趙 馳，任 苒

(1 大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116021，zhaochi-cardio@163.com；2 大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044)

自從有人類(lèi)社會(huì)以來(lái)，道德和行為規(guī)范始終伴隨著人類(lèi)的生存和發(fā)展過(guò)程而存在。道德規(guī)范的發(fā)展作為人類(lèi)社會(huì)發(fā)展的一種內(nèi)在需求，影響著人類(lèi)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

1 倫理是群體理性存在的必然產(chǎn)物

倫理的實(shí)質(zhì)是群體和睦存在和群體間信息公平交流的理性體現(xiàn)，倫理的發(fā)展史在本質(zhì)上是人群和睦生存的發(fā)展史[1]。人類(lèi)生存以群居為主要特征，群體的存在具有雙重性[2]。一方面,群體把獨(dú)立的個(gè)體聚合起來(lái)；另一方面，不同的血緣關(guān)系、地域關(guān)系以及不同的信仰又把不同的群體分割開(kāi)來(lái)。在這種條件下形成的群體倫理特征表現(xiàn)為原始的自由、平等、公正、仁愛(ài), 以及權(quán)利與責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)等。從這一意義上說(shuō), 倫理的歷史走向與人群間融洽程度的經(jīng)歷密切相關(guān)。

在原始社會(huì)就存在著人群間和睦相處的觀念或規(guī)則?，F(xiàn)代社會(huì)的倫理關(guān)系比原始社會(huì)要復(fù)雜得多，人群的多樣性、個(gè)人占有的不均性、社會(huì)發(fā)展的多元性等都增加了倫理關(guān)系的復(fù)雜性和評(píng)判的不確定性。全球經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展使得人與人之間的利益關(guān)系和道德必須用恰當(dāng)?shù)囊?guī)則來(lái)平衡和規(guī)范。倫理是群體理性存在的必然產(chǎn)物。

倫理學(xué)是關(guān)于道德規(guī)范的理論。道德是基于社會(huì)的共同利益, 對(duì)社會(huì)個(gè)體追求私人利益行為的肯定和約束，是調(diào)整人與人之間關(guān)系的行為規(guī)范的總和。人所具有的共同本性決定了人類(lèi)在社會(huì)生活的各個(gè)方面可以且應(yīng)該有一些共同的道德理念，并在此基礎(chǔ)上確立相同或相似的道德規(guī)范和原則。道德規(guī)范是人類(lèi)社會(huì)發(fā)展的一種內(nèi)在需求，是維持個(gè)體和群體行為和社會(huì)穩(wěn)定的必要措施和手段。道德規(guī)范不僅僅是人類(lèi)社會(huì)的產(chǎn)物，而是生物生存法則的遺傳結(jié)晶。人類(lèi)的生存和發(fā)展過(guò)程中始終存在著規(guī)范其行為和道德的規(guī)則，影響著人類(lèi)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的倫理學(xué)研究?jī)H僅是倫理研究的一部分，但是卻是最令人關(guān)注的部分。因?yàn)?，人?lèi)生存過(guò)程中最值得關(guān)注的就是健康和疾病方面的問(wèn)題，而醫(yī)者在行醫(yī)過(guò)程中與病者之間所產(chǎn)生的摩擦是最顯而易見(jiàn)的公眾現(xiàn)象。隨著信息化的發(fā)展和全球化進(jìn)程的加速，醫(yī)患矛盾和醫(yī)患糾紛這樣的事件會(huì)在最短的時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散和傳播甚至被夸大，因此，醫(yī)學(xué)方面的倫理研究更加的為人們所關(guān)注。

倫理是對(duì)道德規(guī)范的研究，醫(yī)學(xué)方面的倫理學(xué)則是對(duì)在行醫(yī)過(guò)程中道德規(guī)范的研究。自古以來(lái)，醫(yī)者都是以治病救人為宗旨的，但是醫(yī)者也不是萬(wàn)能的，因?yàn)槟承┘膊∫彩菬o(wú)法救治的。而且醫(yī)患矛盾自古就是存在的，人與人之間為解決這樣的矛盾曾經(jīng)也達(dá)成了一些默契。到了商品社會(huì)，醫(yī)生的行醫(yī)過(guò)程也更加的商品化，社會(huì)也推崇醫(yī)生在醫(yī)術(shù)方面的價(jià)值。由此，醫(yī)患之間的關(guān)愛(ài)成分在某種程度上被商品化等方面的因素給淡化了。在百余年前人們就發(fā)現(xiàn)了這一問(wèn)題，所以，人類(lèi)學(xué)以及人文學(xué)在19世紀(jì)初就被提出，開(kāi)始醫(yī)學(xué)倫理方面的研究。當(dāng)時(shí)，人們把開(kāi)啟倫理以及人文方面的研究歸因于醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展使之拉遠(yuǎn)了醫(yī)患之間的距離。隨著醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，部分醫(yī)院和醫(yī)生在行醫(yī)過(guò)程中更多地受到物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)利益方面的影響，醫(yī)患之間在情感方面的溝通逐漸地減少。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系如此錯(cuò)綜復(fù)雜的環(huán)境下，如何處理醫(yī)德和利益方面的關(guān)系已成為當(dāng)今倫理學(xué)所面臨的難題。

2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展及挑戰(zhàn)

在倫理學(xué)理論和實(shí)踐中，長(zhǎng)期以來(lái)，一直關(guān)注的重點(diǎn)是個(gè)體的道德行為[3]。然而在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，醫(yī)學(xué)實(shí)踐已逐步由個(gè)體為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀后w為主，行醫(yī)主體中形成了以醫(yī)生為主體的群體行為。不同于古代的以個(gè)體行醫(yī)為主的模式，目前醫(yī)生的群體行為日益受醫(yī)療體制和衛(wèi)生政策以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度的影響。醫(yī)生群體的倫理道德和行為不僅是醫(yī)生個(gè)體道德修養(yǎng)的反映，也是醫(yī)療衛(wèi)生體制和衛(wèi)生改革以及政策的投射。有學(xué)者提出了“道德共同體”的概念。認(rèn)為道德共同體是以特定的時(shí)間和空間中存在的群體為前提，由共享一套文化傳統(tǒng)和道德價(jià)值的人們組成的聯(lián)合體；這種共同體是在一定時(shí)空范圍內(nèi)形成的共同利益的基礎(chǔ)上相互交往、共同活動(dòng)的關(guān)系和形式的總和。在道德共同體內(nèi)部，存在著為人們所共有的并影響人們行為方式的核心價(jià)值和價(jià)值秩序，存在著在一定范圍內(nèi)全體成員或絕大多數(shù)社會(huì)成員的共同利益；存在把社會(huì)成員凝聚和結(jié)合起來(lái)的道德紐帶，以及維持這一道德紐帶的意識(shí)形態(tài)和國(guó)家的強(qiáng)制力量；由此形成了共同體成員處理道德問(wèn)題的特有的權(quán)威倫理的演繹范式[4]。

在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)來(lái)引導(dǎo)、規(guī)范和評(píng)判醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理問(wèn)題和醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的群體行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的目的。在研究醫(yī)生個(gè)體道德行為的同時(shí)，應(yīng)更多地關(guān)注醫(yī)生群體行為及其共同利益，關(guān)注醫(yī)療體制和醫(yī)療服務(wù)提供的組織對(duì)醫(yī)生群體行為的影響；加強(qiáng)對(duì)其共同利益問(wèn)題根源的倫理審視，在此基礎(chǔ)上研究影響其行為方式的價(jià)值觀和道德規(guī)范。

人類(lèi)社會(huì)的復(fù)雜性造成道德淪喪方面的事件每時(shí)每刻都在發(fā)生，背離醫(yī)德方面的事件頻繁出現(xiàn)。因此，醫(yī)學(xué)倫理研究重在通過(guò)倫理準(zhǔn)則來(lái)平衡和化解醫(yī)患之間的矛盾。隨著社會(huì)發(fā)展尤其是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)機(jī)制的引入，醫(yī)生的行醫(yī)過(guò)程呈現(xiàn)了商品化和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的特征[5]。經(jīng)濟(jì)大潮使得情感交流和金錢(qián)交易交織在一起，使一些行醫(yī)者難以擺脫經(jīng)濟(jì)利益方面的誘惑和沖擊，醫(yī)患之間的關(guān)愛(ài)在某種程度上被商品化等方面的因素給淡化了，醫(yī)生應(yīng)具有的醫(yī)德修養(yǎng)與職業(yè)精神受到了沖擊。百余年前這些問(wèn)題就已顯現(xiàn)，當(dāng)時(shí)，開(kāi)啟倫理以及人文學(xué)方面的研究動(dòng)因就是醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展使得醫(yī)患之間的距離被拉遠(yuǎn)。誠(chéng)然，今天的社會(huì)關(guān)系更加復(fù)雜化，不僅行醫(yī)過(guò)程受經(jīng)濟(jì)激勵(lì)驅(qū)動(dòng)方面的影響，與其相關(guān)的其他領(lǐng)域也都被卷入了經(jīng)濟(jì)大潮的漩渦中。在這樣錯(cuò)綜復(fù)雜的環(huán)境下，不僅如何處理醫(yī)德和利益方面的關(guān)系仍是當(dāng)今倫理學(xué)所面臨的難題；而且還要回應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)的發(fā)展以及全球化變遷給人類(lèi)帶來(lái)的各種倫理難題，準(zhǔn)確界定倫理問(wèn)題并進(jìn)行倫理反思，將倫理學(xué)理論與基本準(zhǔn)則應(yīng)用于解決和判定具體的倫理問(wèn)題。

倫理方面的研究和評(píng)判越來(lái)越具有爭(zhēng)議性[6]。有關(guān)道德與醫(yī)學(xué)相關(guān)的問(wèn)題非常微妙且復(fù)雜，在行醫(yī)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)很多與道德有關(guān)的問(wèn)題，例如：避孕、流產(chǎn)、嚴(yán)重的腦損傷、持續(xù)性植物生存狀態(tài)、腦死亡以及傳統(tǒng)意義上的心肺死亡等。當(dāng)人們認(rèn)為墮胎是故意殺人的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)感到道德上的愧疚以及在法律上的恥辱嗎？對(duì)殘疾新生兒是保留生命還是結(jié)束其生命，也存在著爭(zhēng)議[7]。醫(yī)生對(duì)患有絕癥患者是否采取隱瞞的辦法，也存在著倫理上的爭(zhēng)議；有沒(méi)有必要保護(hù)患者免受潛在的精神傷害，還是采取對(duì)患者不能有任何的欺騙行為的抉擇[8]。在臨床實(shí)踐中，面臨許多“道德難題”。例如，如果患者或患者家屬拒絕搶救，醫(yī)生應(yīng)該如何對(duì)待等道德難題。為了解決倫理以及醫(yī)療糾紛等方面的問(wèn)題，各國(guó)醫(yī)院和醫(yī)療行政部門(mén)建立了倫理委員會(huì)，諸如醫(yī)院倫理委員會(huì)、藥物試驗(yàn)倫理委員會(huì)、輔助生殖技術(shù)倫理委員會(huì)等，以行使倫理審查的職責(zé)和避免不必要的倫理糾紛。在醫(yī)療實(shí)踐中增添了知情同意書(shū)、風(fēng)險(xiǎn)知情書(shū)、拒絕搶救同意書(shū)，以及對(duì)兒童和不稱職的成年人的代理同意書(shū)等。盡管如此，倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論與實(shí)踐方面的成就與科學(xué)技術(shù)相比仍然滯后[9]。

鑒于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要為解決當(dāng)今醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的難題服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)使醫(yī)學(xué)更好地服務(wù)于人類(lèi)健康這一崇高目的的宗旨，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不斷面臨著如何應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不斷涌現(xiàn)的新的倫理問(wèn)題的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類(lèi)健康的關(guān)注和衛(wèi)生體系改革的需要，醫(yī)學(xué)倫理的研究和面臨的倫理問(wèn)題已經(jīng)不僅僅局限在醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的層面上，已擴(kuò)大到臨終關(guān)懷、腦死亡、植物人、安樂(lè)死、器官移植、人腦置換以及機(jī)器人對(duì)人類(lèi)醫(yī)療行為的干預(yù)等。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)越來(lái)越深入醫(yī)療、保健和保健政策、醫(yī)學(xué)研究、生命科學(xué),甚至是動(dòng)物保護(hù)、環(huán)境保護(hù)等領(lǐng)域[10]以及生殖倫理、人口倫理、環(huán)境倫理、胚胎倫理、人造生命等倫理問(wèn)題的應(yīng)對(duì)。醫(yī)學(xué)倫理的理論與原則不僅已進(jìn)入新技術(shù)和藥品放入研發(fā)、技術(shù)準(zhǔn)入的判定、基本藥物目錄的確定以及人體干細(xì)胞倫理的決策程序中，更面臨著衛(wèi)生政策制定程序中衛(wèi)生政策倫理、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的公共衛(wèi)生倫理、衛(wèi)生資源分配中公平與公正倫理以及衛(wèi)生體系改革與健康發(fā)展問(wèn)題抉擇議程中倫理準(zhǔn)則的選擇和運(yùn)用的諸多挑戰(zhàn)。

然而，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)際，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究已跟不上醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、人類(lèi)健康與衛(wèi)生體系發(fā)展的前進(jìn)步伐。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究范疇來(lái)看，與國(guó)際比較，我國(guó)仍面臨著研究滯后、研究領(lǐng)域狹窄的問(wèn)題。根據(jù)文獻(xiàn)計(jì)量分析方法研究結(jié)果，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域研究主要涉及職業(yè)道德、醫(yī)患關(guān)系、教育教學(xué)、生命倫理和醫(yī)學(xué)研究5個(gè)研究主題；較國(guó)外起步晚近30余年。國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究形成8個(gè)研究主題，包括職業(yè)道德、倫理審查、醫(yī)患關(guān)系、臨床試驗(yàn)、安樂(lè)死、教育教學(xué)、臨床倫理和衛(wèi)生政策學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域[11]。國(guó)外重視運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論和方法解決醫(yī)療及醫(yī)學(xué)研究出現(xiàn)的新問(wèn)題，以職業(yè)道德、倫理審查、醫(yī)患關(guān)系三個(gè)主題，延伸到臨床試驗(yàn)、安樂(lè)死、教育教學(xué)、臨床倫理、衛(wèi)生政策等5類(lèi)研究領(lǐng)域。國(guó)內(nèi)研究偏重探討醫(yī)學(xué)職業(yè)道德及其教育，以職業(yè)道德為研究中心，強(qiáng)調(diào)醫(yī)德教育和醫(yī)風(fēng)建設(shè)；發(fā)散到醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)、生命倫理、醫(yī)學(xué)研究(倫理審查和臨床試驗(yàn))等四個(gè)研究領(lǐng)域，反映出國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的局限性。

倫理學(xué)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的最終目的是為了解決在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最突出的倫理問(wèn)題，促進(jìn)人類(lèi)健康和幸福福祉。健康和疾病的影響因素以及干預(yù)對(duì)策本身及其所涉及的倫理問(wèn)題的日益錯(cuò)綜復(fù)雜和變化多端，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展的必要性和研究領(lǐng)域拓寬的緊迫性提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究面臨亟需拓寬范疇和凝練倫理學(xué)循證依據(jù)的挑戰(zhàn)。全面深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革頂層設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中需要正確的倫理價(jià)值取向和倫理原則提供循證依據(jù)，醫(yī)療改革中所暴露出的一系列突出問(wèn)題和矛盾凸顯出我國(guó)醫(yī)改倫理底蘊(yùn)的缺失已成為共識(shí)，這也是中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨的前所未有的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在衛(wèi)生系統(tǒng)改革中，為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)和解決衛(wèi)生系統(tǒng)的突出問(wèn)題，改善衛(wèi)生資源配置和服務(wù)提供的效率，需要引入市場(chǎng)機(jī)制。然而，由于衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，存在市場(chǎng)失靈的特征，因此，需要政府進(jìn)行宏觀調(diào)控和干預(yù)，確保社會(huì)公正和公平性。倫理學(xué)如何確保衛(wèi)生改革的公正和公平原則？包括改善健康與健康權(quán)的公正、衛(wèi)生資源分配的公正和公平、優(yōu)先保護(hù)最易受害的群體的公正，以及公共衛(wèi)生政策的優(yōu)先排序公正的進(jìn)程中倫理學(xué)準(zhǔn)則不能缺位。不僅是研究范疇所不及，亟待拓寬延伸，更在于如何將倫理學(xué)研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生政策制定和衛(wèi)生改革方案設(shè)計(jì)必須遵循的倫理準(zhǔn)則和規(guī)范，或轉(zhuǎn)化為正式的準(zhǔn)則、條例或法律；并在政策實(shí)施和改革的進(jìn)程中作為效果評(píng)價(jià)和改進(jìn)的依據(jù)。

當(dāng)今世界倫理學(xué)所面臨的理論和實(shí)踐中的問(wèn)題越來(lái)越多地涉及大多數(shù)社會(huì)成員的共同利益的問(wèn)題。這些共同利益無(wú)法靠個(gè)體成員自發(fā)地實(shí)現(xiàn), 必須通過(guò)群體成員的共同協(xié)作來(lái)實(shí)現(xiàn)。由此，引發(fā)了以群體為本位的義務(wù)倫理學(xué)和以個(gè)體為本位的權(quán)利倫理學(xué)，向以人類(lèi)為本位的責(zé)任倫理學(xué)的發(fā)展的態(tài)勢(shì)。[4]隨著全球健康研究和學(xué)科的發(fā)展，為了滿足實(shí)現(xiàn)全球健康目標(biāo)的共同利益的倫理訴求，全球健康倫理方面的研究逐步興起。為了應(yīng)對(duì)當(dāng)前全球性健康危機(jī)的頻繁爆發(fā)，在共同應(yīng)對(duì)公共健康危機(jī)的過(guò)程中，世界各國(guó)在面臨公共健康利益沖突、各種公共健康的倫理原則和價(jià)值觀爭(zhēng)論的同時(shí)；已認(rèn)識(shí)到還面臨著許多共同的健康利益[12]；對(duì)這些能夠增進(jìn)人類(lèi)健康的基本價(jià)值予以越來(lái)越多的理解和認(rèn)同；在維護(hù)和增進(jìn)人類(lèi)健康的內(nèi)在的道德需要的基礎(chǔ)上，需要制定基于世界共同體共同利益的具有普適性的倫理準(zhǔn)則和政策及具體行動(dòng)方面道德共識(shí)。

實(shí)現(xiàn)全球的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展是21世紀(jì)全人類(lèi)的共同奮斗目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生態(tài)平衡和社會(huì)公正作為可持續(xù)發(fā)展的三大目標(biāo)，離不開(kāi)倫理學(xué)理論和現(xiàn)代倫理觀的支持[13]，社會(huì)公正、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、資源合理利用等新倫理觀，不僅是可持續(xù)發(fā)展的價(jià)值基礎(chǔ)與準(zhǔn)則，也是可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的組成部分；為了促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展的共同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要研究探索與可持續(xù)發(fā)展相適應(yīng)的倫理價(jià)值和倫理準(zhǔn)則。

3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的困境與思考

倫理學(xué)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的開(kāi)創(chuàng)是為了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，但是，醫(yī)學(xué)科學(xué)與倫理學(xué)有時(shí)是不相容的，有時(shí)很難將醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理與非倫理方面的問(wèn)題區(qū)分開(kāi)來(lái)。道德與生命科學(xué)雖然不是一對(duì)矛盾，可是卻發(fā)生著翹板效應(yīng)。人們?cè)卺t(yī)學(xué)研究上進(jìn)行倫理學(xué)的評(píng)判，道德與生命科學(xué)都會(huì)發(fā)生扭曲現(xiàn)象。如果倫理學(xué)研究袒護(hù)了道德，生命科學(xué)就要受到影響；反之，如果倫理學(xué)研究袒護(hù)了生命科學(xué)，道德就會(huì)受到影響。因而，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行倫理學(xué)的評(píng)判出現(xiàn)了左右為難的局面，在某一個(gè)問(wèn)題上處于進(jìn)退兩難的局面。并且，倫理學(xué)對(duì)道德進(jìn)行規(guī)范的同時(shí)，還要兼顧政治體制和衛(wèi)生政策，以及人們的信仰、生活習(xí)性、文化差異等多方面因素的影響。例如，人們對(duì)避孕的討論，用藥物以及某種措施來(lái)避免懷孕，很多人認(rèn)為是扼殺生命，在道德上是不允許的；可是無(wú)休止的生育不僅影響人類(lèi)的生存，甚至為人類(lèi)本身帶來(lái)災(zāi)難。對(duì)流產(chǎn)、墮胎、腦死亡(植物人)、安樂(lè)死、器官移植等方面的問(wèn)題，為什么總是爭(zhēng)論不休，就是因?yàn)槿藗冊(cè)诘赖屡c生命科學(xué)的兩個(gè)方面不知如何去平衡。

倫理學(xué)所進(jìn)行的道德規(guī)范，應(yīng)該掌握的原則是不可以作出任何的硬性規(guī)定，因?yàn)樗挠绊懞椭萍s因素是多方面的，包括文化、宗教信仰、生活習(xí)慣、科學(xué)技術(shù)發(fā)展、政治環(huán)境、社會(huì)制度、衛(wèi)生體系特征及政策導(dǎo)向、醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生資源的可得性以及經(jīng)濟(jì)承受力等多方面的影響和制約。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展要走出困境是絕非易事。倫理學(xué)的研究協(xié)助人類(lèi)增加判定是非的能力。倫理學(xué)在判定是非遇到麻煩時(shí)，就要借助于法律，法律便成為一種強(qiáng)制的手段來(lái)做出評(píng)判。倫理學(xué)是判定“該不該做”的問(wèn)題，法律則是抉擇“準(zhǔn)不準(zhǔn)做”的問(wèn)題[14]。

目前現(xiàn)實(shí)中許多醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理問(wèn)題和醫(yī)學(xué)倫理研究的范疇已超出了醫(yī)學(xué)研究的領(lǐng)域，例如，人群不良生活方式的干預(yù)、影響健康的環(huán)境危害因素的治理、生態(tài)與健康、動(dòng)物與人類(lèi)如何合理地相處等問(wèn)題。目前，不僅要研究醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的臨床中的倫理問(wèn)題，更多地涉及健康危險(xiǎn)因素及其干預(yù)措施、人與環(huán)境、人與生態(tài)、移動(dòng)醫(yī)療以及遠(yuǎn)程醫(yī)療、人類(lèi)健康與醫(yī)學(xué)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的倫理問(wèn)題；諸如新興技術(shù)中的倫理問(wèn)題，公共衛(wèi)生中的倫理問(wèn)題。由于新技術(shù)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，產(chǎn)生了一系列倫理問(wèn)題，如試管嬰兒、胚胎干細(xì)胞等；精神藥理的開(kāi)發(fā)應(yīng)用也引發(fā)了相關(guān)的倫理問(wèn)題。更為突出的是衛(wèi)生改革的變遷和衛(wèi)生政策的改變所引發(fā)的一些倫理道德問(wèn)題往往導(dǎo)致了更多的爭(zhēng)議。如我國(guó)衛(wèi)生改革中，引發(fā)了許多倫理問(wèn)題，最突出的是衛(wèi)生改革的頂層設(shè)計(jì)的倫理困境，衛(wèi)生改革的目標(biāo)是以公平為主、兼顧效率？還是以效率為主，兼顧公平？在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，盡管社會(huì)公正是倫理學(xué)研究的基本問(wèn)題和現(xiàn)代道德的基本原則之一，也是可持續(xù)發(fā)展的三大目標(biāo)之一，衛(wèi)生體制改革仍然曾一度陷入效率為主、兼顧公平的漩渦。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目前還面臨如何應(yīng)對(duì)人類(lèi)健康與生態(tài)的發(fā)展演變而引發(fā)的各種倫理難題。隨著21世紀(jì)全球環(huán)境變化和經(jīng)濟(jì)全球化的進(jìn)程，工業(yè)進(jìn)步帶來(lái)社會(huì)發(fā)展的同時(shí)，也帶來(lái)了全球性的環(huán)境污染；大氣污染、水域污染、固體廢物污染以及農(nóng)藥和其他工業(yè)化學(xué)用品的污染等，都已對(duì)人類(lèi)的健康和生存安全構(gòu)成重大威脅，成為人類(lèi)健康、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的重大障礙。倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理甚至全球健康倫理目前還只是人類(lèi)或人際倫理，人和自然的關(guān)系還沒(méi)有真正進(jìn)入倫理學(xué)的視野。隨著“生命共同體”的思想的發(fā)展，意味著需要超越人和人的道德關(guān)系而深入自然中去，從而建立人與自然的相互依存、共存共榮的共同體關(guān)系。如何在生命共同體的基礎(chǔ)上，以人與自然的關(guān)系為對(duì)象發(fā)展，將倫理關(guān)懷的對(duì)象由人際間擴(kuò)展到人與自然的關(guān)系中；運(yùn)用生態(tài)倫理道德的規(guī)范和原則來(lái)調(diào)節(jié)和規(guī)范人們的行為，以保證人與自然的協(xié)調(diào)發(fā)展，最終提高人類(lèi)的生活質(zhì)量和健康福祉，將是人類(lèi)面臨的又一個(gè)新課題。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的局限性以及與人類(lèi)發(fā)展的滯后已逐漸地成為共識(shí)。醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生體系中的倫理問(wèn)題，既需要倫理學(xué)研究者深入探討，還需要更多學(xué)科的學(xué)者的參與；醫(yī)學(xué)中的倫理問(wèn)題的評(píng)判和研究不僅僅是醫(yī)學(xué)工作者和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)者的任務(wù)，醫(yī)學(xué)中的倫理問(wèn)題的評(píng)判和研究應(yīng)采取多學(xué)科學(xué)者通力合作的方式，引發(fā)全社會(huì)的共同關(guān)注。2014年春季，BMC醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志(Editorial Board of BMC Medical Ethics)編輯委員會(huì)應(yīng)邀討論了該雜志欄目的重組，其目的是從理論上思考如何去分類(lèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的領(lǐng)域，以期設(shè)計(jì)出使盡可能廣泛的分類(lèi)，為出版生物醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的倫理方面的研究論文所參考。最終這一集體審議產(chǎn)生了4部分的分類(lèi)：生物醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)，臨床實(shí)踐倫理學(xué)，公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)法律和衛(wèi)生政策倫理學(xué)，生物倫理方法學(xué)[15]。這不僅意味著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科外延的拓寬，還意味著，既需要研究醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理問(wèn)題，還需要將這些研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為循政依據(jù)和倫理準(zhǔn)則。由此啟示了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)未來(lái)的廣闊的研究領(lǐng)域和發(fā)展空間。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，衛(wèi)生改革與政策的變遷以及全球化的推進(jìn)，醫(yī)學(xué)倫理研究的范疇和醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理問(wèn)題已超出了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)乃至全球健康倫理學(xué)的研究范疇不應(yīng)僅涉及人際倫理，還應(yīng)涉及人與自然的生態(tài)倫理。這不僅意味著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科外延的拓寬；還意味著既需要研究實(shí)踐中的倫理問(wèn)題，還需要將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為政策依據(jù)和倫理準(zhǔn)則。醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生體系中的倫理問(wèn)題，既需要倫理學(xué)研究者深入探討，還需要更多學(xué)科學(xué)者的參與以及全社會(huì)的關(guān)注。為了實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和改善人類(lèi)的健康福祉，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究和學(xué)科發(fā)展任重道遠(yuǎn)。

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