趙 璇

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

骨外粘液樣軟骨肉瘤（extraskeletal myxoid chondrosarcoma，EMC）是一種很少見的軟組織肉瘤，目前國內(nèi)只有為數(shù)不多的幾篇報道[1]。發(fā)病率約占軟骨肉瘤的3%，約80%發(fā)生于四肢近端及肢帶深部軟組織，約20%發(fā)生于軀干，腫瘤主要位于骨骼肌、肌腱或皮下深部，極少累計皮膚及骨組織，手足、頭頸部、脊柱、顱內(nèi)、腹部、乳腺及外陰部少見。顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科顱腦手術后嚴重的并發(fā)癥，其致殘率、致死率極高，預后不良，死亡率在10%～15%[2]。2017年08月31日我科收治了1例顱內(nèi)粘液樣軟骨肉瘤患者，術后并發(fā)顱內(nèi)感染，通過綜合的治療及護理，患者于09月30日康復出院?，F(xiàn)將其護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者，女，19歲，2017年08月31日因“左眼視物模糊兩月余”收入院。MRI示：左側頂枕葉占位伴囊變壞死，大小79×62 mm。09月07日在全身麻醉下行“幕上深部病變切除術”，免疫組化示：骨外粘液性軟骨肉瘤?；颊咝g后持續(xù)高熱，予物理降溫、吲哚美辛栓直腸給藥等對癥處理后效果不佳，09月12日行腰大池置管引流術，腦脊液化驗:腦脊液糖1 mmol/L、蛋白定量1.42 g/L、白細胞10.65×106/L，外周血白細胞26.92×109/L，予美羅培南、萬古霉素抗感染治療后，患者體溫逐漸平穩(wěn)，腦脊液化驗指標基本正常，于09月26日拔除腰大池引流管，09月30日康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

患者腫瘤巨大，考慮為惡性腫瘤，加上對疾病知識的缺乏，患者表現(xiàn)為焦慮。護士用通俗的話語給患者講解疾病知識以及手術成功案例，消除其緊張情緒。

2.1.2 術前準備

完善術前檢查，血尿糞常規(guī)、心電圖、胸片、磁共振。術前晚20：00后禁食，22：00后禁飲。剃頭、沐浴，更換病員服。教會患者使用便盆，床上練習大小便。指導患者抬臀、踝泵運動、深呼吸及有效咳嗽。

2.2 術后護理

2.2.1 術后病情觀察

密切觀察患者病情，監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔變化；觀察患者頭痛、嘔吐癥狀。觀察頭痛的程度、性質、形式等，出現(xiàn)異常情況，及時匯報醫(yī)生予以處理[3]。

2.2.2 術后體溫管理

監(jiān)測患者體溫的變化；使用冰袋；藥物降溫：消炎痛栓0.1 g直腸給藥，0.9%氯化鈉100 mL+氫化可的松琥珀酸鈉100 mg靜脈滴注，地塞米松5 mg靜脈推注；患者大量出汗后，及時更衣。

2.2.3 腰大池引流管的護理

（1）確保管道固定的穩(wěn)定性：腰大池引流置管后，先用10 cm×9 cm優(yōu)韌寧覆蓋穿刺點，再用3M彈性柔棉寬膠帶以穿刺點為中心，雙側腰部作“十字”固定，將導管沿脊柱向頭部方向延長固定，從肩部伸出固定于床旁，懸掛引流瓶至所需高度。

（2）保持引流通暢：護士每小時觀察引流管一次，若出現(xiàn)引流過少或無引流液，應懷疑引流管是否異常，及時通知醫(yī)生處理，若出現(xiàn)阻塞，用生理鹽水2～3 mL沖洗引流管[4]。

（3）觀察腦脊液引流量及引流速度：腰大池引流引流速度以2～5 gtt/min、10～15 ml/h為宜，使引流量控制在200～300 ml/d。定期從引流管口留取腦脊液行腦脊液常規(guī)、生化及藥敏檢查[5]，判斷顱內(nèi)感染是否好轉。

（4）預防感染：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作規(guī)程，保證腰大池引流的無菌和密閉性。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果合理選擇抗生素，有效控制顱內(nèi)感染。

（5）拔管護理：當引流出的腦脊液顏色轉清，腦脊液白細胞、糖、蛋白質基本正常，即可拔管，患者于09月26日拔除腰大池引流管。拔管后去枕平臥4～6 h，觀察穿刺處敷料有無滲液，以防發(fā)生腦脊液漏，若有滲液給予縫合后加壓包扎，密切觀察病情變化。

2.2.4 用藥護理

患者應用萬古霉素和美羅培南，觀察用藥后不良反應，如腹瀉、霉菌性口腔炎、皮疹、轉氨酶升高、急性腎功能衰竭等，如有異常，匯報醫(yī)生，對癥處理。

2.2.5 營養(yǎng)支持

因患者腦脊液持續(xù)外引流丟失了大量蛋白質，鼓勵患者進食高蛋白、高纖維素、高熱量及富含維生素的食物，并遵醫(yī)囑使用免疫球蛋白。

3 討 論

由于EMC臨床病例的稀少，對于EMC的治療目前為止也沒有明確的指南。目前公認是“盡可能完整的切除腫瘤”為治療的首要方案，化療效果不肯定，對放療不敏感。該患者術后2個月復查頭顱磁共振，腫瘤未復發(fā)，并行放化療治療。該患者腫瘤巨大，手術難度大，術后合并顱內(nèi)感染。腰大池引流腦脊液能及時排除顱內(nèi)毒素、炎性物質，促進腦脊液代謝，降低腦脊液中細菌濃度，減輕感染；同時腰大池置管引流便于腦脊液標本的采集、化驗及培養(yǎng)，便于指導臨床治療。

綜上所述，對于顱內(nèi)感染的患者行腰大池置管持續(xù)引流，做好腰大池引流管的護理，合理選擇抗生素，做好降溫措施，予營養(yǎng)支持，可以取得較好的臨床效果。

[1] 李吉滿,覃 勝,侯 俊,等.骨外粘液樣軟骨肉瘤的臨床病理特征[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(4):85-87.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:477.

[3] 謝 冰,黃麗璇.一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并化膿性腦膜炎患者的護理[J].護士進修雜志,2016,31(18):1726-1727.

[4] 王曉芳,吳益芬,陳玲玲.腰穿持續(xù)外引流的護理及并發(fā)癥觀察[J].護士進修雜志,2015,30(7):669-670.

[5] 包曉萍.腰大池置管持續(xù)引流在嚴重顱內(nèi)感染中的應用與護理[J].護士進修雜志,2010,25(5):459-460.