陳洋潔，楊 輝*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001）

隨著醫(yī)學(xué)模式及生活方式的轉(zhuǎn)變，患者的照護(hù)需求不斷增長(zhǎng)且日益復(fù)雜。加之我國(guó)人口老齡化及疾病譜的改變，有效保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，科學(xué)配置護(hù)理人力資源，成為我們面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。評(píng)估患者依賴程度作為測(cè)量護(hù)理工作量的一項(xiàng)必不可少的程序，在改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量中至關(guān)重要。而標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的發(fā)展及應(yīng)用，為護(hù)理敏感性工具提供了理想構(gòu)架，在許多經(jīng)典依賴性評(píng)估工具有效性及可靠性缺乏證據(jù)，且不能識(shí)別護(hù)理敏感性指標(biāo)的背景下[1]，基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的評(píng)估工具應(yīng)運(yùn)而生。

1 相關(guān)內(nèi)容及概念

1.1 護(hù)理依賴性

依賴性是一種綜合性狀態(tài)，廣泛存在于社會(huì)、政治、生物醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。有學(xué)者將依賴狀態(tài)分為3種[2]：生理功能受限；心智不夠成熟；社會(huì)交往無(wú)助。護(hù)理依賴性是一種臨時(shí)或永久的狀態(tài)，有功能缺陷、需求、自護(hù)缺陷、要求支持及未滿足的需求5個(gè)基本概念[3]。目前有部分學(xué)者對(duì)其理解仍存在偏差。基于Henderson理論及Orem理論，Dijkstra等[2]認(rèn)為護(hù)理依賴性是專業(yè)人員向因自護(hù)能力降低或需求增加而具有不同依賴程度的患者提供支持和幫助。Boggatz等[3]認(rèn)為護(hù)理依賴性是患者需要他人幫助來(lái)補(bǔ)償因自護(hù)缺失的一種主觀感受。

1.2 護(hù)理結(jié)局分類（Nursing Outcomes Classification，NOC）

NOC是美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)（ANA）已經(jīng)承認(rèn)且應(yīng)用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言之一，是繼護(hù)理診斷和護(hù)理措施分類后的又一偉大創(chuàng)舉，對(duì)評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理措施效果起到重要作用。護(hù)理結(jié)局是在一個(gè)連續(xù)體上進(jìn)行測(cè)量和評(píng)價(jià)，是個(gè)體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知，應(yīng)答于護(hù)理措施。結(jié)局量表由領(lǐng)域、類別、結(jié)局、指標(biāo)、度量尺度5個(gè)分類學(xué)結(jié)構(gòu)層次組成，采用Likert-5分型度量尺度，每項(xiàng)結(jié)局包含名稱、定義、一套描述與結(jié)局相關(guān)的具體病人、照顧者、家庭或社區(qū)狀態(tài)的指標(biāo)、度量尺度及參考文獻(xiàn)[4]。NOC在我國(guó)口腔疾病、急性胰腺炎、老年腹外疝術(shù)后、產(chǎn)科[5]等方面得到了廣泛應(yīng)用；同時(shí)也有結(jié)局量表跨文化調(diào)適及構(gòu)建COPD患者護(hù)理結(jié)局測(cè)評(píng)指標(biāo)體系[6]等一系列研究。

1.3 理論基礎(chǔ)

護(hù)理依賴性評(píng)估工具主要以自護(hù)理論、馬斯洛需求層次理論及Henderson理論為基礎(chǔ)。其中，Henderson理論應(yīng)用最多，其人類14項(xiàng)基本需求包括：正常呼吸；足夠的飲食水；排泄廢物；移動(dòng)并保持舒適體位；睡覺(jué)與休息；選擇穿脫適當(dāng)?shù)囊挛铮槐３终ｓw溫；避免危險(xiǎn)傷害；同他人交流溝通；尊重信仰等[7]。

2 護(hù)理依賴性評(píng)估工具應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

2.1 國(guó)外護(hù)理依賴性評(píng)估工具

國(guó)外對(duì)護(hù)理依賴性的研究起于上世紀(jì)八十年代，目前采用的護(hù)理依賴性評(píng)估工具包括：急性期住院患者護(hù)理依賴性評(píng)估工具；護(hù)理依賴量表；急診患者護(hù)理依賴性評(píng)估工具；神經(jīng)康復(fù)病區(qū)患者Northwick Park依賴評(píng)分量表；青少年、兒童心理健康病區(qū)患者依賴性評(píng)估工具；神經(jīng)科患者依賴性評(píng)估工具。其中，CDS應(yīng)用最廣泛；?？菩栽u(píng)估工具更有針對(duì)性，且評(píng)估結(jié)果更準(zhǔn)確有效[8]；INICIARE是一種基于NOC的護(hù)理依賴性評(píng)估工具。

2.1.1 急性期住院患者護(hù)理依賴性評(píng)估工具

急性期住院患者護(hù)理依賴性評(píng)估工具（Inventariodel NIvel de Cuidados mediante IndicAdores de clasif i cación de Resultados de Enfermería，INICIARE）是西班牙學(xué)者等基于Henderson理論及NOC研制而成[1]。通過(guò)3輪德?tīng)柗萍靶睦韺W(xué)驗(yàn)證分析，最終確定60個(gè)條目，采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，1～5分，總分60～300分，得分越高提示依賴性越低。通過(guò)對(duì)兩所不同醫(yī)院761名患者研究，得出量表Cronbach's α系數(shù)0.91，評(píng)價(jià)者間信度0.90～0.97，探索性因子分析提取出3個(gè)公因子，解釋74%的總變異量，與BI相比，標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度0.72。量表以“患者為中心”，可識(shí)別護(hù)理實(shí)踐敏感指標(biāo)，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，所需時(shí)間短，為護(hù)理診斷及干預(yù)提供信息支持；識(shí)別潛在變化；減少不同評(píng)估者及機(jī)構(gòu)間的評(píng)分差異；優(yōu)化護(hù)理程序，量化護(hù)理需求等。但該量表未進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)。有研究[9]表明量表幫助護(hù)理評(píng)估；方便插入電子系統(tǒng)；加強(qiáng)各級(jí)之間溝通；且有潛力成為護(hù)理管理決策工具等。患者起病急性期都有特異性癥狀，因此準(zhǔn)確評(píng)估急性期住院患者依賴性顯得尤為重要。

2.1.2 護(hù)理依賴量表

基于Henderson理論，Dijkstra[10]等研究出有15個(gè)條目的護(hù)理依賴量表（Care Dedendency Scale，CDS），Cronbach's α系數(shù)0.97，重測(cè)信度0.66～0.89，評(píng)價(jià)者間信度0.51～0.83，探索性因子分析提取出一個(gè)公因子，解釋71.5%的變異量。采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，總分15～75分：15～25分完全依賴；25～44分很大部分依賴；45～59分部分依賴；60～69分少數(shù)依賴；69～75分幾乎獨(dú)立。量表增加了社會(huì)心理等內(nèi)容，時(shí)間一般不超過(guò)5 min，被翻譯成英語(yǔ)、德語(yǔ)、意大利語(yǔ)等16種語(yǔ)言。最初用來(lái)評(píng)估精神及智障患者，修訂后形成了適用于康復(fù)期患者及患兒的不同量表。CDS也可用來(lái)區(qū)分患者有無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 國(guó)內(nèi)護(hù)理依賴性評(píng)估工具

我國(guó)護(hù)理依賴性評(píng)估工具主要是引進(jìn)國(guó)外評(píng)估工具，目前熟知的依賴性評(píng)估工具包括巴氏指數(shù)（Barthel Index，BI）、功能獨(dú)立性評(píng)定量表（Functional Independence Measure score，F(xiàn)IM）及中文版CDS。BI和FIM評(píng)估僅限于身體功能狀況，不能完整地體現(xiàn)患者護(hù)理依賴水平。因此，近兩年CDS研究較多，但I(xiàn)NICIARE尚未出現(xiàn)。

2.2.1 BI量表

BI量表當(dāng)前應(yīng)用最廣泛，于1965年正式命名Barthel指數(shù)，由10個(gè)條目組成，不同的條目有不同評(píng)分等級(jí)，總分100分，可分為四個(gè)等級(jí)[11]。該量表能直觀地反應(yīng)患者所需生活照顧，但其存在“天花板效應(yīng)”，不能對(duì)更高功能性水平的患者進(jìn)行評(píng)定[12]。Shah[13]等在BI基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，得出改良BI評(píng)定量表。BI被廣泛用于日常生活能力評(píng)定。

2.2.2 FIM量表

FIM量表是1987年提出的醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)的重要內(nèi)容，被廣泛用于醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)，從軀體、言語(yǔ)、認(rèn)知等評(píng)估患者功能獨(dú)立性，有18個(gè)項(xiàng)目，總分126分，每個(gè)項(xiàng)目有1～7分不同等級(jí)：完全依賴；大量、中度及少量身體接觸的幫助；監(jiān)護(hù)和準(zhǔn)備；有條件的獨(dú)立；完全獨(dú)立[14]。兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表[15]的評(píng)分等級(jí)及總分與FIM一樣，被用來(lái)評(píng)估患兒功能獨(dú)立性。

2.2.3 中文版護(hù)理依賴量表

章舒琦[16]等將中文版CDS用于老年患者，量表信效度良好，可用于評(píng)估患者生理、心理等多方面需求。韋小樂(lè)[17]等將中文版CDS用于惡性腫瘤患者，量表信效度良好，與BI進(jìn)行效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析，顯示高度正相關(guān)（r=0.91），可以對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行全面而合理的評(píng)估。薛陽(yáng)陽(yáng)[18]等將中文版照護(hù)依賴量表（CDS-R）用于失能老人，量表由15個(gè)條目組成，信效度良好，并與BI顯著相關(guān)，量表適合用來(lái)評(píng)估失能老人依賴情況及整體健康水平。溫春蘭[19]將中文版CDS和自護(hù)能力量表用于冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后患者，66.12%患者自護(hù)能力處于中等水平，依賴程度受性別、年齡及教育程度影響。袁衛(wèi)軍[20]等將自護(hù)能力量表和中文版CDS用于口腔頜面外科住院患者，得出依賴得分（54.52±12.871）分，男性依賴水平大于女性，不同疾病得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=28.858，P＜0.05）。盡管其在多種疾病人群中信效度良好，且與BI顯著相關(guān)，但目前并未在臨床中廣泛應(yīng)用。

綜上所述，目前國(guó)外應(yīng)用最廣泛的護(hù)理依賴性評(píng)估工具是CDS,國(guó)內(nèi)為BI。INICIARE為客觀準(zhǔn)確評(píng)估依賴性，量化患者需求提供了新方向。因此我國(guó)研究者可嘗試以標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言為基礎(chǔ)，引進(jìn)或研制基于NOC護(hù)理依賴性評(píng)估工具，量化患者需求，提升服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)促進(jìn)電子系統(tǒng)的發(fā)展。

[1] Morales-Asencio JM,Porcel-Gálvez AM,Oliveros-Valenzuela R,et

al. Design and validation of the INICIARE instrument,for the assessment of dependency level in acutely ill hospitalized patients[J].J Clin Nurs,2015,24(5-6):761-777.

[2] Dijkstra A,Buist G,Dassen T.Operationalization of the concept of‘nursing care dependency’ for use in long-termcare facilities[J].Aust N Z J Ment Health Nurs,1998,7(4):142-151.

[3] Boggatz T, Dijkstra A,Lohrmann C,et al.The meaning of care dependency As shared by care givers and care recipients:A concept analysis [J].Journal of Advanced Nursing,2007,60 (5):591-596.

[4] Sue Moorhead,Marion Johnson.吳袁劍云譯.護(hù)理結(jié)局分類(NOC)(第3版)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:3.

[5] 邱 瑜,楊 輝.NNN-鏈接標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2017,31(20):2444-2446.

[6] 柴云花.基于《護(hù)理結(jié)局分類》COPD患者護(hù)理結(jié)局測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的建立及評(píng)價(jià)[D].山西醫(yī)科大學(xué),2015.

[7] Henderson V. The essence of nursing in high technology [J].Nursing Administration, 1985, 9:1-9.

[8] 汪紫娟,李 紅.護(hù)理依賴性評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(07):844-848.

[9] Ana María Porcel-Gálvez,Betina H?rner Schlindwein-Meirelles,Eugenia Gil-García,et al. Opiniones y satisfacción de las enfermeras con la escala INICIARE 2.0: Un estudio cualitativo en un entorno hospitalario[J]. Enfermeria Clinica,2016,26(6):374-380.

[10] Dijkstra A, Buist G,Dassen TH, et al. A reliability and utility study of the care dependency scale [J]. Scandinavian Journal of Caring Science,2000,14:155-161.

[11] Collin C,Wade DT,Davies S,et al. The Barthel ADL Index:a reliability study[J].Disabil Rehabil,1988,10(2):61-63.

[12] 蔡業(yè)峰,賈 真,李偉峰,等.中文版Barthel 指數(shù)對(duì)多中心測(cè)評(píng)缺血性卒中患者預(yù)后的研究[J].中國(guó)腦血管病雜志,2007,4(11):486—490.

[13] Shah S, Vanclay F,Cooper B.Predicting Discharge Status at Commencement of Stroke Rehabilitation [J].Stroke,1989,20:766-769.

[14] Ottenbacher KJ,Hsu Y,Granger CV,et al. The reliability of the functional independence measure：a quantitative review[J].Arch Phys Med Rehabil,1996,77(12):1226-1232.

[15] Yung A,Wong V,Yeung R,et al.Outcome measure for pediatric rehabilitation: use of the functional independence measure for children (WeeFIM).A pilot study in Chinese children with neurodevelopmental disabilities[J]. Pediatric Rehabilitation,1999,3(1):21-28.

[16] 章舒琦,朱月妹,李 麗,等.中文版護(hù)理依賴量表用于老年患者的信效度分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(3):7-9.

[17] 韋小樂(lè),凌 瑛,何良妹,等.中文版護(hù)理依賴量表在惡性腫瘤患者中應(yīng)用的信效度評(píng)價(jià)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2017,17(7):897-901.

[18] 薛陽(yáng)陽(yáng),孫 熠,覃芹丹,等.中文版護(hù)理依賴量表在失能老年人中應(yīng)用的信度與效度評(píng)分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(1):26-30.

[19] 溫春蘭.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者的護(hù)理依賴因素研究[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2016,26(11):1352-1354.

[20] 袁衛(wèi)軍,李 麗,顧成龍,等.口腔頜面外科住院患者護(hù)理依賴的相關(guān)因素[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(06):35-38.