀察傷口敷料情況，滲出較多或傷口裂開我科隨診，盡量避免一些腹壓增加的動作，如打噴嚏、大笑等，如果腹壓增加可用雙手輕輕按壓傷口，避免傷口裂開，保持傷口敷料的清潔和干燥，按時來院門診進行換藥。

2.3.4 指導(dǎo)患者及家屬進行造口袋的跟換

自我對造口護理及周圍皮膚的觀察，出現(xiàn)造口周圍皮膚炎、造口回縮、凹陷等及時醫(yī)院造口門診隨診。

2.3.5 按時進行電話回訪

指導(dǎo)患者提出的疑問，及時予以解決，提供醫(yī)院的微信平臺，增加患者對疾病的了解。

3 小 結(jié)

膀胱癌患者為延續(xù)患者生命行膀胱全切尿流改道，本身就給病人心理上帶來很大程度的壓力加上術(shù)后的脂肪液化恢復(fù)緩慢，病人的心理護理尤其重要，一旦患者出現(xiàn)腹部切口脂肪液化，護理人員在做好心理護理、基礎(chǔ)護理、常規(guī)護理基礎(chǔ)上，要根據(jù)患者切口脂肪液化程度給予個性化護理[4]。減少患者焦慮及痛苦促進患者早日康復(fù)。